Od stycznia 2024 roku schemat wenetoklaks (inhibitor białka BCL2) w połączeniu z obinutuzumabem (przeciwciałem monoklonalnym anty CD20) będzie można stosować w pierwszej linii u wszystkich pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (PBL) kwalifikujących się do takiego leczenia; w tym u tzw. pacjentów fit: młodszych, z brakiem chorób współistniejących, a także czynników genetycznych niekorzystnego rokowania (jak delecja 17p, mutacja TP53 czy niezmutowany status genów IgVH). Taka zmiana jest zgodna z zaleceniami ASH (American Society of Hematology), EHA (European Hematology Associacion) oraz aktualnymi wytycznymi PALG-PTHiT (Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych oraz Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów) dotyczącymi leczenia PBL.
„W przypadku PBL średni wiek rozpoznania choroby u pacjenta wynosi ok. 70 lat, co oznacza, że połowa osób jest młodsza; chorują pacjenci w wieku 50-60 lat, ale wcale nie tak rzadkie są rozpoznania u 30-40-latków. Często są to osoby bez innych chorób towarzyszących, którzy z tego powodu do tej pory nie kwalifikowali się do leczenia refundowanym schematem wenetoklaks z obinutuzumabem. Teraz pojawia się możliwość stosowania skutecznego leczenia dla ludzi młodych, którzy będą mogli dzięki temu prowadzić przez długie lata normalne życie rodzinne, społeczne i zawodowe” – podkreśla prof. dr hab. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transfuzjologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
„Ta ważna zmiana od stycznia 2024 r. oznacza dopełnienie możliwości stosowania schematu obinutuzumab z wenetoklaksem w pierwszej linii. Do tej pory można było go stosować tylko u pacjentów mających gorszą wydolność, czyli wskaźnik chorób współistniejących CIRS (cumulative illness rating scale) wyższy niż 6 pkt, i nie kwalifikowali się do intensywnej immunochemioterapii” – podkreśla prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Schemat skuteczniejszy i bezpieczniejszy od immunochemioterapii
Do tej pory pacjenci młodsi, bez czynników genetycznego ryzyka i chorób współistniejących w pierwszej linii mogli otrzymać wyłącznie chemioterapię lub immunochemioterapię.
„Wskazanie refundacyjne ograniczające zastosowanie schematu wenetoklaks z obinutuzumabem do pacjentów z PBL wyższego ryzyka oraz tzw. unfit było przyjęte na podstawie badania CLL-14, które jednoznacznie wykazało, że ci chorzy osiągali znacznie większe korzyści w stosunku do schematu chlorambucyl z obinutuzumabem. Obecne wskazania refundacyjne zostały rozszerzone o wyniki badania CLL-13, niedawno przedstawione w „The New England Journal of Medicine”, gdzie publikuje się opracowania zmieniające standard leczenia. Porównywano tam schemat wenetoklaks z obinutuzumabem ze schematem immonochemioterapii (FCR: fludarabina, cyklofosfamid z rytuksymabem lub BR: bendamustyna z rytuksymabem). Wykazano większą skuteczność takiego leczenia, nie tylko jeśli chodzi o odsetek całkowitych odpowiedzi (który jest bardzo wysoki: w przypadku immunochemioterapii to 80 proc., a w przypadku schematu wenetoklaks-obinutuzumab 96 proc.), ale przede wszystkim ogromny potencjał negatywizacji minimalnej choroby resztkowej. Było to aż 86 proc. w przypadku schematu wenetoklaks-obinutuzumab w stosunku do 50 proc. w przypadku immunochemioterapii” – wyjaśnia prof. Krzysztof Giannopolulos.
Eradykacja minimalnej choroby resztkowej nie oznacza co prawda wyleczenia, jednak znacznie zwiększa szansę na to, że choroba przez wiele lat nie powróci. W przypadku wielu pacjentów może okazać się, że schemat wenetoklaks z obinutuzumabem będzie jedyną terapią, którą trzeba zastosować. – „Pokazały to już wyniki badania CLL-14, gdzie odsetki eradykacji były nieco niższe, a mimo to nadal po 6 latach połowa pacjentów nie wymagała podawania kolejnej terapii. Gdy zastosujemy taki schemat u pacjentów młodszym, w dobrym stanie ogólnym, wyniki leczenia mogą być jeszcze lepsze” – zaznacza prof. Giannopolos.
„Bardzo ważna jest możliwość stosowania najskuteczniejszych schematów w pierwszej linii, gdyż dzięki temu można osiągnąć najdłuższe remisje” – potwierdza prof. Jamroziak.
Badania potwierdziły również, że stosowanie nowego schematu jest bezpieczniejsze od chemioimmunoterapii: długotrwała obserwacja wykazała, że pacjenci stosujący schemat wenetoklaks z obinutuzumabem mieli ponad dwukrotnie mniejsze ryzyko pojawienia się drugich pierwotnych nowotworów. – „Pojawienie się drugiego pierwotnego nowotworu, np. ostrej białaczki, może dramatycznie pogorszyć przeżycie pacjentów. Również z tego względu bardzo ważna jest możliwość stosowania bezpieczniejszego schematu u pacjentów młodszych, mających przed sobą wiele lat życia, u których czas do możliwości pojawienia się drugiego nowotworu jest stosunkowo duży” – dodaje prof. Giannopoulos.
Schemat ważny dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia
Leczenie wenetoklaksem w połączeniu z obinutuzumabem jest ograniczone w czasie (stosuje się go przez rok), co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych często towarzyszących długotrwałemu leczeniu.
Możliwość stosowania schematów ograniczonych w czasie jest też ważna dla systemu ochrony zdrowia: można dokładnie policzyć koszt leczenia pacjenta, koszty terapii w ciągu roku, jak również zaplanować wizyty w szpitalu. Terapie ograniczone w czasie są też istotne w sytuacji niedoboru specjalistów. – „Z tego punktu widzenia ważne jest każde nowoczesne leczenie, które odciąża oddziały hematologiczne i zmniejszy liczbę hospitalizacji. Dzięki nowym możliwościom leczenia mamy też większą możliwość personalizacji, dobierania odpowiedniego leczenia pod kątem pacjenta” – zaznacza prof. Jamroziak.
Oprócz możliwości stosowania schematu wenetoklaks z obinutuzumabem w pierwszej linii także u pacjentów „fit” od stycznia 2024 r. pojawiła się również w programie lekowym możliwość stosowania inhibitora BTK nowej generacji (zanubrutynibu) zarówno w pierwszej, jak w kolejnych liniach leczenia. – „Obydwie te decyzje to świetne informacje dla pacjentów. Dają nam znacznie większe możliwości indywidualizacji leczenia już od pierwszej linii, gdyż oprócz wskazań medycznych możemy też w większym stopniu zwracać uwagę na preferencje pacjentów: część z nich będzie preferowała stosowanie przez rok bardziej intensywnego leczenia, inni będą woleli leczenie w sposób ciągły. Dzięki tym zmianom leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej bez konieczności stosowania chemioterapii, a nawet immunochemioterapii staje się rzeczywistością. Sytuacja bardzo się poprawiła, dogoniliśmy bardzo wyśrubowane międzynarodowe standardy. Widzimy tu jeszcze miejsce dla kolejnego schematu (wenetoklaks plus ibrutynib) i mamy nadzieję, że w kolejnych miesiącach ten schemat również znajdzie się w programie” – zaznacza prof. Giannopolulos.
Choć dziś nie jest jeszcze możliwe wyleczenie przewlekłej białaczki limfocytowej, jednak dzięki zastosowaniu nowych leków, które zrewolucjonizowały leczenie tej choroby, możliwa jest coraz lepsza kontrola choroby. – „Pamiętajmy, że przewlekła białaczka limfocytowa to choroba, która może być rozpoznana, ale nie zawsze konieczne jest jej leczenie. Dlatego naszym celem nie musi być wyleczenie choroby, tylko jej kontrola. Dzięki lekom, które obecnie mamy do dyspozycji, kontrola choroby będzie możliwa w znacznie większym stopniu niż do tej pory” – podkreśla prof. Giannopoulos.
Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to najczęściej występująca białaczka u dorosłych. Stanowi 25-30 proc. wszystkich białaczek. W Polsce na PBL choruje ok. 17 tys. osób, każdego roku diagnozuje się ok. 1,9 tys. nowych przypadków. Choroba może mieć różny przebieg; u ok. 1/3 pacjentów nigdy nie będzie musiała być leczona; 1/3 będzie leczona po różnie długim okresie obserwacji, a ok. 1/3 wymaga leczenia szybko po rozpoznaniu.
