Na zlecenie MZ akredytowania oddziałów internistycznych kształcących lekarzy w zakresie specjalizacji, grono konsultantów wojewódzkich i członków Zarządu Głównego Towarzystwa Internistów Polskich pod kierunkiem prof. Jacka Imieli, konsultanta krajowego w dziedzinie chorób wewnętrznych, sformułowało warunki nadania „mocy specjalizacyjnej” oddziałom specjalistycznym. Po dyskusjach ustalono kryteria przydzielania akredytacji. Wzbudziły one pewne wątpliwości.
Prof. Tadeusz Robak projekt dla specjalizacji z interny dostał do zaopiniowania od prof. Wiesława Jędrzejczaka, konsultanta krajowego w dziedzinie hematologii, który z kolei otrzymał go od Centrum Kształcenia Podyplomowego od prof. Ewy Lech-Marańdy z Instytutu Hematologii w Warszawie. Skądinąd placówka ta jest mniej zainteresowana problemem, ponieważ w niej nie specjalizuje się z chorób wewnętrznych i nie ma ona kontaktu z absolwentami. Ponieważ wspomniany dokument wzbudził niepokój prof. Robaka, prezesa Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, lidera tego środowiska, napisał on list do prof. Jędrzejczaka, z prośbą, by zajął się problemem, oraz pismo do prof. Imieli.
Gdyby projekt akredytacji z chorób wewnętrznych przeszedł w proponowanym kształcie, zostalibyśmy pozbawieni możliwości specjalizowania z chorób wewnętrznych - napisał prof. Robak. Absolwenci wówczas by do nas nie przyszli, bo nie mieliby żadnego „interesu”, żeby po specjalizacji z chorób wewnętrznych przechodzić na inne oddziały. Zablokowana zostałaby możliwość specjalizacji nie tylko w klinikach hematologicznych, ale i we wszystkich innych klinikach o węższych specjalnościach. Teraz mają u nas zajęcia na studiach, są w naszych kołach naukowych, rozwijają się naukowo, są z nami związani, dlatego do nas przychodzą. W naszych klinikach mamy elitę studentów - uważa prof. Robak. Musimy się nimi zająć bezpośrednio po studiach, a nie po jakimś czasie, bo czas eliminuje naszą konkurencyjność. Bardzo nam zależy na dobrych absolwentach. Klinika, którą kieruję od 15 lat, wykształciła 10 doktorów habilitowanych/profesorów.
Zablokowanie napływu absolwentów wydziałów lekarskich do klinik specjalistycznych w konsekwencji doprowadziłoby do pogłębienia niedoborów kadrowych. Stracilibyśmy specjalistów, których i tak mamy za mało. Np. w województwach zachodnich - w Zielonogórskiem - jest 2 hematologów, w olsztyńskim 3. Nawet ośrodki akademickie mogłyby się znaleźć w tej samej sytuacji co Instytut Hematologii w Warszawie, który nie ma kadry i musi pozyskiwać kadrę wykształconą poza ośrodkiem.
W obecnym systemie specjalizacji - uważa - rezydenci i etatowi lekarze mają możliwość opanowania wiedzy z całej interny, spędzając więcej czasu na stażach w innych oddziałach niż na hematologii. Ich poziom wykształcenia i oceny z egzaminu specjalizacyjnego nie odbiegają od osiąganych przez osoby specjalizujące się na oddziałach chorób wewnętrznych. Takie dziedziny, jak hematologia, nefrologia, pulmonologia, alergologia, gastrologia i inne, stanowią część interny, i do tej pory kliniki te mogły specjalizować z chorób wewnętrznych - argumentuje. Teraz nawet kliniki akademickie, które reprezentują najwyższy poziom w danej dziedzinie, mogą zostać pozbawione dopływu młodych ludzi do tych klinik i do tych specjalności. W większości tych specjalizacji potrzebna jest interna na początek, żeby potem można było się specjalizować z innych dziedzin, np. z hematologii. Ale jeśli ktoś pójdzie na oddział internistyczny, nie będzie miał motywacji, by przenieść się do kliniki hematologicznej - podkreśla raz jeszcze profesor. Reforma jeszcze bardziej nasili niedobór - już dziś istniejący - specjalistów w tych dziedzinach. Pozbawi dane oddziały rezydentów i asystentów, skoro nie będą się mogli w nich specjalizować. Tymczasem osoby wyspecjalizowane w tych klinikach zdają egzaminy może nawet lepiej niż te z oddziałów wewnętrznych o szerokim profilu. Dlatego że robią specjalizację w wyróżniających się jednostkach o wysokim poziomie naukowym i specjalistycznym.
Prof. Imiela, orędownik „wielkiej interny”, podziela pogląd, że oddziały specjalistyczne leczą również chorych z objawami chorób wewnętrznych i w wielu wypadkach zasługują na przyznanie im akredytacji z interny. Dlatego w dyskusji, która się wywiązała, przyznaje, że sformułowane w projekcie warunki nie są sine qua non - mają jedynie ułatwić danie akredytacji, a nie ją ograniczyć, i że jeżeli jakiś specjalistyczny oddział nie spełnia któregoś z nich, może wskazać inne argumenty, np. drugie rozpoznania poza specjalistycznym, działające na korzyść przyznania mu akredytacji. Decydować o tym będzie powołana przez niego komisja centralna i komisje wojewódzkie. Profesor nie chciałby ograniczać akredytacji internistycznej klinikom specjalistycznym, ale też nie zmierza do tego, żeby ją dać wszystkim, np. oddziałowi o wąskiej specjalizacji, np. chemioterapii nowotworów. Z pewnością nikogo nie skrzywdzimy - mówi prof. Imiela. Większość klinik posiadających dotychczas akredytację internistyczną utrzyma ją nadal.
Przy okazji akredytacji na szerokim forum, m.in. konsultantów krajowych, dyskutowano problemy wynikające z kształcenia modułowego. Pierwszy jest taki, że jeżeli student medycyny może zrobić specjalizację szczegółową, np. z pulmonologii, w ciągu 5 czy 6 lat, to powstaje pytanie - czy wybierze specjalizację 5-letnią z interny, by po niej robić tę szczegółową? Zobaczymy w praktyce - ale w moim przekonaniu - jest się o co niepokoić, uważa prof. Robak. W module internistycznym prof. Imielę zaś niepokoi brak sankcjonowania wiedzy sprawdzianem, testem, brak możliwości wyegzekwowania wiedzy internistycznej. Specjalizację 5-letnią z interny kończył egzamin testowy i ustny. Jeśli obecnie moduł internistyczny ma zaliczać kierownik specjalizacji, to - co oczywiste - niczego nie będzie on egzekwował, a wiedza internistyczna osób kończących moduł internistyczny będzie niewielka.
Aktualna akredytacja do systemu kształcenia specjalistów to tylko jeden z problemów - sądzi prof. Imiela. Istotnie - jeśli niektórzy uważali, że w Polsce specjalizacje szczegółowe trwały zbyt długo, bo aż 10 lat - mieli rację. Trzeba to było skrócić, ale niepotrzebnie zlikwidowano staże podyplomowe oraz zmniejszono drastycznie liczbę rezydentur. Teraz powinniśmy dążyć do zracjonalizowania czasu kształcenia, modyfikować ostatnie lata studiów w uczelniach, ale też nie kosztem jakości wiedzy! Prof. Imiela ma wątpliwości, czy przy kształceniu modułowym jakość ma szansę być na pierwszym planie... Dawniej specjalista hematolog po 5 latach interny i 3 latach specjalizacji szczegółowej był lekarzem wszechstronnie wykształconym. Aktualnie, po odbyciu 10-11-miesięcznego stażu internistycznego w klinice hematologii, która dostanie akredytację, oraz kursów i szkoleń przewidzianych w programie 3-letniego modułu internistycznego, nie będzie miał szansy zdobycia gruntownej wiedzy z interny - sądzi prof. Imiela, w tym miejscu różniąc się w ocenie z prof. Robakiem. Zarazem wiedza internistyczna jest niezbędna, bo problemów internistycznych u chorych hematologicznych, reumatologicznych, kardiologicznych itd. jest bez liku - ten sąd podzielają wszyscy uczestnicy dyskusji.
Nie jestem przeciw specjalizacjom szczegółowym - skądinąd Polska ma ich najwięcej w Europie - ale uważam, że dobrzy specjaliści powinni zdobyć solidną bazę ogólnomedyczną - podkreśla prof. Imiela. Na świecie coraz częściej stawia się na kompleksową opiekę nad chorym przez dobrze wykształconych lekarzy. Dlatego chcemy usankcjonować rolę internistów w podstawowej opiece zdrowotnej, ich dobrą pozycję. Dać im te same uprawienia, które mają lekarze rodzinni, i podobne wynagrodzenie. By w ten sposób podnieść rangę pięknego powołania interny, na przekór wszechobecnej komercjalizacji - podsumowuje.
Oczekując na ostateczny kształt projektu akredytacji oddziałów internistycznych, warto znać argumenty krytyczne np. środowiska hematologów, które argumentami swego lidera prof. Tadeusza Robaka, kierownika Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie hematologii, zareagowało na przedłożony Ministerstwu Zdrowia projekt. A to dlatego, że problem kształcenia nie przestanie być kluczowy w zapewnieniu przez uniwersytety medyczne wysokospecjalistycznej kadry w dobie EBM.
Ewa Biernacka
