Zgodnie ze światowymi zaleceniami chorzy na skazy krwotoczne powinni być objęci wielospecjalistyczną opieką w ośrodkach leczenia chorych na hemofilię. W skład zespołu terapeutycznego powinien wchodzić hematolog, pielęgniarka, fizjoterapeuta, diagnosta laboratoryjny, pracownik socjalny i/lub psycholog.
···Hemofilia A charakteryzuje się niedoborem czynnika krzepnięcia VIII, zaś hemofilia B niedoborem czynnika krzepnięcia IX. Zależnie od stopnia niedoboru chorobę dzieli się na postać ciężką, umiarkowaną i łagodną. Charakterystycznym objawem ciężkiej hemofilii są samoistne wylewy do stawów.
···Pojawienie się inhibitora u pacjentów z hemofilią jest reakcją immunologiczną organizmu na egzogenny czynnik VIII lub IX. Obecnie jest to najpoważniejsze powikłanie u chorych na hemofilię, po wyeliminowaniu ryzyka zakażenia wirusami przenoszonymi drogą krwi, takich jak HIV czy HCV.
···W latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia możliwości bezpiecznego leczenia substytucyjnego czynnikami krzepnięcia w hemofilii znacznie odbiegały od tego czym dysponujemy obecnie.
···Hemofilia A należy do chorób uwarunkowanych genetycznie, dziedziczonych w sposób sprzężony z płcią. Chorują na nią mężczyźni, a kobiety są nosicielkami genu hemofilii. Choroba objawia się niedoborem czynnika krzepnięcia VIII, a jej głównym objawem są krwawienia. W leczeniu i profilaktyce krwawień stosuje się koncentraty czynnika VIII (factor VIII, FVIII). Najpoważniejszym powikłaniem leczenia hemofilii jest wytworzenie przez chorego przeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII zwanych inhibitorem. Inhibitory występują u ok 30% chorych na ciężką hemofilię A, utrudniają leczenie choroby oraz powodują one znaczne pogorszenie jakości życia pacjenta.
···Czynnik XIII jest ostatnim enzymem w kaskadzie krzepnięcia odpowiedzialnym za krzyżowe wiązanie cząstek fibryny potrzebne do uformowania stabilnego skrzepu. W osoczu czynnik XIII krąży jako nieaktywny heterotetramer składający się z dwóch katalitycznych podjednostek A i 2 nośnikowych podjednostek B (FXIII-A2B2).
···Wytworzenie inhibitora przeciwko koncentratowi czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) lub czynnika krzepnięcia IX (factor IX, FIX) stanowi jedno z najpoważniejszych powikłań leczenia hemofilii. Inhibitory występują u ok 30% z ciężką hemofilią A i u 2-4% chorych z hemofilią B. Najczęściej pojawiają się podczas pierwszych 20 dni ekspozycji na koncentrat FVIII/FIX. Zależnie od maksymalnego miana inhibitory dzieli się na silne (≥ 5 jB/ml) i słabe (< 5 jB/ml), a chorych odpowiednio na silnie ("high responder") i słabo ("low responder") reagujących na bodziec antygenowy. Pacjenci "low responder" w leczeniu/profilaktyce krwawień mogą otrzymywać koncentrat niedoborowego czynnika krzepnięcia w zwiększonej dawce, natomiast chorzy "high responder" wymagają zastosowania koncentratów omijających inhibitor.
···O nowej edycji Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię mówi prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię Bogdan Gajewski.
···Profilaktyka krwawień w okresie okołooperacyjnym u chorych na skazy krwotoczne wymaga intensywnej terapii substytucyjnej. W tym celu wykorzystuje się dwa schematy leczenia: dożylne bolusy (ang. bolus injections, BI) podawane co 6-12 h lub ciągły wlew koncentratu czynnika krzepnięcia (ang. continuous infusion, CI).
···Łagodną hemofilię rozpoznaje się wówczas, gdy poziom niedoborowego czynnika krzepnięcia jest wyższy niż 5% a niższy niż 40% i charakteryzuje się występowaniem krwawień pourazowych. Objawy związane z łagodną hemofilią rzadko występują we wczesnym dzieciństwie, często choroba przebiega bezobjawowo przez wiele lat a w rodzinie brak jest świadomości jej istnienia.
···W ciągu ostatnich lat dokonał się znaczący postęp w leczeniu hemofilii. Zarejestrowano czynniki krzepnięcia o przedłużonym czasie działania (extended half-life, EHL), zaawansowane są badania kliniczne nad tzw. terapią niesubstytucyjną m.in. biospecyficzne przeciwciało naśladujące działania aktywnego czynnika VIII, siRNA dla antytrombiny (antithrombin, AT) czy przeciwciało dla inhibitora zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia (tissue factor pathway inhibitor, TFPI). Toczą się także badania nad terapią genową.
···Profilaktyczne dożylne stosowanie czynników VIII lub IX stanowi złoty standard leczenia pacjentów z ciężką hemofilią. Monoklonalne przeciwciało (concizumab) skierowane do inhibitora krzepnięcia zależnego od czynnika tkankowego, które może być stosowane podskórnie ma ogromny potencjał i może całkowicie zmienić sposób profilaktyki w hemofilii.
···Obfite krwawienia miesięczne są dość częstą przypadłością kobiet w wieku reprodukcyjnym. U ponad połowy kobiet, u których nie stwierdza się zaburzeń ginekologicznych występują nieprawidłowości w układzie hemostazy. Obfite krwawienia miesięczne mogą być pierwszym objawem skazy krwotocznej. Szacuje się, że częstość zaburzeń krzepnięcia, które są przyczyną nadmiernych krwawień miesięcznych wynosi około 10-20 %. Koagulopatie nie są zazwyczaj oczekiwaną przyczyną nadmiernych krwawień a interwencji chirurgicznych nie poprzedza diagnostyka. U zdrowej kobiety nabyty niedobór witaminy K będący przyczyną nadmiernych krwawień miesięcznych jest niezwykle rzadki i może być spowodowany zbyt mała podażą tej witaminy w codziennej diecie.
···Nabyta hemofilia A (aquired haemophilia A, AHA) charakteryzuje się nagłą, ciężką skazą krwotoczną z współistniejącym w badaniach laboratoryjnych izolowanym wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT). AHA występuje z częstością 0,2 - 1,48 na 1 000 000 mieszkańców na rok.
···Powtarzające się wylewy do stawów u chorych na hemofilię prowadzą do artropatii hemofilowej charakteryzującej się destrukcją stawów z ograniczeniem ich ruchomości, zanikami mięśniowymi i przewlekłym bólem.
···Emicizumab (ACE910) jest rekombinowanym, humanizowanym, bispecyficznym przeciwciałem monoklonalnym, które łączy aktywny czynnik IX z czynnikiem X przywracając funkcję brakującego aktywnego czynnika VIII, niezbędnego dla efektywnej hemostazy. Ze względu na unikalną strukturę emicizumab nie jest inaktywowany przez obecne u pacjentów inhibitory do czynnika VIII, nie powoduje również powstania nowych tego typu inhibitorów.
···Przedstawiona praca stanowi przegląd dostępnego piśmiennictwa dotyczącego postępowania w okresie okołooperacyjnym z chorymi na hemofilię B.
···Hemofilia A charakteryzuje się niedoborem czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII), a hemofilia B niedoborem czynnika krzepnięcia IX (factor IX, FIX). W zależności od aktywności niedoborowego czynnika krzepnięcia wyróżnia się hemofilię ciężką (FVIII/FIX < 1%), umiarkowaną (FVIII/FIX 1-5%) i łagodną (FVIII/FIX > 5%). Natomiast u części chorych z tą samą aktywnością FVIII/FIX przebieg kliniczny choroby może być odmienny, co może wynikać min z różnej aktywności płytek krwi. W przypadku uszkodzenia ściany naczynia dochodzi do adhezji i aktywacji płytek krwi, tworzy się pierwotny czop płytkowy. Ujemnie naładowane fosfolipidy na powierzchni płytek krwi stanowią miejsce wiązania czynników krzepnięcia min aktywnego FVIII i aktywnego FIX co na końcowym etapie osoczowej kaskady krzepnięcia prowadzi do wytworzenia trombiny. Płytki krwi stanowią także rusztowanie dla włókien fibryny i odpowiadają za retrakcję skrzepu.
···Hemofilia A jest najbardziej pospolitą ciężką wrodzoną skazą krwotoczną u ludzi. Krwawienia pojawiają się w efekcie niedoboru lub dysfunkcji prokoagulacyjnego białka kofaktorowego, czynnika VIII. Przez ostatnie 50 lat leczenie i zapobieganie krwawieniom w hemofilii A wiązało się z dożylnymi infuzjami osoczopochodnych lub rekombinowanych czynników VIII w ramach terapii zastępczej. Z powodu czasu półtrwania wynoszącego przeciętnie 12 godzin konieczne jest powtarzanie infuzji leku kilka razy w tygodniu aby osiągnąć zabezpieczający poziom czynnika VIII we krwi i chociaż nowe technologie umożliwiają wyprodukowanie leku o przedłużonym czasie półtrwania wynoszącym około18 godzin, to jednak nadal konieczne jest leczenie pacjentów według tradycyjnego schematu.
···Firmy Sanofi Genzyme i Alnylam ogłosiły korzystne wyniki będącego obecnie w toku rozszerzonego badania 2 fazy, prowadzonego metodą otwartej próby, oceniającego stosowanie badanego leku opartego na technologii RNAi – fitusiranu – u chorych na hemofilię typu A i B z obecnością inhibitorów lub bez.
···
