Wybrany kalkulator
Zespół neurotoksyczności (ICANS, ang. Immune Effector Cell-associated Neurotoxicity Syndrome)
Zespół neurotoksyczności to bardzo rzadkie zdarzenie niepożądane należące do grupy powikłań neurologicznych, powstające m.in. w wyniku zastosowania terapii CAR-T oraz przeciwciał dwuswoistych.
Zespół neurotoksyczności występuje zwykle po kilku dniach od podania leków i trwa przez ok. 10-12 dni.
Wypełnij wszystkie poniższe elementy, aby uzyskać ocenę ICANS (neurotoksyczność związana z komórkami efektorowymi układu odpornościowego, ang. Immune Effector Cell Associated Neurotoxicity Syndrome). Ocena ICANS opiera się na 5 aspektach klinicznych: skala ICE, obecność zaburzeń świadomości, drgawek, zaburzeń funkcji motorycznych oraz obecności podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego/obrzęku mózgu.
Wynik i postępowanie:
Brak ICANS. Wykonaj ponowną ocenę minimum 2× dziennie (najlepiej co 8 godzin)
Stopień 1:
- Nawiązać kontakt z lokalnym OIT
- Zgłosić konsultującemu neurologowi
- Postępowanie objawowe: uniesienie głowy o 30°, wstrzymanie odżywiania doustnego, zastąpienie leków doustnych dożylnymi
- Systematyczna kontrola EEG w pierwszej kolejności
- MRI (rezonans magnetyczny głowy) i NL (nakłucie lędźwiowe) w zależności od wskazań klinicznych (diagnostyka różnicowa)
- Ścisła obserwacja
- Jeśli związane z CRS stopnia ≥1 (gorączka): tocilizumab 8 mg/kg iv (max. 800 mg); patrz postępowanie w przypadku CRS
- W przypadku ICANS bez CRS (przebieg bezgorączkowy): rozważyć podanie kortykosteroidów
Stopień 2:
- Nawiązać kontakt z lokalnym OIT
- Zgłosić konsultującemu neurologowi
- Postępowanie objawowe: uniesienie głowy o 30°, wstrzymanie odżywiania doustnego, zastąpienie leków doustnych dożylnymi
- Codzienne badanie EEG, dna oka, MRI (rezonans magnetyczny głowy), a następnie NL (nakłucie lędźwiowe) w przypadku braku poprawy klinicznej
- przeniesienie do OIT
- MRI i NL w zależności od wskazań klinicznych (diagnostyka różnicowa)
- W przypadku występowania napadów (klinicznych lub w EEG): klonazepam 1 mg iv (0,015 mg/kg do 1 mg) i lewetiracetam 500 mg 2× dziennie (dawka dla dzieci 30 mg/kg × 2, max 3g/dobę)
- W przypadku utrzymujących się lub nawracających napadów powtórzyć klonazepam jeden raz po 5 minutach, w innych wypadkach leczyć jak stan padaczkowy (état de mal)
- W przypadku obrzęku tarczy nerwu wzrokowego: rozważyć podanie acetazolamidu 1000 mg iv, następnie 250-1000 mg/12 godzin (5 mg/kg/12 godzin)
- Jeśli związane z CRS stopnia ≥1 (gorączka): tocilizumab 8 mg/kg iv (max. 800 mg); patrz postępowanie w przypadku CRS
- W przypadku ICANS bez CRS (przebieg bezgorączkowy): rozważyć podanie kortykosteroidów: deksametazon 10 mg iv co 6 godzin przez 1-3 dni
- Monitorowanie EEG do ustąpienia objawów; w przypadku napadów: np. ICANS st. 2
- Codzienne badanie dna oka do ustąpienia objawów; w przypadku obrzęku tarczy nerwu wzrokowego: np. ICANS st. 3
- Ewentualne ponowne wykonanie MRI i NL w zależności od przebiegu klinicznego.
- Ocena wg listy kontrolnej CAR-T dwa razy na dobę
Stopień 3:
- Nawiązać kontakt z lokalnym OIT
- Zgłosić konsultującemu neurologowi
- Postępowanie objawowe: uniesienie głowy o 30°, wstrzymanie odżywiania doustnego, zastąpienie leków doustnych dożylnymi
- Codzienne badanie EEG, dna oka, MRI (rezonans magnetyczny głowy), a następnie NL (nakłucie lędźwiowe) w przypadku braku poprawy klinicznej
- Przeniesienie do OIT
- MRI i NL w zależności od wskazań klinicznych (diagnostyka różnicowa)
- W przypadku występowania napadów (klinicznych lub w EEG): klonazepam 1 mg iv (0,015 mg/kg do 1 mg) i lewetiracetam 500 mg 2× dziennie (dawka dla dzieci 30 mg/kg × 2, max 3g/dobę)
- W przypadku utrzymujących się lub nawracających napadów powtórzyć klonazepam jeden raz po 5 minutach, w innych wypadkach leczyć jak stan padaczkowy (état de mal)
- W przypadku obrzęku tarczy nerwu wzrokowego: rozważyć podanie acetazolamidu 1000 mg iv, następnie 250-1000 mg/12 godzin (5 mg/kg/12 godzin)
- Jeśli związane z CRS stopnia ≥1 (gorączka): tocilizumab 8 mg/kg iv (max. 800 mg); patrz postępowanie w przypadku CRS
- W przypadku ICANS bez CRS (przebieg bezgorączkowy): rozważyć podanie kortykosteroidów: deksametazon 20 mg iv co 12 godzin przez 1-3 dni
- Monitorowanie EEG do ustąpienia objawów; w przypadku napadów: np. ICANS st. 2
- Codzienne badanie dna oka do ustąpienia objawów; w przypadku obrzęku tarczy nerwu wzrokowego: np. ICANS st. 3
- Ewentualne ponowne wykonanie MRI i NL w zależności od przebiegu klinicznego.
- Ocena wg listy kontrolnej CAR-T dwa razy na dobę
Stopień 4:
- Nawiązać kontakt z lokalnym OIT
- Zgłosić konsultującemu neurologowi
- Postępowanie objawowe: uniesienie głowy o 30°, wstrzymanie odżywiania doustnego, zastąpienie leków doustnych dożylnymi
- Codzienne badanie EEG, dna oka, MRI (rezonans magnetyczny głowy), a następnie NL (nakłucie lędźwiowe) w przypadku braku poprawy klinicznej
- Przeniesienie do OIT
- MRI i NL w zależności od wskazań klinicznych (diagnostyka różnicowa)
- W przypadku występowania napadów (klinicznych lub w EEG): klonazepam 1 mg iv (0,015 mg/kg do 1 mg) i lewetiracetam 500 mg 2× dziennie (dawka dla dzieci 30 mg/kg × 2, max 3g/dobę)
- W przypadku utrzymujących się lub nawracających napadów powtórzyć klonazepam jeden raz po 5 minutach, w innych wypadkach leczyć jak stan padaczkowy (état de mal)
- W przypadku obrzęku tarczy nerwu wzrokowego: rozważyć podanie acetazolamidu 1000 mg iv, następnie 250-1000 mg/12 godzin (5 mg/kg/12 godzin)
- W przypadku obrzęku mózgu rozważyć terapię hiperosmolarną
- Jeśli związane z CRS stopnia ≥1 (gorączka): tocilizumab 8 mg/kg iv (max. 800 mg); patrz postępowanie w przypadku CRS
- W przypadku ICANS bez CRS (przebieg bezgorączkowy): rozważyć podanie kortykosteroidów: metyloprednizolon iv 1000 mg co 4 godziny przez 3 dni, następnie 250 mg 2 × na dobę przez 2 dni, 125 mg × 2/dobę przez 2 dni, 60 mg × 2/dobę przez 2 dni.
- Rozważyć alternatywne leczenie: wysokie dawki cyklofosfamidu, anty-IL1R (anakinra), anty-IL6 (siltuksymab)
- Monitorowanie EEG do ustąpienia objawów w przypadku napadów: np. ICANS st. 2 codzienne badanie dna oka do ustąpienia objawów; w przypadku obrzęku tarczy nerwu wzrokowego: np. ICANS st. 3ewentualne ponowne wykonanie MRI i NL w zależności od przebiegu klinicznego.
- Ocena wg listy kontrolnej CAR-T dwa razy na dobę
Źródła:
- Yakoub-Agha i wsp. Management of adults and children undergoing chimeric antigen receptor T-cell therapy: best practice recommendations of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) and the Joint Accreditation Committee of ISCT and EBMT (JACIE). Haematologica. 2020 Jan 31;105(2):297-316.
- J.H. Rees. Management of Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome (ICANS). W: The EBMT/EHA CAR-T Cell Handbook, wyd. Springer 2022.
