Od 1 października w programie lekowym leczenia chłoniaków z dużych komórek B (DLBCL) pojawiła się nowa klasa leków: przeciwciała dwuswoiste (bispecyficzne). – „To leki, które poprawiają rokowanie pacjentów w nawrotowym i opornym DLBCL, dla których do niedawana mieliśmy ograniczone opcje skutecznego leczenia. Obecnie przeciwciała dwuswoiste są standardem postępowania w trzeciej i kolejnych liniach. Ich refundacja dla polskich pacjentów istotnie poprawia rokowanie chorych” – zaznacza prof. dr hab. Monika Długosz-Danecka, specjalistka w dziedzinie hematologii z Zespołu Leczenia Chłoniaków Narodowego Instytutu Onkologii-PIB w Krakowie.
DLBCL jest chłoniakiem agresywnym, jednak dzięki nowoczesnym metodom u wielu pacjentów udaje się go wyleczyć. Dzięki zastosowaniu chemioterapii było to możliwe u około 60 proc. pacjentów, a ten odsetek jest jeszcze większy dzięki dostępowi do chemioterapii celowanej w pierwszej linii. Wciąż jednak u niektórych pacjentów choroba jest oporna na stosowane leczenie lub nawraca. Od października 2024 roku nastąpiły jednak duże zmiany w programie lekowym dla pacjentów z opornym lub nawrotowym DLBCL: od drugiej linii leczenia będzie możliwość stosowania terapii CAR-T (axi-cel), a od trzeciej: nowej klasy leków – przeciwciał dwuswoistych (glofitamab, epkorytamab).
Przeciwciała dwuswoiste: limfocyty T „przyciągnięte” do komórek chłoniaka
W przypadku przeciwciał dwuswoistych do zwalczania komórek nowotworowych zaangażowane są własne limfocyty T pacjenta.
„Przeciwciała dwuswoiste to zaawansowana immunoterapia, angażująca własny układ immunologiczny pacjenta. Cząsteczka leku z jednej strony łączy się z komórką chłoniaka, a z drugiej strony „przypina” do siebie limfocyt T, który po zbliżeniu się do swojego celu, jakim jest komórka chłoniaka, dokonuje jej destrukcji. Takie leczenie daje szansę pacjentom opornym na chemioterapię czy immunochemioterapię, która była u nich stosowana. Dzięki wykorzystaniu innego mechanizmu leczenia można pomóc chorym; nawet tym, którzy otrzymali już dwie lub więcej linii leczenia” – zaznacza dr Paweł Steckiewicz, zastępca kierownika Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Świętokrzystkiego Centrum Onkologii.
Stosowanie przeciwciał dwuswoistych zostało uznane za rewolucję, gdyż okazało się bardzo efektywne u mocno „przeleczonych” pacjentów po co najmniej dwóch liniach leczenia. – „To leki o wysokiej skuteczności, z dużym odsetkiem odpowiedzi na leczenie i to odpowiedzi trwałych w czasie” – zaznacza prof. Długosz-Danecka.
Pacjenci po dwóch liniach leczenia często są w złym stanie ogólnym, dlatego bardzo ważne jest również to, że odpowiedź na leczenie pojawia się bardzo szybko: „Warto zwrócić uwagę na szybki czas do uzyskania całkowitej remisji: w przypadku glofitamabu jest to ok. 42 dni. Tak więc ok. półtora miesiąca po rozpoczęciu leczenia większość pacjentów osiąga całkowitą remisję i długo się ona utrzymuje: w przypadku glofitamabu ponad połowa pacjentów po 28 miesiącach utrzymywała całkowitą remisję, a warto pamiętać, że jest to leczenie ograniczone w czasie: obejmuje maksymalnie 12 cykli, z których każdy trwa 21 dni. Tak więc całe leczenie trwa nieco ponad 8 miesięcy, a efekt utrzymuje się bardzo długo. Stosowałem takie leczenie u naszych pacjentów w badaniu klinicznym; nasze doświadczenia były bardzo podobne: u pacjentów, u których uzyskaliśmy remisje, trwają one do dzisiaj” – dodaje dr Paweł Steckiewicz.
Przeciwciała bispecyficzne dostępne w DLBCL różnią się czasem i sposobem stosowania. Glofitamab podaje się przez maksymalnie 12 cykli; jest to lek podawany dożylnie. Epkorytamab podaje się w sposób podskórny, do progresji choroby lub pojawienia się nieakceptowanej toksyczności.
Zarówno glofitamab, jak i epkorytamab są dostępne w programie lekowym od 1 października 2024 r. w trzeciej i kolejnych liniach. „To wspaniała wiadomość dla polskich chorych. Wybór rodzaju przeciwciała zależy od wielu czynników, takich jak wiek pacjenta, status zawodowy, oczekiwania chorego, odległość do ośrodka prowadzącego leczenia; na pewno będą pacjenci, którzy będą bardziej dopasowani do jednej lub do drugiej terapii. Dziś nie wiemy, czy bardziej korzystne będzie podawanie leczenia w sposób ograniczony w czasie czy w sposób ciągły. Pokażą to kolejne badania ze stosowania leczenia na większych grupach pacjentów; myślę, że kolejne badania pokażą nam lepszy profil kliniczny pacjenta, dla którego należy przeznaczyć daną formę leczenia” – zaznacza dr Paweł Steckiewicz.
Bezpieczeństwo leczenia
Eksperci podkreślają, że bardzo ważne są wszystkie zmiany, które zaszły w programie lekowym DLBCL; również możliwość stosowania terapii CAR-T już w drugiej linii u chorych, co zwiększy jej skuteczność. Z kolei ogromną korzyścią z możliwości stosowana przeciwciał dwuswoistych u pacjentów od trzeciej linii jest też to, że są to leki, które są dostępne „od ręki” i nie trzeba czekać na ich produkcję. Nie ma konieczności – jak w przypadku terapii CAR-T – pobierania od pacjenta limfocytów, przeprogramowywania ich w taki sposób, by zwalczały komórki nowotworowe, i dopiero podawania. Pacjenci z opornym i nawrotowym DLBCL nie zawsze mogli na to czekać, gdyż jest to nowotwór o agresywnym przebiegu. – „Dla pacjentów każdy tydzień czy nawet dzień zwłoki z leczeniem może okazać się istotny, dlatego bardzo się cieszymy, że mamy możliwość stosowania przeciwciał dwuswoistych, bo zdarzało się, że postęp choroby był tak szybki, że zastosowanie terapii CAR-T nie było możliwe ze względu na dłuższy czas produkcji preparatów”– zaznacza prof. Długosz-Danecka.
Przeciwciała dwuswoiste są lekami bezpiecznymi, o często przewidywalnym profilu zdarzeń niepożądanych. – „Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest zespół uwalniania cytokin, który w większości przypadków występuje w stopniu łagodnym: ok. 60-70 proc. pacjentów doświadcza tego powikłania, ale jest on odwracalny przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Zwykle ma to miejsce w pierwszej fazie leczenia, gdy zwiększamy dawkę leku. Na pewno jednak leczenie ograniczone w czasie powoduje, że pacjent krócej jest narażony na potencjalne skutki uboczne” – podkreśla dr Paweł Steckiewicz.
Eksperci podkreślają jednak, że bardzo ważna jest możliwość stosowania u pacjentów obydwu przeciwciał. – „Do tej pory pacjenci w trzeciej i kolejnych liniach mieli niewiele możliwości leczenia, dostęp do terapii CAR-T ze względów klinicznych i specyfiki tej formy leczenia był bardzo ograniczony, zwłaszcza dla osób starszych, w nieco gorszym stanie klinicznym; często byli dyskwalifikowani z możliwości podania CAR-T” – dodaje dr Paweł Steckiewicz.
Obecnie dostają znakomitą, skuteczną terapię, która bardzo poprawi odsetek uzyskiwania remisji. – „To jest naprawdę przełom w leczeniu, kolejny dowód, że kończy się era klasycznej chemioterapii w chorobie opornej/nawrotowej. Bardzo cieszymy się, że przeciwciała dwuswoiste zostały zrefundowane” – zaznacza prof. Monika Długosz-Danecka.
