– Pierwszy lek stosowany w tej chorobie – imatynib, inhibitor kinaz tyrozynowych pierwszej generacji – stał się dostępny dla polskich chorych w 2000 r. Ale pamiętam czasy, kiedy dzieliłem jedno opakowanie na „porcje” i pacjenci co kilka dni musieli przychodzić po swoją co kilka dni. Szpitale były w dramatycznej kondycji finansowej i lek trzeba było wydzielać – wspominał prof. Tomasz Sacha z Katedry i Kliniki Hematologii CM UJ podczas XII Letniej Akademii Onkologicznej.
– Uzyskał on w końcu odrębne finansowanie – dyrektorzy szpitali otrzymali środki, które mogli przeznaczyć wyłącznie na ten preparat – i zawdzięczamy to stowarzyszeniu pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. Wkrótce potem pojawił się jeden z pierwszych programów lekowych, w którym dostęp do imatynibu został zagwarantowany – przypomniał.
„Rozwijaliśmy metody diagnostyczne"
– Jednocześnie rozwijaliśmy metody diagnostyczne. Wiedzieliśmy, że leki te potrafią bardzo głęboko wniknąć w chorobę i spowodować cofnięcie się objawów poprzez remisję hematologiczną, cytogenetyczną, aż po remisję molekularną, musimy mieć zatem narzędzia, aby śledzić ich skuteczność. Dzięki współpracy z najlepszymi ośrodkami w Europie w ramach European Leukemia Net i naszemu referencyjnemu laboratorium w Krakowie mogliśmy rozpowszechnić na cały kraj technologię oceniającą skuteczność leczenia tymi lekami. Mamy obecnie sieć bardzo dobrze zorganizowanych laboratoriów, których wyniki są miarodajne – cały czas konsultowane i walidowane – wyjaśniał prof. Sacha.
Zaznaczył, że ze względu na mechanizmy oporności powodujące, że pacjenci przestają odpowiadać na leczenie, lekami trzeba „żonglować” i stosować je po kolei – jeden po drugim. Dlatego do programu lekowego musiały dołączyć kolejne specyfiki.
„Ośmielamy się mówić, że przewlekłą białaczkę szpikową jesteśmy w stanie wyleczyć"
– Kiedyś porównywaliśmy ten nowotwór do cukrzycy, ponieważ mogliśmy go zamienić w chorobę przewlekłą. Teraz ośmielamy się mówić, że przewlekłą białaczkę szpikową jesteśmy w stanie wyleczyć. Pacjenci, którzy uzyskali głęboką odpowiedź molekularną, mogą się pokusić o „wakacje”od leczenia, tj. o próbę jego odstawienia. Na świecie taka grupa chorych liczy już ponad 3 tys. osób – mówił ekspert.
Wyjaśnił, że dzięki precyzyjnym metodom oceny mogą się one czuć bezpieczne, ponieważ badania molekularne są u nich wykonywane na bieżąco. Dzięki temu można rozpoznać nawrót już na poziomie molekularnym, gdy nie występują jeszcze żadne zmiany w morfologii, czy w samopoczuciu pacjenta, ale lekarze już wiedzą, że trzeba wznowić terapię.
Wakacje od leczenia. Są pewne warunki
– Aby leczenie mogło zostać odstawione i by w razie potrzeby można było do niego wrócić, muszą być spełnione pewne warunki. W Polsce możemy odstawić imatynib oraz nilotynib. Obecnie mamy do dyspozycji generyki imatynibu, które nie są stosowane w ramach programu lekowego, tylko w katalogu chemioterapii. Decyzja o odstawieniu i ewentualnym powrocie do leku zależy zatem od lekarza – wskazywał prof. Sacha.
Dodał, że nilotynib jest z kolei stosowany w ramach programu lekowego, a warunkiem jego odstawienia jest trwała, głęboka remisja molekularna oceniana na dwóch poziomach. Na poziomie MR4 wymagane jest co najmniej 5 lat leczenia tym lekiem oraz przynajmniej trzy lata utrzymywania się głębokiej remisji molekularnej. W przypadku odpowiedzi MR4,5 wystarczają dwa lata, kiedy wszystkie wyniki wskazują na głęboką odpowiedź molekularną.
„Mamy najniższy na świecie odsetek powrotu do terapii"
– Ciekawe jest to, że u polskich pacjentów rezultaty odstawienia leczenia są lepsze, niż generalnie na świecie, gdzie – jak wskazują badania – odsetek powrotu do terapii wynosi ok. 50 proc. U nas mieści się on w granicach 30-35 proc. Oznacza to, że 60-70 proc. naszych chorych nie musi wracać do leczenia – podkreślił ekspert.
Jak mówił, odpowiedzią na pytanie dlaczego tak się dzieje, jest być może długi okres leczenia imatynibem, dłuższy niż w wielu innych krajach, ale możliwe również, że decyduje fakt, iż nilotynib był w Polsce podawany jako leczenie drugiej linii pacjentom, którzy nie tolerowali imatynibu. Kwestia ta będzie przedmiotem dalszych badań i analiz.
Co z pacjentami, którzy nie odpowiadają na leczenie?
– Mamy też grupę pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie i bywa, że przewlekła białaczka szpikowa ewoluuje u nich do ostrej białaczki szpikowej. Mówimy o 3-5 proc. chorych, na których skupia się obecnie uwaga badaczy – zauważył prof. Sacha.
– Zdarzają się chorzy, którzy nie tolerują żadnego z leków w programie lekowym i docierają do etapu allogenicznej transplantacji szpiku. Wiemy już, w takich przypadkach w grę wchodzą mutacje somatyczne, epigenetyczne – tych mechanizmów jest naprawdę wiele. U większości takich osób wykrywamy mutację genu BCR ABL. W tej grupie stosujemy inhibitory drugiej generacji: nilotynib, bosutynib, dasatynib, a jeśli nie działają – trzeciej generacji – ponatynib – wyjaśnił ekspert.
