IV Spotkanie Rady Ekspertów ds. Chorób Rzadkich Medycznej Racji Stanu | 26 lutego 2021, godz. 12.00

O tym  jakie wnioski wyciągniemy z doświadczenia pandemii, jakich przewartościowań dokonamy i w jakim stopniu zdecydujemy się na faktyczną troskę o najsłabszych, w tym trudnym czasie, rozmawiają podczas Spotkania Rady Ekspertów MRS: lekarze zajmujący się  pacjentami cierpiącymi na choroby rzadkie i ultrarzadkie, rzecznicy ich praw, ekonomiści, politycy i decydenci. Eksperci Medycznej Racji Stanu od kilku lat upominali się o szczególną uwagę dla tych, którzy doświadczając kryzysu zdrowia, odczuwali zagrożenie życia, izolację i lęk o byt materialny zanim ktokolwiek usłyszał o koronawirusie. Diagnozy – mukowiscydozy, obrzęku naczynioworuchowego, rdzeniowego zaniku mięśni, ostrej białaczki limfoblastycznej, chłoniaków, przewlekłej białaczki limfocytowej, szpiczaka plazmocytowego, choroby Wilsona, ślepoty Lebera, autosomalnej dominującej wielotorbielowatości nerek, wrodzonego rozszczepu kręgosłupa i związanego z nim pęcherza neurogennego – już wcześniej tworzyły  i nadal tworzą: zagrożenie śmiercią, izolację społeczną i zubażają rodziny pacjentów. Jeśli do tego dodamy częste interwencje chirurgiczne, nie zawsze skuteczną walkę z towarzyszącym choremu bólem i poczucie bezsilności spowodowane brakiem dostępu do nielicznych w tej grupie chorób  skutecznych metod leczenia - to mamy wystarczające powody  by  szczególną troską objąć cierpiące na nie osoby. Na szczęście decyzje Ministra Zdrowia w ostatnich paru latach znacząco poprawiły dostęp chorych na choroby rzadkie do skutecznego leczenia. Chorzy na chorobę Fabry’ego, rdzeniowy zanik mięśni,  nowotwory krwi, akromegalię, chorobę Gauchera, hemofilię A i B u dzieci, mukowiscydozę otrzymali refundację nowych leków. Dalej jednak wiele chorób rzadkich oczekuje na dostęp refundacyjny do zarejestrowanych leków.

Rada Ekspertów ds. Chorób Rzadkich Medycznej Racji Stanu opracowała w 2019 r. główne tezy przekazu do decydentów, środowiska medycznego, społeczeństwa, dotyczących problemów diagnostyki i terapii chorób rzadkich w Polsce. Z perspektywy systemu ochrony zdrowia choroby rzadkie dotyczą niewielkiego odsetka populacji. Leczenie jest prowadzone w wysokospecjalistycznych ośrodkach klinicznych, a leki refundowane głównie w ramach programów lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia. Projekt Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich czeka na przyjęcie przez Radę Ministrów. Projekt Planu przewiduje utworzenie krajowych ośrodków referencyjnych, określonych dla wybranej choroby rzadkiej lub grupy takich chorób, które będą pełnić kluczową rolę w integracji opieki, a także współpracujących z nimi centrów eksperckich. Ponadto mają powstać rejestry medyczne poszczególnych chorób rzadkich. Jednocześnie wielkie nadzieje chorzy na choroby rzadkie wiążą z Funduszem Medycznym. Na docenienie zasługuje fakt, że w skład Rady Funduszu Medycznego zostali powołani obok klinicystów i urzędników przedstawiciele dwóch organizacji pacjentów chorujących na choroby rzadkie. W dniu dzisiejszym oczekujemy także na publikację wykazu technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności przez AOTMiT. Chorzy na rdzeniowy zanik mięśni oczekują dostępu refundacyjnego do terapii genowej, chorzy na mukowiscydozę do nowego leku oraz chorzy na choroby rzadkie – w tym nowotwory krwi - do kilkunastu nowych leków.  Należy również podkreślić uproszczenie procedury RDTL (Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych) i przeznaczenie na nią ponad 150 mln zł budżetu z NFZ na 2021 r. Istotny wpływ na funkcjonowanie chorych na choroby rzadkie oraz ośrodki kliniczne ich leczące mają granty ABM na terapie CAR-T (100 mln zł) oraz dziesięć projektów z dziedziny chorób rzadkich (130 mln zł).

Tematy do dyskusji w trakcie IV Spotkania Rady Ekspertów ds. Chorób Rzadkich Medycznej Racji Stanu:

1. Zasady finansowania diagnostyki i leczenia Chorób Rzadkich – obietnice wyborcze;
2. Optymalizacja diagnostyki i terapii chorób rzadkich w dobie pandemii i po pandemii;
3. Status Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich;
4. Rejestr chorób rzadkich (poszczególnych grup chorób);
5. Koszyk badań refundowanych w diagnostyce chorób rzadkich – kiedy uzupełnienie o nowe procedury diagnostyczne i aktualizacja wyceny świadczeń:
   1. badania genetyczne,
   2. co z DBS w Polsce (test bibułowy)?
   3. badania stężenia enzymów endogennych.
6. Rozwiązania systemowe gwarantujące odrębne podejście do terapii stosowanych w chorobach rzadkich, dotyczące oceny i finansowania, proces oceny programów lekowych
   z uwzględnieniem populacji chorych przez AOTMiT;
7. Plany MZ w zakresie refundacji chorób rzadkich (np. co dalej z leczeniem MPS VI, po wycofaniu się firmy produkującej lek z rynku polskiego);
8. Wyzwania i potrzeby terapeutyczne w chorobach rzadkich, koordynacja działań środowiska medycznego, stowarzyszeń chorych oraz mediów – istotna rola Medycznej Racji Stanu;
9. Konieczność zagwarantowania pacjentom dostępu do wyrobów medycznych i rehabilitacji;
10. Zmiana postrzegania „kłopotliwego pacjenta” przez decydentów, środowisko medyczne
    i społeczeństwo – kampanie edukacyjne;
11. Kampania edukacyjna dla personelu medycznego i całego społeczeństwa, obecnie poszczególnymi „chorobami” zajmują się pojedyncze ośrodki.

Program

12.00 – 12.05 Powitanie, red. Iwona Schymalla, Medexpress prof. Zbigniew Żuber, Przewodniczący Rady Ekspertów ds. Chorób Rzadkich Medycznej Racji Stanu, Kierownik Katedry Pediatrii KAAFM, dr Janusz Meder, Współzałożyciel MRS

12.05 – 12.20 Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich – perspektywa MZ, Minister Sławomir Gadomski

12.20 – 12.30 Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich – perspektywa klinicystów, prof. Krystyna Chrzanowska, Przewodnicząca Zespołu ds. Chorób Rzadkich przy Ministrze Zdrowia prof. Anna Latos-Bieleńska, Kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Panel nr I Advanced Therapy Medicinal Products – szanse dla pacjentów, wyzwania dla systemu:

12.30 – 12.35 ATMP – status w Polsce, dr Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia

12.35 – 12.40 ATMP – perspektywa hematoonkologa, prof. Ewa Lech-Marańda, Konsultant Krajowy w dziedzinie Hematologii

12.40 – 12.45 ATMP – perspektywa neurologa, prof. Anna Kostera-Pruszczyk, Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM

12.45 – 12.55 ATMP – perspektywa okulisty, prof. Maciej Krawczyński, Kierownik Pracowni Poradnictwa Genetycznego w Chorobach Narządu Wzroku, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Panel II Aktualne wyzwania diagnostyczne, terapeutyczne i systemowe w wybranych jednostkach chorobowych:

12.55 – 13.00 Obrzęk naczynioruchowy, dr Aleksandra Kucharczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Wojskowy Instytut Medyczny

13.00 – 13.05 Mukowiscydoza, prof. Dorota Sands, Kierownik Zakładu Mukowiscydozy Instytutu Matki i Dziecka, Kierownik Centrum Leczenia Mukowiscydozy SZPZOZ im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym

13.05 – 13.10 Choroba Wilsona, prof. Zbigniew Żuber, Przewodniczący Rady Ekspertów ds. Chorób Rzadkich MRS

13.10 – 13.15 Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek, prof. Tomasz Stompór, Kierownik Katedry Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

13.15 – 13.25 Rozszczep kręgosłupa, dr Piotr Gastoł, Konsultant Krajowy w dziedzinie Urologii Dziecięcej prof. Anna Latos-Bieleńska, Kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

13.25 – 13.35 Chłoniaki, PBL, szpiczaki, prof. Ewa Lech-Marańda, Konsultant Krajowy w dziedzinie Hematologii prof. Krzysztof Giannopoulos, Prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji, Kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, Kierownik Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

13.35 – 13.50 Komentarz MZ, Minister Maciej Miłkowski

13.50 – 14.05 Komentarz NFZ, Filip Nowak, Prezes

14.05 – 14.20 Komentarz AOTMiT, dr Roman Topór-Mądry, Prezes

14.20 – 14.35 Komentarz parlamentarzystów, dr Tomasz Latos, Przewodniczący Sejmowej Komisji Zdrowia, prof. Paweł Kowal, Sejmowa Komisja Zdrowia, dr Beata Małecka-Libera, Przewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia

14.35 – 14.45 Gwarancje systemowe dla wyzwań chorób rzadkich w koncepcji Funduszu Medycznego Krystyna Wechmann, Członkini Narodowej Rady Rozwoju ds. Ochrony Zdrowia przy Prezydencie RP, Prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, dr Michał Sutkowski, Członek Narodowej Rady Rozwoju ds. Ochrony Zdrowia przy Prezydencie RP, Rzecznik Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, MRS

14.45 – 14.55 Komentarz RPP i RPO, Grzegorz Błażewicz, Zastępca Rzecznika Praw Pacjenta, mec. Piotr Mierzejewski, Zespół ds. Zdrowia, Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich

14.55 – 15.00 Podsumowanie, prof. Zbigniew Żuber, Przewodniczący Rady Ekspertów ds. Chorób Rzadkich MRS, dr Janusz Meder, Współzałożyciel MRS, dr Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia.

Poniżej przedstawiono wybrane choroby rzadkie oraz propozycje rozwiązań systemowych w zakresie optymalizacji opieki medycznej nad chorymi.

Produkty Lecznicze Terapii Zaawansowanej

Produkty lecznicze terapii zaawansowanych (ATMP) są stosunkowo nową kategorią technologii medycznych. Znaczenie technologii ATMP we współczesnej medycynie rośnie w bardzo szybkim tempie. Od roku 2008 prawo UE określa definicję i wymagania dla produktów terapii zaawansowanych (Reg. EC No 1394/2007). Produktami terapii zaawansowanych są leki/technologie medyczne należące do jednej z poniższych kategorii:

• Produkty lecznicze terapii genowej
• Produkty lecznicze somatycznej terapii komórkowej
• Produkty lecznicze inżynierii tkankowej
• Skojarzone produkty terapii komórkowej

Dla terapii ATMP obowiązuje centralna procedura rejestracji (MAA) w Europejskiej Agencji Lekowej (EMA) w Londynie. Wyjątek stanowią terapie, które spełniają kryteria „wyjątku szpitalnego- Hospital Exemption (HE) i są dopuszczane do lecznictwa przez kompetentne organy poszczególnych krajów członkowskich na zasadach określonych w dyrektywie. Wszystkie produkty ATMP muszą spełniać wymagania w zakresie jakości, bezpieczeństwa i skuteczności, a także podlegają zasadom po rejestracyjnego monitorowania (post – marketing pharmaco vigilance). Ze względu na złożoność ATMP, przy Europejskiej Agencji Medycznej (EMA) powołano Komitet ds. Terapii Zawansowanych (CAT), który ma za zadanie klasyfikację, naukowe i regulacyjne wsparcie dla podmiotów rozwijających ATMP. Aktualnie na świecie i w Polsce prowadzonych jest wiele prac badawczych w zakresie nowych technologii, które należy klasyfikować jako ATMP. Większość tego typu badań prowadzonych jest w laboratoriach uniwersyteckich lub w ramach małych przedsiębiorstwach,  które założyli naukowcy. Powyższa  tendencja stawia nowe wyzwania przed instytucjami regulacyjnymi w zakresie:

• ich klasyfikacji,
• rozwoju,
• dopuszczania do stosowania w praktyce klinicznej,
• monitorowania bezpieczeństwa.

Wyzwania te odnoszą się zwłaszcza do aspektów: naukowych, etycznych i regulacyjnych. W Polsce technologie ATMP funkcjonują dotychczas w zasadzie jako terapie eksperymentalne, które prowadzone są na podstawie pozwoleń :

• Krajowego Centrum Bankowania Komórek i Tkanek,
• GIF na wytwarzanie,
• Komisji Bioetycznej.

Powyższa praktyka odbiega od zasad obowiązujących w innych krajach UE, które po wejściu w życie  Reg. EC No 1394/2007 uregulowały kwestię procedur dopuszczania i wymagań dla ATMP, które mogą być stosowane w poszczególnych krajach członkowskich na podstawie zasady „wyjątku szpitalnego” Hospital Exemption (HE).

W Polsce brakuje zasad wstępnej klasyfikacji i dopuszczania badanych, rozwijanych i stosowanych w lecznictwie produktów leczniczych, które bazują na żywych komórkach, tkankach i manipulacjach genowych.Brak odpowiednich regulacji może w przyszłości stanowić potencjalnie podstawę do kwestionowania legalności stosowania i finansowania terapii ATMP HE w Polsce. 

Regulacje prawa unijnego nakładają na kraje UE obowiązek określenia zasad monitorowania bezpieczeństwa terapii zaawansowanych, które podlegają wyłączeniu tzw. Hospital Exemption (HE).

HE to produkty spełniające kryteria terapii zaawansowanych (ATMP), które wywarzane są na terenie danego kraju, nieregularnie, w bardzo małych ilościach, na podstawie specjalnie określonych zasad jakości, podawane są w szpitalu, na podstawie indywidualnego zlecenia lekarza i na jego odpowiedzialność. Wyłączenie przypadków “Hospital Exemptions” od zasady rejestracji centralnej ATMP nie zwalnia narodowych instytucji regulacyjnych od obowiązku zapewnienia odpowiednich zasad nadzoru nad bezpieczeństwem i jakością tych technologii. 

Bazujące na komórkach, tkankach i manipulacjach genowych technologie, które rozwijane
są w ośrodkach uniwersyteckich i niepublicznych podmiotach badawczych mogą być klasyfikowane jako:

• ATMP,
• ATMP  “Hospital Exemption”,
• przeszczep,
• wyrób medyczny, 
• produkty z pogranicza.

Terapia CAR-T skierowana na leczenie m.in. pacjentów ze zdiagnozowanym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (DLBCL)

Chłoniaki to choroby nowotworowe wywodzące się z komórek tkanki  chłonnej, charakteryzujące się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych odpowiadających różnym stadiom zróżnicowania prawidłowych limfocytów B, T lub naturalnych komórek cytotoksycznych. Chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBCL) to grupa nowotworów układu chłonnego wywodząca się z dojrzałych, obwodowych limfocytów B. Są najczęściej występującą grupą chłoniaków spośród wszystkich nowotworów układu chłonnego (ok. 35%), w tym chłoniaków agresywnych (ok. 80%). Chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBCL) należą do chłoniaków agresywnych — przeżycie chorych bez skutecznego leczenia wynosi od kilku do kilkunastu miesięcy. Początek choroby zwykle obejmuje pojedynczy region węzłowy lub pozawęzłowy, ale nieleczona szybko szerzy się drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych do odległych węzłów chłonnych i innych narządów. Standardem postępowania u większości chorych na DLBCL jest zastosowanie immunochemioterapii, lub alternatywnej chemioterapii. Immunochemioterapia pozwala u większości pacjentów (ok. 65%) uzyskać całkowitą remisję choroby. Niestety chorzy z pierwotną opornością na ten schemat leczenia, lub ci u których wystąpił nawrót choroby mają złe rokowania. W takim przypadku najczęściej stosuje się wysokodawkową chemioterapię z przeszczepieniem autologicznych komórek macierzystych (auto-HSCT). Losy pacjentów w trzeciej i kolejnej linii leczenia, analizowane były w badaniu SCHOLAR-1. Wyniki wskazują, że uzyskanie obiektywnej odpowiedzi jest możliwe jedynie u 26% z tych pacjentów, a całkowitą remisję uzyskano tylko u 7% z nich. Mediana całkowitego przeżycia  wynosi w tej populacji 6,3 miesiąca. Z uwagi na bardzo złe rokowanie w tej grupy chorych, koniecznym wydaje się zaproponowanie innego leczenia ratunkowego. Takim leczeniem ratunkowym i jednocześnie nową nadzieją dla pacjentów jest terapia CAR-T, polegająca na pobraniu od pacjenta jego własnych limfocytów T, które są następnie genetycznie modyfikowane w warunkach ex vivo metodą transdukcji retrowirusowej w celu uzyskania ekspresji chimerowego receptora antygenowego (ang. chimeric antigen receptor, CAR). Otrzymane w ten sposób imfocyty CAR-T anty-CD19 są następnie namnażane i z powrotem wprowadzane do organizmu pacjenta za pomocą pojedynczej infuzji dożylnej. Teraz mogą już one rozpoznawać i eliminować docelowe komórki nowotworowe prezentujące antygen CD19. Skuteczność terapii CAR-T jest niewspółmiernie wyższa niż dotychczas stosowane leczenie. To szansa dla chorych, którzy stracili już nadzieję.

Pierwsi polscy pacjenci uzyskali już możliwość leczenia tą innowacyjną metodą na przełomie 2019 i 2020 roku, a wyniki leczenia są bardzo dobre. Terapie te udostępnione zostały przez jedną z dwóch firm, które do tej pory zarejestrowały leczenie. Niestety technologia CAR-T wciąż nie jest jednak w Polsce finansowana w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych, a więc Polscy pacjenci wciąż nie mają do niej dostępu. Polska należy dziś do ostatnich krajów Unii Europejskiej, w których CAR-T
nie jest finansowane. Płatnicy publiczni, nie tylko Europy zachodniej, ale i krajów ościennych umożliwiają już swoim pacjentom dostęp do tej, ratującej życie, terapii. Nie ma wątpliwości, że CAR-T należy do największych przełomów w hematoonkologii ostatnich lat, gdyż diametralnie zmienia podejście do postępowania z pacjentem i daje niespotykane dotychczas efekty, tam gdzie dotychczasowa medycyna była bezsilna. Również czas leczenia jest wyjątkowo krótki - zamiast cyklicznej, wyniszczającej organizm pacjenta chemioterapii, mamy do czynienia z pojedynczą procedurą (jeden 30-minutowy wlew).

W ubiegłym roku grupa polskich ekspertów hematologicznych pod wodzą Konsultant Krajowej w dziedzinie Hematologii opracowała i złożyła do Ministra Zdrowia adekwatny projekt programu polityki zdrowotnej, który miał na celu wprowadzenie CAR-T do polskich szpitali, zabezpieczając jednocześnie wszystkie aspekty specyfiki procedury CAR-T. Niestety z przyczyn formalnych projekt ten został odrzucony przez Ministerstwo Zdrowia. W miejsce proponowanego programu polityki zdrowotnej Ministerstwo zdecydowało się na klasyczną ścieżkę programu lekowego. Przedmiotowe wnioski refundacyjne zostały złożone i są obecnie procedowane. W chwili publikacji tego materiału Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji kończy właśnie swoją ocenę przedłożonej dokumentacji. Rekomendacji Prezesa AOTMiT możemy spodziewać się w pierwszych dniach marca 2021. Pozostaje już tylko ostatni element procesu – negocjacje warunków finansowania przez Komisję Ekonomiczną. Zgodnie z obowiązującymi terminami możliwe jest uruchomienie programu lekowego dla CAR-T w DLBCL już w ramach majowego wykazu refundacyjnego. I tu pojawia się kolejny problem. Zgodnie z informacjami komunikowanymi od niedawna przez kierownictwo Ministerstwa Zdrowia, resort zmienił swoje dotychczasowe podejście i planuje teraz udostępnić technologię CAR-T w ramach nowej, opublikowanej w listopadzie 2020 roku Ustawy o Funduszu Medycznym. Na mocy tej ustawy, powołany zostanie specjalny fundusz, w ramach którego finansowane będą w Polsce technologie lekowe o wysokim poziomie innowacyjności oraz te o wysokiej wartości klinicznej. Bez wątpienia terapia CAR-T należy do jednej i do drugiej grupy, ale szansa na jej szybkie udostępnienie polskim pacjentom tą drogą, jest niestety niewielka.

Wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, zgodnie z zapisami ustawy zawierać będzie leki dopuszczone do obrotu w procedurze centralnej w Unii Europejskiej od 1 stycznia 2020 r. Co za tym idzie, terapie CAR-T zarejestrowane do leczenia DLBCL, nie mogą być tym wykazem objęte, gdyż EMA zarejestrowała je wcześniej. Na domiar złego w opracowywanym obecnie przez AOTMiT tegorocznym wykazie terapii innowacyjnych znajdą się leki zarejestrowane nie później niż 26 listopada ubiegłego roku, a więc do dnia wejścia w życie przedmiotowej ustawy. Efektem tak przyjętych kryteriów, również terapia CAR-T dopuszczona przez Komisję Europejską w grudniu 2020 i dedykowana pacjentom z chłoniakiem z komórek płaszcza (MCL, ang. Mantle Cell Lymphoma) nie zostanie teraz oceniona. Kolejny wykaz spodziewany jest prawdopodobnie w następnym roku, więc jeśli Minister Zdrowia nie podejmie decyzji o pilnym uzupełnieniu pierwszego wykazu o leki zarejestrowane do końca 2020 roku, również pacjenci z MCL nie uzyskają dostępu do CAR-T w najbliższych 12 miesiącach. Wykaz technologii lekowych o wysokiej wartości klinicznej, w którym zgodnie z ustawą znajdą się pozytywnie ocenione terapie, które nie są dotychczas finansowane w Polsce, niezależnie od daty ich rejestracji, planowany jest na koniec sierpnia 2021 roku. Zakładając, że CAR-T zarejestrowane w DLBCL znajdą się na tym wykazie, ustawa przewiduje dla nich proces oceny i negocjacji zbliżony do klasycznego procesu refundacyjnego, czyli długi. Wygląda więc na to, że i w tym przypadku termin udostępnienie pacjentom, tych wyjątkowych leków wypada nie wcześniej, niż za 12 miesięcy. W świetle powyższego pozostaje liczyć, że Ministerstwo Zdrowia, mając na względzie powyższe ograniczenia wynikające
z zapisów ustawy o Funduszu Medycznym, zdecyduje się przynajmniej w przypadku terapii DLBCL na dokończenie trwającego obecnie procesu związanego z wdrożeniem programu lekowego dla CAR-T i udostępni leczenie oczekującym pacjentom już w maju 2021 r.

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL)

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest wolno postępującym nowotworem krwi, powstającym w wyniku mutacji komórki z jednego rodzaju limfocytów, zwanych limfocytami B. Jest najczęstszą postacią białaczki i odpowiada za około jedną trzecią nowych rozpoznań białaczki w UE.^[5],[6] PBL jest uważana za chorobę nieuleczalną i staje się trudniejsza do leczenia za każdym razem, gdy powraca. ^{[7], [8]} Jednym z celów terapii u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową jest uniknięcie powstania opornych na leczenie komórek nowotworowych. Aby osiągnąć ten cel już w pierwszej linii leczenia należy zastosować leczenie przeciwnowotworowe, które pozwala na zmniejszenie lub eradykację komórek nowotworowych we krwi. Dzięki temu pacjent może żyć bez objawów choroby przez wiele lat. W 2019 roku decyzją Ministra Zdrowia pacjenci z oporną i nawrotową postacią PBL otrzymali dostęp do przełomowej terapii skojarzonej wenetoklaksu z rytuksymabem w drugiej linii leczenia przy szybkim nawrocie choroby, zyskując tym samym dostęp do pierwszego innowacyjnego i wolnego od chemii leczenia, które ma określony czas podawania – 2 lata. Pacjenci z PBL, którzy obciążeni są licznymi chorobami współistniejącymi wymagają leczenia celowanego, które pozwoli na precyzyjną eliminację komórek nowotworowych przy zachowaniu dobrego stanu ogólnego. W chwili obecnej posiadają dostęp do innowacyjnej terapii w drugiej linii, jednakże w pierwszej linii mają dostęp jedynie do leczenia z wykorzystaniem chemioimmunoterapii, która poprzez swoje działanie ogólnoustrojowe prowadzi do znacznego osłabienia organizmu.

Wiosną 2020 roku zarejestrowano kolejną terapię wolną od chemioterapii z ograniczonym do 1 roku czasem podawania – terapia lekiem wenetoklaks w skojarzeniu z obinutuzumabem uzyskała pozytywną decyzję Komisji Europejskiej o rejestracji do stosowania u pacjentów z wcześniej nieleczoną przewlekłą białaczką limfocytową (decyzja KE z 9 marca 2020 r.). Leczenie pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową wenetoklaksem w skojarzeniu z obinutuzumabem w pierwszej linii pozwala na uzyskanie głębokich odpowiedzi mierzonych rzeczywistym zmniejszeniem lub całkowitą eradykacją komórek nowotworowych we krwi (negatywizacja choroby resztkowej, uMRD). W konsekwencji terapia pacjenta ograniczona jest wyłącznie do 1 roku i wpływa na długi czas wolny od progresji po zakończeniu leczenia^[9]. Jest to nie tylko korzyść dla pacjenta, który po roku zostaje uwolniony od leczenia, ale także płatnika w postaci przewidywalnych kosztów terapii pacjenta z PBL oraz oszczędności związanych z odsuwaniem w czasie kolejnych terapii. Ponadto pacjenci z PBL obciążeni i leczeni także na inne choroby współistniejące mają wyższe ryzyko interakcji między-lekowych, podczas gdy ich wystąpienie obniża skuteczność poszczególnych terapii i zmniejsza bezpieczeństwo pacjenta. W takiej sytuacji możliwość zastosowania u pacjentów z PBL terapii, która jest ograniczona w czasie, stanowi dodatkową korzyść.

Istnieje niezaspokojona potrzeba zapewnienia tej grupie pacjentów leczenia celowanego wolnego od chemioterapii i ograniczonego w czasie, które działając precyzyjnie na komórki nowotworowe ograniczy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Udostępnienie kolejnej innowacyjnej terapii określonej w czasie pozwoli na podniesienie standardu opieki nad pacjentami z PBL, którzy leczeni będą zgodnie z najnowszymi międzynarodowymi wytycznymi. Obecne wytyczne coraz częściej odzwierciedlają trend przesuwania innowacyjnych terapii już do pierwszych linii leczenia, zamiast traktowania ich jako terapii ostatniej szansy – pokazują to najnowsze wytyczne europejskie ESMO^[10], które rekomendują zastosowanie terapii skojarzonej wenetoklaksu z obinutuzumabem już w pierwszej linii leczenia u pacjentów z PBL. Taką samą rekomendację wprowadziły na początku br. wytyczne amerykańskie (NCCN). Terapia skojarzona wenetoklaksu z obinutuzumabem w pierwszej linii leczenia pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową jest rekomendowana przez agencje HTA na świecie: brytyjski NICE, australijski PBAC, kanadyjski CADTH. Wszystkie uznały, że roczna terapia pozwala
na leczenie skuteczniej i taniej.

Chłoniak z komórek płaszcza

Chłoniak z komórek płaszcza (MCL, Mantle Cell Lymphoma) jest rzadkim nowotworem krwi, który u większości chorych przebiega w agresywnej formie i kończy się niemal pewnym nawrotem choroby. O ile leczenie nowo rozpoznanych pacjentów jest względnie dobrze wystandaryzowane i pozwala uzyskać odpowiedź, o tyle fakt nawrotu zawsze oznacza bardzo złe rokowanie – z medianą przeżyć całkowitych (OS) rzędu 1-2 lat. Dotychczas nie było skutecznych opcji terapeutycznych w tej grupie chorych, czas odpowiedzi na leczenie ograniczał się do kilku miesięcy, a dowody pochodziły z nielicznych badań wątpliwej jakości. Stąd nie ma standardowego postępowania w nawrocie. Zastosowanie ibrutynibu wykazuje przełomową skuteczność w nawrocie chłoniaka z komórek płaszcza, na tle dotychczasowych terapii – odpowiednio 4-5 miesięcy bez progresji choroby po zakończonym leczeniu (PFS) oraz 1-2 lat przeżyć całkowitych (OS). Ogółem na terapie ibrutynibem odpowiada 77% pacjentów, z których 23% uzyskuje odpowiedź całkowitą na leczenie (CR) - 33% u chorych leczonych w pierwszym nawrocie, a 16% leczonych w kolejnych nawrotach. W grupie leczonych przeżycie bez progresji - mediana 15,6 miesięcy (50% pacjentów), a w grupie leczonej wcześniej, jednym schematem to, aż 25,4 miesiące (>1 linii – 12,1 mies.). Całkowite przeżycie (OS, mediana) wyniosło 30,3 miesięcy w całej grupie badanych, a w grupie leczonej wcześniej jednym schematem, aż 42,1 miesiące (>1 linii 22,1 mies.). Po progresji na ibrutynibie istnieje możliwość skutecznego leczenia schematami chemioimmunoterapii. Powyższe wyniki uzyskano na podstawie badań długookresowych - 3,5 roku obserwacji, na dużej grupie pacjentów oraz potwierdzono je danymi skuteczności praktycznej. Terapia ibrutynibem manifestowała się korzystnym profilem bezpieczeństwa - jedynie 17% chorych przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych (w długiej obserwacji klinicznej). Ibrutynib jest podawany doustnie, bez konieczności hospitalizacji pacjenta, co jest szczególnie istotne w czasie pandemii
COVID-19. Obecnie duża część pacjentów stosuje z pozytywnym skutkiem leczenie ibrutynibem w ramach RDTL,  w którym ibrutynib został oceniony pozytywnie przez AOTMiT.

Szpiczak plazmocytowy

Średni wiek zachorowania na szpiczaka wynosi 67-70 lat, aczkolwiek z doniesień wiadomo, że w ostatnich latach nastąpił zauważalny wzrost zachorowań w młodszych grupach wiekowych. Dla tych chorych szczególnie ważny jest dostęp do coraz to nowszych terapii, bo oporny i nawrotowy charakter szpiczaka sprawia, że dotychczas stosowane opcje terapeutyczne stają się z czasem nieskuteczne.[11] Następstwem rozwoju szpiczaka mogą być uszkodzenia kości, upośledzenie czynności krwiotwórczej szpiku, uszkodzenie nerek oraz skłonność do zakażeń, co sprawia, że pacjenci najczęściej nie są samodzielni.[12] Kluczowe znaczenie dla jakości życia pacjenta chorego na szpiczaka mnogiego ma wczesna diagnostyka i dostęp do optymalnego leczenia, które wydłuża znacznie czas życia pacjenta. Dzięki nowoczesnym terapiom, szpiczak mnogi z choroby nieuleczalnej staje się chorobą przewlekłą.[13],[14]

W ostatnich latach za czynnik prognostyczny o największym znaczeniu rokowniczym uważa się obecność aberracji cytogenetycznych.[15] Chorzy z obecnością aberracji cytogenetycznych z grupy wysokiego ryzyka są szczególnie trudną w leczeniu populacją z opornym i/lub nawrotowym szpiczakiem mnogim. Doświadczenia polskich klinicystów wskazują, że z powodu braku dostępnych terapii, przeżycie tych chorych pozostaje dramatycznie krótkie.[16] Wielkość populacji z opornym i/lub nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym, u których występują aberracje cytogenetyczne z grupy wysokiego ryzyka szacuje się na około 150 chorych rocznie.

„Na jakość życia pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym wpływ ma zarówno skuteczność leczenia, jak i forma podania leku. Na świecie pojawia się coraz więcej skutecznych terapii doustnych. Wygodne dawkowanie wpływa na codzienne funkcjonowanie pacjentów i ich opiekunów. Chorzy leczeni ambulatoryjnie są dodatkowo mniej narażeni na ryzyko infekcji. Mniejsza liczba wizyt w szpitalu redukuje również stres związany z chorobą i leczeniem oraz zmniejsza wydatki na dojazdy i obciążenie bliskich związane z częstymi dojazdami. To bardzo ważne w odniesieniu do jakości życia chorych.”[17] Doustne dawkowanie terapii to istotna redukcja ilości wizyt w szpitalu, a więc zarówno odciążenie finansowe szpitali, jak i personalne. Od dawna stanowiło to ważny aspekt optymalizacji leczenia, a w obecnej sytuacji pandemicznej tylko umocniło swoje znaczenie.

Iksazomib jest pierwszym doustnym inhibitorem proteasomu zarejestrowanym w leczeniu szpiczaka mnogiego, co oznacza również, że jest to obecnie jedyna zarejestrowana w pełni doustna terapia trójlekowa w leczeniu szpiczaka plazmocytowego. Iksazomib został zarejestrowany w Unii Europejskiej w dniu 21 listopada 2016 r. i uzyskał status leku sierocego.[18] W Polsce nie ma obecnie refundowanych terapii  z doustnym inhibitorem proteasomu, co znacznie ogranicza możliwości terapeutyczne dla chorych ze szpiczakiem mnogim. W dodaniu iksazomibu do schematu lenalidomid+deksametazon upatruje się obecnie możliwości zniesienia niekorzystnego rokowniczo wpływu mutacji wysokiego ryzyka cytogenetycznego progresji.[19] Analiza podgrup w badaniu rejestracyjnym w zależności od ryzyka cytogenetycznego wykazała, że stosowanie iksazomibu znosi niekorzystne rokowanie u chorych z wysokim ryzykiem cytogenetycznym. Dzięki terapii iksazomibem grupa ta odpowiadała na leczenie podobnie jak pacjenci bez wskaźników wysokiego ryzyka.

Bibliografia: