Podczas V Międzynarodowej Konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna” pierwszy raz odbywają się sesje równoległe dotyczące transfuzjologii, zagadnień związanych z bezpieczeństwem krwi i jej składników. Jaką rolę w leczeniu hematologicznym odgrywa dziś transfuzjologia?
Leczenie krwią to nieodzowny element prawidłowego leczenia, szczególnie dotyczy to pacjentów onkohematologicznych, którzy mogą wymagać dużej liczby przetoczeń różnych składników krwi, czasami w krótkim czasie. Istotne jest zapewnienie nie tylko skuteczności klinicznej, ale przede wszystkim bezpiecznych składników krwi, tak żeby zminimalizować ryzyko wystąpienia reakcji potransfuzyjnych do minimum.
Mówiąc o bezpieczeństwie w transfuzjologii, myślimy też o bezpieczeństwie dawcy – pobranie krwi jest związane z ryzykiem wystąpienia różnego rodzaju niepożądanych reakcji. Będziemy mówić o wielu zagadnieniach, poczynając od rejestracji dawcy, sposobu pobierania krwi, pojemników, do jakich ją pobieramy. Mamy nowe przepisy, które wymagają zmiany podejścia do pobierania niektórych składników krwi. Aspekt bezpieczeństwa będzie bardzo szeroko traktowany, łącznie z zabezpieczeniem przed przenoszeniem różnego rodzaju czynników chorobotwórczych, szczególnie nowo pojawiających się. Będziemy też mówić, jakie znaczenie ma badanie czynników zakaźnych u dawców, aby nie zaszkodziły one biorcy.
Bezpieczeństwo krwi to przede wszystkim dobry wybór dawców. Kto może zostać dawcą?
Dawcą może być każda osoba w wieku od 18 do 65 lat, która czuje się zdrowa. Lekarz lub pielęgniarka podczas wywiadu medycznego ocenia, czy dana osoba może być dawcą. Potencjalny dawca wypełnia kwestionariusz, w którym odpowiada na kilkadziesiąt pytań. Tu jest bardzo krytyczny element zapewnienia bezpieczeństwa; wierzymy dawcy, że na wszystkie pytania odpowiada zgodnie ze stanem wiedzy, który ma. Istotne jest, żeby nie zataił żadnych informacji, a jeżeli ma wątpliwości – aby powiedział o nich lekarzowi, który będzie kwalifikował do oddania krwi. Każda źle podana informacja może wpłynąć albo na zwiększenie ryzyka dla dawcy podczas oddawania krwi, albo na zwiększenie ryzyka dla biorcy. Wykonuje się też podstawowe badanie parametrów morfologicznych dawcy w celu sprawdzenia, czy może oddać krew, czy samo pobranie mu nie zaszkodzi. Następnie przeprowadzany jest wywiad lekarski, skrócone badanie lekarskie.
Zgodnie z przepisami sprawdza się, czy we krwi dawcy nie ma obecności markerów wirusów HBV, HCV i HIV oraz markerów zakażenia kiłą. Badanie wykonuje się z próbki pobranej od dawcy.
Czy to badania wystarczające, by mieć pewność, że krew jest bezpieczna?
Każdy kraj przeprowadza ocenę, aby ustalić, jakie czynniki ryzyka na jego terenie są tymi najbardziej rozpowszechnionymi, które mogą nieść zagrożenie dla pacjenta. Na terenie Polski w tej chwili jest to wystarczająca liczba badań, nie ma innych, często występujących czynników zakaźnych, które zagrażałyby pacjentowi.
Dawca ma też obowiązek poinformowania centrum krwiodawstwa, jeśli zachorowałby w ciągu 48h od donacji krwi: wtedy jego krew nie zostanie przekazana do użytku klinicznego.
Na czym polegają stosowane metody inaktywacji czynników zakaźnych?
Inaktywację prowadzi się dla koncentratów krwi płytkowych oraz dla osocza. Metody inaktywacji powodują unieszkodliwienie wszystkich czynników zakaźnych, które potencjalnie mogłyby znaleźć się we krwi. Dodatkowo obniżamy więc ryzyko możliwości przeniesienia jakiegokolwiek czynnika zakaźnego. W Polsce od wielu lat nie stwierdzaliśmy przeniesienia jakiegokolwiek badanego wirusa wraz ze składnikami krwi, a jeżeli chodzi o zakażenia bakteryjne, to przeniesienie zdarza się raz na rok/dwa lata, a więc bardzo rzadko.
Wprowadzamy wiele metod, które pozwalają uniknąć tego ryzyka. To m.in. odpowiedni sposób pobierania krwi, aby nie wprowadzić zakażenia z otoczenia; preparatyka w tzw. systemie zamkniętym, który powoduje, że ryzyko przenoszenia czynników zakaźnych jest dużo mniejsze. Rewolucją było wprowadzenie w latach 90. XX wieku pojemników jednorazowych. Znacząco wyeliminowało to ryzyko związane z przenoszeniem czynników zakaźnych. Krew jest najbardziej bezpieczna, jak tylko może być, a robimy wszystko, aby była jeszcze bardziej bezpieczna.
Podczas konferencji chcemy zwrócić też uwagę na inny aspekt – błędy ludzkie. Na całym świecie to błędy ludzkie są najczęstszą przyczyną wystąpienia niepożądanej reakcji bądź niepożądanego zdarzenia w całym procesie leczenia krwią. Chcemy uświadomić wszystkim osobom, które w jakikolwiek sposób uczestniczą w procesie leczenia krwią, że niezwykle istotne jest stosowanie się do ściśle określonych procedur, przepisów, wytycznych. Wszelkie odstępstwa mogą stanowić zagrożenie dla dawcy lub pacjenta. To bardzo ważny aspekt.
Podczas konferencji ma Pani na ten temat wykład „Niepożądane zdarzenia i reakcje – przykłady i zapobieganie”. Jakie są najczęściej popełniane błędy, które mogą spowodować niepożądane zdarzenia?
Najprostszy przykład błędu ludzkiego to nieprawidłowa identyfikacja pacjenta, pobranie próbki do badania nie od tego pacjenta, od którego powinno to być wykonane, a w związku z tym oznaczenie nieprawidłowej grupy krwi. Nie dlatego, że w pracowni immunologii ktoś się pomylił, tylko dlatego, że badanie zostało wykonane z krwi niewłaściwego pacjenta. To bardzo poważny błąd.
Drugi błąd to nieprawidłowa identyfikacja pacjenta podczas podłączania składników krwi do przetoczenia. Niestety, zdarzają się błędy nieprawidłowej identyfikacji, dlatego przepisy mówią, że powinny to robić dwie osoby: lekarz i pielęgniarka przy łóżku pacjenta, zwracając uwagę na to, co jest podłączane. W wykładzie przede wszystkim będę się chciała skupić na błędach ludzkich, bo to one są najczęstszą przyczyną ryzyka, które może wystąpić u pacjenta. Wdrażamy coraz lepsze metody diagnostyczne do oznaczeń serologicznych i wirusologicznych, mamy diagnostykę na coraz wyższym poziomie, coraz bardziej czułą. O tym też będziemy chcieli mówić podczas konferencji.
Wielu pacjentów hematologicznych ma częste przetoczenia krwi, a jednocześnie są to często pacjenci z obniżoną odpornością, wyjątkowego ryzyka. Czy krew dla nich powinna być pod specjalnym nadzorem?
Pacjenci hematologiczni i hematoonkologiczni mogą wymagać specjalnych metod preparatyki, niezbędnych do zastosowania w niektórych składnikach, aby długotrwałym leczeniem nie wywoływać alloimmunizacji. To np. składniki ubogoleukocytarne, składniki napromieniowywane czy też inaktywowane, aby zapobiec różnym, rzadko występującym chorobom, jak potransfuzyjna choroba przeszczep przeciwko biorcy. Zdarza się ona niezwykle rzadko, ale jeśli wystąpi, to jest niezwykle groźna. O tym będziemy również rozmawiać. Wydaje się jednak, że obecnie już niewiele więcej możemy zrobić, aby przygotować jeszcze lepsze składniki dla pacjentów. Cały czas prowadzone są prace, aby były lepsze pojemniki, które nie będą powodowały żadnych reakcji potransfuzyjnych, w wyniku substancji, które mogą się z nich uwalniać. Będzie sesja poświęcona nowym pojemnikom bez DEHP – to plastyfikator dodawany do pojemników; stwierdzono, że może on mieć niekorzystny wpływ na ludzi, dlatego zmieniają się przepisy: za 3 lata będzie można używać już tylko pojemników bez DEHP. Mamy nadzieję, że firmy zaprezentują, jakie wprowadzają działania, aby jak najszybciej dostarczyć odpowiednie pojemniki. Chcemy bardzo szeroko spojrzeć na zagadnienie bezpieczeństwa.
Jednym z tematów wykładów jest też dyskusja na temat wirusa zapalenia wątroby typu E i możliwość przenoszenia go przez krew. Czy rzeczywiście może być to problem w Polsce? Należałoby identyfikować obecność wirusa HEV w krwi dawców?
Kilka lat temu podczas badania dawców stwierdziliśmy, że w Polsce ten problem występuje z trochę większą częstością niż w wysoko rozwiniętych krajach europejskich. Niektóre kraje europejskie częściowo wprowadziły obowiązek badania w krwi dawców obecności wirusa zapalenia wątroby typu E. W Polsce niestety nie ma obowiązku zgłaszania wirusowego zapalenia wątroby typu E jako oddzielnej przyczyny zakażeń. Nie jesteśmy też w stanie ocenić, u ilu dawców występuje aktywne zakażenie, które może spowodować powikłanie u pacjenta. Trudno jest wprowadzić obowiązek badania wirusa HEV, ponieważ nie ma możliwości oszacowania ryzyka. Trwają jednak dyskusje, że być może warto byłoby wprowadzić takie badania, szczególnie w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka, np. hematologicznych.
Należałoby badać krew zaraz od dawcy?
Tak, bezpośrednio po pobraniu od dawcy. Na szczęście jest to wirus, który ma krótki okres zakaźności. Musimy też zdawać sobie sprawę z tego, że mamy większe ryzyko zakażenia się tym wirusem przez pożywienie, nieodpowiednią higienę niż przez przetoczenie krwi. Ryzyko jest też zróżnicowane, w zależności od województwa. Większe ryzyko jest przy spożywaniu potraw mięsnych ze zwierząt dzikich. Na pewno prof. Grabarczyk w wykładzie podczas konferencji więcej nam powie o wirusie HEV oraz o tym, jakiego rodzaju działania możemy wprowadzić, by zapobiec zakażeniu.
Niektóre kraje już wprowadziły obowiązek badania wirusa HEV u dawców.
Tak. Instytut Hematologii i Transfuzjologii jako jednostka, która nadzoruje merytorycznie centra krwiodawstwa, kilka lat temu występował, aby te badania wprowadzić. Musimy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że są to ogromne koszty. Niektóre centra krwiodawstwa stosują metody badania czynników zakaźnych testami łączonymi, które sprawdzają również wirus zapalenia wątroby typu E. Myślę, że małymi krokami będziemy dążyć do rozszerzenia panelu badań.
Generalnie jednak krew i przetaczane składniki krwi są bezpieczne?
Tak. Wszystkie wytyczne, które obowiązują, do których stosują się centra krwiodawstwa i szpitale, powodują, że ryzyko wywołania groźnych reakcji potransfuzyjnych jest minimalne. Są pacjenci, gdzie nie da się tego ryzyka uniknąć: wynika to z organizmu biorcy. Reakcja niepożądana może być wywołana chorobą podstawową lub np. przeciwciałami znajdującymi się w organizmie pacjenta. Temu nie zapobiegniemy. Naczelną zasadą w leczeniu krwią jest to, żeby unikać transfuzji, jeśli nie jest ona niezbędna. Każdy lekarz powinien z rozwagą podjąć decyzję, czy podanie danego składnika krwi jest na pewno niezbędne w przypadku pacjenta. Jeżeli jest to tylko „na wszelki wypadek”, to nie przetaczajmy krwi. Muszą być bezwzględne wskazania. Z jednej strony centra krwiodawstwa dbają o bezpieczeństwo, a z drugiej – personel szpitalny musi dbać o to, aby stosować się do wszelkich nowoczesnych zaleceń odnośnie do przetaczania składników krwi.
Krew to znakomity lek, ale trzeba go stosować tylko wtedy, gdy to konieczne?
Podobnie, jak każdy lek. Jeżeli będziemy podawać go bez wskazań, to możemy zaszkodzić. Tym bardziej dotyczy to krwi. Ważne jest uświadamianie dawców, jakie jest przeznaczenie krwi, aby zdawali sobie sprawę z ważności kompleksowego przekazania wiedzy na temat swojego stanu zdrowia oraz np. tego, czy przebywali w obszarach narażonych na przeniesienie czynników zakaźnych, czy byli chorzy, czy przyjmują leki… Nad odpowiedzią na każde pytanie dawca powinien się zastanowić, a jeśli ma wątpliwości, to wyjaśnić je z lekarzem. To bardzo ważny element bezpieczeństwa krwi.
W Polsce toczy się dyskusja na temat „przywilejów”, jakie powinni mieć dawcy. Dawstwo krwi jest honorowe; to optymalne rozwiązanie?
Tak; dawstwo krwi w krajach wysoko rozwiniętych opiera się na honorowym dawstwie; nawet kraje o niższym dochodzie narodowym dążą do tego, aby mieć wyłącznie honorowe krwiodawstwo, ponieważ oddanie krwi z pobudek wyłącznie altruistycznych powoduje, że nie zatajamy różnych informacji, nie chcemy mieć zysków, nie będziemy na siłę wmawiać, że można od nas pobrać krew, choć nie spełniamy wymagań. Podobnie jest w przypadku honorowego dawstwa szpiku. To dużo bezpieczniejsze niż gdybyśmy pobierali krew od dawców płatnych, którzy chcieliby oddać krew, aby otrzymać różnego rodzaju profity.
Metody inaktywacji, które są dziś są stosowane, dają pewność, że nie dojdzie do tych tragedii, które wydarzały się w przeszłości, jeśli chodzi o zakażenia HIV czy HCV?
Do takich tragedii na pewno nie, natomiast musimy pamiętać, że zawsze pozostaje pewne ryzyko. Od 2005 roku stosujemy badanie czynników zakaźnych nie tylko metodami serologicznymi, ale również metodami biologii molekularnej, badamy materiał genetyczny wirusów, dlatego nasze metody są bardzo czułe. Zawsze jednak pozostaje tzw. okienko diagnostyczne, które może wynosić nawet kilka dni: dawca może już być nosicielem wirusa, ale nie są w stanie tego wykryć nawet najbardziej czułe, specyficzne metody badań. W celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia różnych zakażeń pytamy dawców i prosimy o to, by jeśli w ciągu 2 dni pojawią się u nich objawy zakażenia, to żeby powiadamiali o tym centra krwiodawstwa.
Jakie są największe wyzwania dla polskiej transfuzjologii w 2024 roku?
Najważniejszym wyzwaniem jest odpowiednia liczba dawców, zachęcanie młodych ludzi do oddawania krwi. Nasze społeczeństwo starzeje się; potrzebujemy coraz więcej krwi. Mamy coraz więcej nowoczesnych metod leczenia, które wymagają krwi. Oddawanie krwi jest bardzo ważne; nie powinien być to tylko jednorazowy zryw, tylko systematyczne (przynajmniej 2-3 razy w roku) oddawanie krwi przez wiele lat. Dawca, który oddaje krew systematycznie, ma większą świadomość znaczenia krwi i wie, jakie jego zachowania mogą wpłynąć negatywnie na bezpieczeństwo.
Obecnie dużym wyzwaniem jest zapewnienie odpowiedniej liczby dawców i zwiększanie liczby młodych osób, które będą mogły jeszcze przez wiele lat oddawać krew. Cały czas nie mamy substancji leczniczej, która mogłaby w pełni zastąpić wszystkie składniki krwi stosowane w lecznictwie. Jeszcze przez wiele lat będziemy opierać się na dawcach. Wspomniałam też, że mamy możliwość przetaczania inaktywowanych składników krwi: krwinek płytkowych i osocza. Cały czas nie mamy odpowiednich metod inaktywacji dla koncentratów krwinek czerwonych. Są one na etapie badań, rozwoju, wprowadzania nowych rozwiązań. A jest to składnik, którego przetaczamy najwięcej. Mam nadzieję, że wreszcie pojawi się metoda, która zwiększy bezpieczeństwo również od tej strony.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz
