Niniejszy artykuł stanowi posumowanie przeglądu piśmiennictwa dokonanego przez panel ekspertów.
···Niektórzy chorzy na hemofilię, u których w wyniki stosowania preparatów osocza w przeszłości doszło do infekcji wirusem zapalenia wątroby typu C, są kwalifikowani do procedury przeszczepienia wątroby z uwagi na niewydolność wątroby i/lub ogniska raka wątrobowokomórkowego. Ustalono, że tempo progresji choroby wątroby zależy od czasu trwania infekcji, wieku w momencie zakażenia oraz współistnienia zakażenia wirusem HIV. W przypadku hemofilii dodatkowym efektem operacji jest wyleczenie z ciężkiej postaci choroby.
···W niniejszym artykule przedstawiono podsumowanie z serii cyklicznych spotkań poświęconych optymalnemu leczeniu oraz stosowaniu składników krwi i produktów osoczopochodnych u chorych na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne. W spotkaniach uczestniczyli eksperci z Europy, klinicyści, przedstawiciele stowarzyszenia pacjentów i władz państwowych.
···Rola immunosupresji w leczeniu pacjentów z wrodzoną hemofilią A powikłaną inhibitorem nie jest pewna. Stosowanie rytuksymabu jest ograniczone do opisu przypadków lub do serii przypadków. Większość opisów zastosowań rytuksymabu to leczenie drugiej lub trzeciej linii w razie niepowodzenia konwencjonalnego wywoływania tolerancji immunologicznej (ITI) z reguły u pacjentów pediatrycznych.
···Leczenie niektórych chorób cywilizacyjnych i schorzeń związanych z wiekiem u chorych na hemofilię może wymagać dodatkowych środków ostrożności, stąd pozostaje od wielu lat przedmiotem badań i obserwacji. Wykazały one między innymi, że częstość nadciśnienia tętniczego u chorych na hemofilię jest większa niż w populacji ogólnej (wśród mężczyzn w podobnym wieku).
···Choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD) stanowi wrodzoną skazę krwotoczną występującą z częstością od 1:100 do 1:10 000 mieszkańców.
···Leczenie hemofilii A i B ulega w ostatnich latach kolejnym rewolucjom, do których należy wprowadzenie długo działających czynników krzepnięcia VIII i IX oraz nowych form profilaktyki i leczenia krwawień, opartych na podskórnie podawanych cząsteczkach o mechanizmach działania innych niż prosta substytucja. Niewątpliwie największą rewolucją będzie jednak możliwość wyleczenia hemofilii na poziomie genetycznym.
···Inhibitory do czynnika VIII rozwijają się u około 30% pacjentów z ciężką hemofilią A. Te poliklonalne alloprzeciwciała klasy IgG neutralizując czynnik VIII w sposób znaczący komplikują leczenie pacjentów. Inhibitory o znaczeniu klinicznym to takie, których miano przekracza 0,6 BU/ml a w przypadku miana równego lub większego niż 5 BU/ml są klasyfikowane jako inhibitory o wysokim mianie.
···W dniach 01-03 lutego br. w Paryżu odbył się 10 kongres EAHAD (European Association of Haemophilia and Allied Disorders). W pierwszym dniu obrad odbyły się sesje sponsorowane, w których poruszano m.in. nowe możliwości leczenia chorych na hemofilię.
···Leczenie krwawień u chorych na nabytą hemofilię (AHA) polega na stosowanie preparatów omijających inhibitor: rekombinowanego aktywnego czynnika VII (rVIIa) lub aktywowanego kompleksu czynników zespołu protrombiny (APCC).
···Wytworzenie inhibitora jest najpoważniejszym powikłaniem leczenia hemofilii. Inhibitory powstają u ok 1/3 wcześniej nie leczonych chorych (PUPS, previously untreated patients) z ciężką postacią hemofilii A, a ryzyko jest najwyższe podczas pierwszych 20-30 dni ekspozycji (EDs, exposure days). Czynniki ryzyka powstania inhibitora możemy podzielić na zależne od pacjenta i związane z leczeniem. Przedstawiono je w tabeli 1.
···Powstanie przeciwciał neutralizujących do czynnika VIII lub IX jest najbardziej znaczącym powikłaniem leczenia hemofilii, pojawiającym się u 33% chorych na ciężką postać hemofilii A, u 13 % chorych z postacią umiarkowaną i łagodną hemofilii A i u 3% pacjentów z ciężką postacią hemofilii B.
···Od dawna wiadomo, że część nosicielek hemofilii cierpi na łagodną hemofilię i doświadcza podobnych krwawień, jak mężczyźni chorzy na tę chorobę. Nie mamy jednak wielu danych na temat obrazu klinicznego łagodnej hemofilii u nosicielek.
···Artropatia hemofilowa najczęściej dotyka dużych stawów: kolanowych, skokowych, łokciowych i biodrowych. Nawracające krwawienia u chorych nieleczonych profilaktycznie prowadzą do postępującej artropatii, która w rożnym wieku doprowadza do konieczności całkowitej aloplastyki stawu.
···Głównym objawem ciężkiej postaci hemofilii są samoistne, nawracające wylewy do stawów prowadzące do przewlekłego stanu zapalnego błony maziowej, destrukcji powierzchni stawowych i rozwoju artropatii.
···Powstanie przeciwciał o charakterze inhibitorów do czynników krzepnięcia jest najpoważniejszym objawem ubocznym leczenia substytucyjnego. Około 25-30% pacjentów z ciężką hemofilią A wytworzy przeciwciała do czynnika VIII.
···Choroba von Willebranda (VWD – von Willebrand disease) należy do najczęstszych wrodzonych skaz krwotocznych. Dziedziczy się ona w sposób autosomalny dominujący lub recesywny.
···Rekombinowane białko fuzyjne łączące rekombinowany czynnik IX z rekombinowaną albuminą (rIX-FP, Idelvion) jest nowym, innowacyjnym lekiem o wydłużonym czasie półtrwania czynnika IX przeznaczonym do stosowania w hemofilii B, znacznie poprawiającym jakość życia pacjentów, dzięki możliwości podawania profilaktycznego co 14 dni lub nawet rzadziej.
···Nosicielki hemofilii A najczęściej mają graniczną aktywność czynnika VIII w osoczu: około 50% normy (z uwagi na losowy charakter procesu inaktywacji chromosomów X). W niektórych przypadkach jednak inaktywacja ta nie jest równomierna (unieczynnieniu ulega większość chromosomów zawierających prawidłową kopię genu cz. VIII) i aktywność cz. VIII u nosicielek jest obniżona. Kobiety te doświadczają krwawień w podobnym stopniu, jak mężczyźni chorzy na taką samą postać hemofilii. Wykazano ponadto, że krwawienia pojawiają się również u kobiet, u których aktywność cz. VIII jest prawidłowa, ale bliska dolnej granicy normy.
···Wykonanie badań genetycznych identyfikujących mutację sprawczą zalecane jest u wszystkich chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda. Identyfikacja mutacji sprawczej u chorych na hemofilię umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie nosicielstwa u potencjalnych nosicielek tej skazy krwotocznej oraz przeprowadzenie badań prenatalnych u potwierdzonych, ciężarnych nosicielek.
···Niemal jedna trzecia chorych na ciężką hemofilię A i kilka procent chorych na ciężką hemofilię B wytwarza w ciągu swojego życia przeciwciała skierowane przeciw niedoborowemu czynnikowi krzepnięcia (inhibitor).
···
