Poprawa wyników leczenia hematoonkologicznego zależy nie tylko od możliwości zastosowania nowoczesnych skutecznych leków. Konieczne jest też szybkie postawienie diagnozy, kompleksowa diagnostyka oraz zaopiekowanie się pacjentem.
– To rozwiązania, które wprowadzamy w ramach pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej. Karta DILO, koordynator pacjenta, konsylium z udziałem multidyscyplinarnego zespołu, cancer unity, gdzie pacjent jest otoczony kompleksową opieką wielu specjalistów: te rozwiązania mogą sprawdzić się też w opiece hematoonkologicznej. Karta DILO jest przepustką do szybkiej diagnostyki, a ośrodki leczenia potrzebują koordynatorów, dodatkowych pracowników, którzy zajmą się przeprowadzaniem pacjentów przez trudny proces ścieżki diagnostycznej – mówił prof. Adam Maciejczyk, prezes Krajowej Rady ds. Onkologii i dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii.
Wprowadzenie podobnych rozwiązań w hematoonkologii eksperci postulowali jeszcze przed pandemią COVID-19.
– Mówiliśmy o konieczności poprawy dostępności do diagnostyki, farmakoterapii i przeszczepień szpiku, o organizacji opieki koordynowanej i kompleksowej, mierzeniu efektywności klinicznej i ekonomicznej oraz o płaceniu przez NFZ za wynik leczenia, a nie za sam fakt wykonywania procedur. Na bazie naszych prac powstała koncepcja Krajowej Sieci Hematologicznej. Najważniejszym celem jest poprawa wykrywalności nowotworów hematologicznych, zwłaszcza we wczesnych stadiach, wydłużenie 5-letnich przeżyć oraz obniżenie umieralności. To uda się tylko wówczas, gdy nasze działania będą kompleksowe, usystematyzowane – podkreślała prof. Ewa Lech-Marańda, Krajowy Konsultant w dziedzinie hematoonkologii. – Konieczne jest wprowadzenie jednolitych standardów diagnostyki i leczenia w poszczególnych chorobach hematoonkologicznych, by każdy pacjent mógł być diagnozowany i leczony według takiego samego schematu, niezależnie od tego, w jakim miejscu Polski mieszka i jest leczony.
Referencyjność ośrodków hematoonkologicznych
Dla usprawnienia diagnostyki i leczenia hematoonkologicznego ważne jest stworzenie systemu referencyjności ośrodków. Prof. Lech-Marańda zaznaczyła, że zgodnie z projektem mają powstać ośrodki na trzech poziomach referencyjności: podstawowy, I poziom referencyjny (specjalistyczny), II poziom referencyjny (wysoko specjalistyczny). Poziom podstawowy ma obejmować opiekę ambulatoryjną w poradniach specjalistycznych (pozaszpitalnymi), opiekę w oddziałach dziennych (poza klinikami i oddziałami hematologicznymi) oraz tzw. łóżka hematologiczne w oddziałach chorób wewnętrznych lub onkologicznych. Na poziomie specjalistycznym znalazłyby się oddziały prowadzące pełną diagnostykę i leczenie wybranych nowotworów krwi, zaś na poziomie wysokospecjalistycznym – oddziały i kliniki zajmujące się leczeniem wszystkich nowotworów hematologicznych, posiadające w swoich strukturach m.in. pododdział intensywnej opieki hematologicznej, przyszpitalną poradnię hematologiczną oraz ośrodek przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych.
– Ośrodki będą zobowiązane do współpracy między sobą: chodzi o przekazywanie najtrudniejszych chorych do placówek o najwyższym poziomie referencyjnym, zaś „mniej skomplikowanych” pacjentów do ośrodków niższego poziomu. Niezbędna jest opieka koordynowana i kompleksowa. Z dr Małgorzatą Gałązką-Sobotką przygotowałyśmy trzy modele kompleksowej opieki hematoonkologicznej. Pierwszy obszar miałby obejmować koordynację świadczeń na poziomie pakietu onkologicznego, drugi – na poziomie programów lekowych; trzeci zaś to KOS HEM, czyli kompleksowa opieka skoordynowana w hematologii – mówiła prof. Ewa Lech-Marańda.
Zespół ekspertów pracujących nad zmianami w hematoonkologii opracował też ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla chorych na ostrą białaczkę szpikową, ostrą białaczkę limfoblastyczną oraz szpiczaka plazmocytowego: kwalifikujących się do autoprzeszczepienia, do przeszczepienia allogenicznego, jak również dla pacjentów z chorobą oporną, nawrotową. Opracował też propozycję mierników i wskaźników jakościowych w tych wskazaniach.
– Unity narządowe, centra kompetencji: mamy już doświadczenia w onkologii, dlatego jest nadzieja, że wdrażanie podobnego systemu w hematoonkologii będzie szybsze i łatwiejsze. Szpiczak jest wyjątkowym problemem zdrowotnym, dlatego rozwiązania, nad którymi pracowaliśmy, można by było pilotażowo sprawdzić właśnie w leczeniu tej choroby. Wpisują się one w kierunki zmian systemowych. Najważniejsze jest podporządkowanie wszystkich interwencji ścieżce pacjenta, która zaczyna się u lekarza rodzinnego – podkreślała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego i wiceprzewodnicząca Rady NFZ.
Epidemiologia i wyzwania kadrowe
Prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie i prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji, zaznaczył, że w ramach Polskiej Grupy Szpiczakowej jest prowadzone badanie obserwacyjne POMOST (Polskie Badanie Obserwacyjne Dotyczące Metod Diagnostyki oraz Sposobów Terapii w Szpiczaku), które bardzo dokładnie analizuje ścieżki diagnostyczno-lecznicze pacjentów. W badaniu objęto analizą już 1400 chorych. – Szpiczak jest bardzo dużym wyzwaniem systemowym, przebieg choroby jest nawrotowy, widzimy, że ośrodkach jest coraz więcej pacjentów, dlatego musimy do ich leczenia podejść kompleksowo – mówił prof. Giannopoulos.
Pierwszym wyzwaniem jest epidemiologia. Dane Krajowego Rejestru Nowotworów za lata 2014-16 wskazują, że co roku jest ok. 1300-1500 nowych zachorowań na szpiczaka (dane z NFZ były wyższe, co wskazuje na konieczność poprawy raportowania). Prof. Jan Walewski, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii, zaznaczył, że Krajowy Rejestr Nowotworów jest obecnie modernizowany, łączony z bazami danych szpitali, NFZ i GUS. Jako pierwszy rejestr narządowy powstanie rejestr hematoonkologiczny, dlatego będą dostępne bardzo dobre dane dotyczące m.in. szpiczaka. Prof. Walewski zwrócił uwagę, że analiza wyników leczenia na świecie, w której uczestniczył KRN, wykazała, że od 1999 do 2010 roku wskaźnik 5-letnich przeżyć w szpiczaku poprawił się w Polsce tylko o 10 proc. – To nie jest najlepszy wynik. Wydaje się, że to choroba, w której dużo jest jeszcze do zrobienia. Klucz to kompleksowość, gdyż dla chorego istotne jest nie tylko leczenie hematologiczne, ale też ortopedyczne, rehabilitacyjne, a często też neurochirurgiczne. Bez stworzenia systemu kompleksowej opieki wiele się nie poprawi, gdyż chory dostaje bardzo dobre i skuteczne leki, ale nie jest w stanie np. wyjść z domu – mówił prof. Walewski.
Kompleksowości i koordynacji leczenia oczekują też pacjenci. – Coraz więcej jest chorych na szpiczaka, również młodych, aktywnych zawodowo. Potrzebują kompleksowej pomocy, dlatego bardzo byśmy chcieli, by ta kompleksowość była wprowadzona – mówił Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita im. Wiesławy Adamiec. Pacjenci potrzebują też koordynatorów leczenia, którzy mogliby w wielu sprawach odciążyć lekarzy.
Na potrzebę zatrudnienia w systemie koordynatorów, asystentów lekarzy i sekretarek medycznych zwracał też uwagę prof. Wojciech Załuska, rektor UM w Lublinie. – W Niemczech i USA, gdzie przez wiele lat pracowałem, widziałem, jak bardzo te zawody medyczne odciążają lekarzy, którzy nie muszą zajmować się sprawami organizacyjnymi – zaznaczył. Koordynatorzy leczenia świetnie sprawdzają się w wielu ośrodkach onkologicznych, działających w ramach pilotażu KSO. – Hematologia jest w tyle za onkologią, jeśli chodzi o zatrudnienie sekretarek medycznych czy koordynatorów leczenia. Powinny istnieć rozwiązania systemowe, trzeba zmienić organizację pracy naszych zespołów medycznych – podkreślała prof. Ewa Lech-Marańda.
Poprawa wczesnej wykrywalności
Wg danych brytyjskich przytoczonych przez prof. Giannopoulosa, stan zdrowia aż 37 proc. chorych pogarszał się w trakcie zbyt długiego procesu diagnozowania (mediana czasu do rozpoznania wynosiła 108 dni, a 25 proc. pacjentów czekało dłużej niż 8 miesięcy na rozpoznanie). Późne rozpoznanie zmniejsza szansę na długoletnie przeżycia (pacjenci rozpoznani w trybie ratunkowym mają o 50 proc. mniejsze szanse na przeżycie pierwszego roku w porównaniu z pacjentami rozpoznanymi przy wczesnych objawach). Dlatego Polskie Konsorcjum Szpiczakowe prowadziło dużą kampanię edukacyjną skierowaną do lekarzy POZ, powstał też kalkulator objawów, które mogą wskazywać na szpiczaka. – Ta kampania spowodowała prawie dziesięciokrotny wzrost wykrywania białka monoklonalnego charakteryzującego szpiczaka we wczesnym stadium – mówił prof. Giannopoulos.
Nadal jednak wiele jest jeszcze do poprawy. – Wciąż jeszcze zbyt często pacjenci dostają się do ośrodków hematoonkologicznych o wysokiej referencyjności poprzez SOR, podczas gdy powinni być zdiagnozowani na dużo wcześniejszym etapie. Konieczna jest ciągła edukacja lekarzy POZ i dobra współpraca między lekarzami POZ a hematoonkologami – mówił prof. Bogusław Machaliński, rektor Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie i ordynator Oddziału Transplantacji Szpiku Kliniki Hematologii i Transplantologii SPSK1. Zdaniem prof. Maciejczyka warto byłoby premiować tych lekarzy POZ, którzy podejrzewając szpiczaka, trafnie kierują chorych do dalszej diagnostyki hematoonkologicznej.
Zwiększyć liczbę pacjentów poddawanych przeszczepianiu szpiku
Zgodnie z zaleceniami ESMO oraz zaleceniami polskimi, pacjentów stratyfikuje się na tych, których można zakwalifikować do autologicznego przeszczepiania komórek krwiotwórczych (co zwykle wiąże się z lepszym rokowaniem) oraz tych, którzy nie kwalifikują się do tej procedury. W pierwszej linii leczenia przeszczepienie powinno być wykonane szybko: po 3-4 liniach leczenia indukującego. – W Polsce przeszczepienia są wykonywane zbyt późno, najczęściej między 9. a 12. miesiącem, czyli zdecydowanie później niż zalecenia. Ogółem zbyt mało pacjentów jest przeszczepianych: to zaledwie 27 proc. chorych, podczas gdy w Europie Zachodniej – 40 proc. Dane z raportu UE pokazują, że pod tym względem jesteśmy na czwartym miejscu od końca w Europie, za nami są tylko Rumunia, Bułgaria i Cypr – mówił prof. Giannopoulos.
Przyczyną jest późne postawienie diagnozy, przez co choroba jest bardziej zaawansowana, ale również zbyt mała liczba ośrodków hematoonkologicznych, które wykonują przeszczepienia. – Stworzyliśmy w Szczecinie ośrodek przeszczepowy właśnie po to, żeby pacjenci nie musieli jeździć kilkaset kilometrów na leczenie, a potem na kontrole, gdyż wiąże się to z ryzykiem infekcji. W ciągu 3 lat udało nam się wykonać prawie 160 przeszczepień. Bardzo cieszyliśmy się, gdy początkowo pacjenci niemal nie musieli czekać na przeszczepienie. Dziś czas oczekiwania jeszcze mierzymy w tygodniach, ale obawiamy się, że jeśli sytuacja się nie zmieni, będą to miesiące. Największym problemem nie jest brak lekarzy; raczej niedobory pielęgniarek. Brakuje przede wszystkim łóżek hematoonkologicznych. Ten problem staramy się rozwiązać dzięki lepszej organizacji – mówił prof. Machaliński.
Leczenie wspomagające
W szpiczaku bardzo ważne jest też leczenie wspomagające, w tym radioterapia, gdyż częstym problemem jest choroba kostna, która może wręcz stanowić zagrożenie życia. Dlatego w skład zespołu opiekującego się chorym powinien wchodzić również radioterapeuta.
– Poziom polskiej radioterapii jest znakomity, ośrodki są wyposażone w najlepszy sprzęt, stosujemy najnowocześniejsze techniki, dzięki czemu pacjenci doświadczają coraz rzadziej działań niepożądanych. Niestety wciąż zdarza się, że pacjent miesiącami chodzi do internisty, neurologa, ortopedy, a nikt nie wykonuje badań, które wskazują, że ma przerzuty do kości. Radioterapia w porę zastosowana może odwrócić uszkodzenia, które wydają się nieodwracalne, np. porażenia, niedowłady zwieraczy. Dostęp do radioterapii jest dobry, ważne, żeby była czujność onkologiczna i edukacja lekarzy, żeby nie było takich nieszczęść, gdy pacjent przychodzi za późno, a zmiany są nieodwracalne – zaznaczył dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii.
W mniejszych ośrodkach hematologicznych dostęp do radioterapii może być problemem. – Gdyby udało się stworzyć unit szpiczakowy, powinien być zapewniony szybki dostęp do radioterapii dla pacjenta – mówiła prof. Lech-Marańda.
Oczekiwane zmiany w programie lekowym
W ostatnich latach wiele nowych leków weszło do refundacji w leczeniu szpiczaka, jednak program lekowy wymaga modyfikacji, które ułatwią zamianę terapii i przechodzenie od jednego schematu leczenia do drugiego. Obecnie trwają prace nad modyfikacją programu, następnie projekt zostanie poddany ocenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Specjaliści mają nadzieję, że na wrześniowej liście leków refundowanych uda się go wprowadzić.
Najważniejsze proponowane zmiany to po pierwsze możliwość zastosowania lenalidomidu w nawrocie choroby u chorych, którzy wcześniej otrzymali co najmniej jedną linię leczenia. Druga zmiana to schemat z pomalidomidem i deksametazonem u chorych z opornością i nawrotem choroby, u których stosowano co najmniej dwa schematy leczenia (lenalidomid i inhibitor proteasomu). Trzecią zmianą jest zastosowanie daratumumabu po 2-3 liniach leczenia, obejmujących inhibitor proteasomu lub lenalidomid. Czwarta propozycja to zastosowanie karfilzomibu z lenalidomidem i deksametazonem, jeśli wcześniej stosowano inhibitor proteasomu lub lek immunomodulujący; ważna jest także możliwość wydłużenia czas leczenia do 18 cykli. Piąta proponowana zmiana to możliwość zastosowania iksazomibu po co najmniej jednej linii leczenia. – Cały czas pracujemy jeszcze nad programem – mówiła prof. Lech-Marańda.
Możliwość stosowania skutecznych schematów leczenia to ważny element kompleksowej opieki nad pacjentem. – Warto jednak też myśleć o unicie szpiczakowym i mierzeniu efektywności diagnostyki oraz leczenia – zaznaczył prof. Maciejczyk. – Koordynacja leczenia, asystenci medyczni, edukacja lekarzy i personelu medycznego na wszystkich poziomach, rehabilitacja: najprostsze rozwiązania często są najbardziej skuteczne – podkreślał prof. Machaliński.
