Obecnie podstawą leczenia chorych na hemofilię A jest długoterminowa profilaktyka krwawień polegająca na regularnym podawaniu koncentratu czynnika VIII (zazwyczaj 3 x w tygodniu). Emicizumab (Hemlibra) jest rekombinowanym, monoklonalnym przeciwciałem stanowiącym łącznik pomiędzy aktywnym czynnikiem IX a czynnikiem X zastępując w ten sposób funkcję czynnika VIII. Skuteczność emicizumabu podawanego raz w tygodniu w profilaktyce krwawień potwierdzono u chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem. Natomiast w fazie 3 badania klinicznego – HEAVEN 3 oceniano skuteczność emicizumabu w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię A niepowikłaną inhibitorem.
···Desmopresyna (DDAVP) podnosi poziom endogennego czynnika VIII u chorych z hemofilią A. Wśród pacjentów z tym samym typem choroby obserwuje się bardzo duże różnice w odpowiedzi na stosowany lek. Pacjenci z niższą aktywnością czynnika VIII gorzej odpowiadają na stosowanie desmopresyny, w związku z tym rzadziej jest u nich stosowana.
···Hemofilia należy do chorób dziedziczonych w sposób sprzężony z płcią. Hemofilia A spowodowana jest obecnością mutacji w genie czynnika krzepnięcia VIII, a hemofilia B mutacją w obrębie genu czynnika IX. Objawem hemofilii są samoistne i pourazowe wylewy do stawów i tkanek miękkich.
···Wrodzona hemofilia to skaza krwotoczna sprzężona z płcią, związana z niedoborem czynnika VIII lub IX, spowodowana mutacją w genie czynnika VIII lub IX. Choroba dotyka około 1 na 10 000 urodzonych chłopców; 80% przypadków to niedobór czynnika VIII (hemofilia A), 20% to niedobór czynnika IX (hemofilia B).
Zespoły mielodysplastyczne (myelodysplastic syndrom, MDS) charakteryzują się nieefektywną hematopoezą prowadzącą do cytopenii we krwi obwodowej. Przebieg kliniczny choroby jest różnorodny, a główne objawy wynikają z cytopenii: niedokrwistość prowadzi do osłabienia i nietolerancji wysiłku, leukopenia zwiększa podatność na infekcje, a małopłytkowość zwiększa ryzyko krwawień. MDS występuje zazwyczaj u osób starszych (średnia wieku 74 lata), a przeżycie waha się od 4,6 roku u pacjentów z chorobą niskiego ryzyka do mniej niż 2 lat u pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka.
···Masywne krwawienia występujące u noworodków mogą być spowodowane wieloma czynnikami. Diagnostyka różnicowa jest podstawą właściwego rozpoznania i efektywnego leczenia.
···Zgodnie ze światowymi zaleceniami chorzy na skazy krwotoczne powinni być objęci wielospecjalistyczną opieką w ośrodkach leczenia chorych na hemofilię. W skład zespołu terapeutycznego powinien wchodzić hematolog, pielęgniarka, fizjoterapeuta, diagnosta laboratoryjny, pracownik socjalny i/lub psycholog.
···Hemofilia A charakteryzuje się niedoborem czynnika krzepnięcia VIII, zaś hemofilia B niedoborem czynnika krzepnięcia IX. Zależnie od stopnia niedoboru chorobę dzieli się na postać ciężką, umiarkowaną i łagodną. Charakterystycznym objawem ciężkiej hemofilii są samoistne wylewy do stawów.
···Pojawienie się inhibitora u pacjentów z hemofilią jest reakcją immunologiczną organizmu na egzogenny czynnik VIII lub IX. Obecnie jest to najpoważniejsze powikłanie u chorych na hemofilię, po wyeliminowaniu ryzyka zakażenia wirusami przenoszonymi drogą krwi, takich jak HIV czy HCV.
···W latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia możliwości bezpiecznego leczenia substytucyjnego czynnikami krzepnięcia w hemofilii znacznie odbiegały od tego czym dysponujemy obecnie.
···Hemofilia A należy do chorób uwarunkowanych genetycznie, dziedziczonych w sposób sprzężony z płcią. Chorują na nią mężczyźni, a kobiety są nosicielkami genu hemofilii. Choroba objawia się niedoborem czynnika krzepnięcia VIII, a jej głównym objawem są krwawienia. W leczeniu i profilaktyce krwawień stosuje się koncentraty czynnika VIII (factor VIII, FVIII). Najpoważniejszym powikłaniem leczenia hemofilii jest wytworzenie przez chorego przeciwciał przeciw czynnikowi krzepnięcia VIII zwanych inhibitorem. Inhibitory występują u ok 30% chorych na ciężką hemofilię A, utrudniają leczenie choroby oraz powodują one znaczne pogorszenie jakości życia pacjenta.
···Czynnik XIII jest ostatnim enzymem w kaskadzie krzepnięcia odpowiedzialnym za krzyżowe wiązanie cząstek fibryny potrzebne do uformowania stabilnego skrzepu. W osoczu czynnik XIII krąży jako nieaktywny heterotetramer składający się z dwóch katalitycznych podjednostek A i 2 nośnikowych podjednostek B (FXIII-A2B2).
···Wytworzenie inhibitora przeciwko koncentratowi czynnika krzepnięcia VIII (factor VIII, FVIII) lub czynnika krzepnięcia IX (factor IX, FIX) stanowi jedno z najpoważniejszych powikłań leczenia hemofilii. Inhibitory występują u ok 30% z ciężką hemofilią A i u 2-4% chorych z hemofilią B. Najczęściej pojawiają się podczas pierwszych 20 dni ekspozycji na koncentrat FVIII/FIX. Zależnie od maksymalnego miana inhibitory dzieli się na silne (≥ 5 jB/ml) i słabe (< 5 jB/ml), a chorych odpowiednio na silnie ("high responder") i słabo ("low responder") reagujących na bodziec antygenowy. Pacjenci "low responder" w leczeniu/profilaktyce krwawień mogą otrzymywać koncentrat niedoborowego czynnika krzepnięcia w zwiększonej dawce, natomiast chorzy "high responder" wymagają zastosowania koncentratów omijających inhibitor.
···O nowej edycji Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię mówi prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię Bogdan Gajewski.
···Profilaktyka krwawień w okresie okołooperacyjnym u chorych na skazy krwotoczne wymaga intensywnej terapii substytucyjnej. W tym celu wykorzystuje się dwa schematy leczenia: dożylne bolusy (ang. bolus injections, BI) podawane co 6-12 h lub ciągły wlew koncentratu czynnika krzepnięcia (ang. continuous infusion, CI).
···Łagodną hemofilię rozpoznaje się wówczas, gdy poziom niedoborowego czynnika krzepnięcia jest wyższy niż 5% a niższy niż 40% i charakteryzuje się występowaniem krwawień pourazowych. Objawy związane z łagodną hemofilią rzadko występują we wczesnym dzieciństwie, często choroba przebiega bezobjawowo przez wiele lat a w rodzinie brak jest świadomości jej istnienia.
···W ciągu ostatnich lat dokonał się znaczący postęp w leczeniu hemofilii. Zarejestrowano czynniki krzepnięcia o przedłużonym czasie działania (extended half-life, EHL), zaawansowane są badania kliniczne nad tzw. terapią niesubstytucyjną m.in. biospecyficzne przeciwciało naśladujące działania aktywnego czynnika VIII, siRNA dla antytrombiny (antithrombin, AT) czy przeciwciało dla inhibitora zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia (tissue factor pathway inhibitor, TFPI). Toczą się także badania nad terapią genową.
···Profilaktyczne dożylne stosowanie czynników VIII lub IX stanowi złoty standard leczenia pacjentów z ciężką hemofilią. Monoklonalne przeciwciało (concizumab) skierowane do inhibitora krzepnięcia zależnego od czynnika tkankowego, które może być stosowane podskórnie ma ogromny potencjał i może całkowicie zmienić sposób profilaktyki w hemofilii.
···Obfite krwawienia miesięczne są dość częstą przypadłością kobiet w wieku reprodukcyjnym. U ponad połowy kobiet, u których nie stwierdza się zaburzeń ginekologicznych występują nieprawidłowości w układzie hemostazy. Obfite krwawienia miesięczne mogą być pierwszym objawem skazy krwotocznej. Szacuje się, że częstość zaburzeń krzepnięcia, które są przyczyną nadmiernych krwawień miesięcznych wynosi około 10-20 %. Koagulopatie nie są zazwyczaj oczekiwaną przyczyną nadmiernych krwawień a interwencji chirurgicznych nie poprzedza diagnostyka. U zdrowej kobiety nabyty niedobór witaminy K będący przyczyną nadmiernych krwawień miesięcznych jest niezwykle rzadki i może być spowodowany zbyt mała podażą tej witaminy w codziennej diecie.
···Nabyta hemofilia A (aquired haemophilia A, AHA) charakteryzuje się nagłą, ciężką skazą krwotoczną z współistniejącym w badaniach laboratoryjnych izolowanym wydłużeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, APTT). AHA występuje z częstością 0,2 - 1,48 na 1 000 000 mieszkańców na rok.
···
