Z życia diagnosty laboratoryjnego | dr Justyna Chlebowska-Tuz

27 maja obchodziliśmy Dzień Diagnosty Laboratoryjnego, w maju upływa też 20 rocznica uchwalenia ustawy, na mocy której zawód diagnosty laboratoryjnego stał się zawodem medycznym. Jak dotąd jednak w świadomości społecznej diagnosta laboratoryjny prawie nie istnieje, ukryty za sugestywnym wzorcem serialowego „dr Housa", genialnego lekarza diagnosty, który sam zleca i sam wykonuje badania, gestem demiurga potwierdzając lub zaprzeczając swojej intuicji. Dopiero pandemia pokazała, że jest taki zawód, a społeczna wiedza na ten temat nieco wzrosła.

Praca diagnostów laboratoryjnych przestała być, jak kiedyś – mieszaniem odczynników w próbówkach. Teraz rutynowych badań (kilku tysięcy w ciągu doby) dokonują ogromne analityczne platformy. Nadal jednak do oceny mikroskopowego rozmazu krwinek czy mielogramu potrzebne jest oko, które wie, na co patrzy oraz lata doświadczenia. 

Doktorat po studiach na WUM dr Justyna Chlebowska-Tuz zrobiła w Zakładzie Immunologii. Przez moment wydawało jej się, że będzie kontynuować naukową działalność, ale życie ułożyło się inaczej. Wróciła do zawodu i obecnie wykonuje badania laboratoryjne w szpitalu: podstawowe i te bardziej specjalistyczne z zakresu diagnostyki hematoonkologicznej, jak cytometryczna ocena immunofenotypu komórek w podejrzeniu chłoniaków i białaczek czy elektroforeza i immunofiksacja białek w diagnostyce szpiczaka plazmocytowego. Wróciła do zawodu, bo chciała być bliżej praktyki klinicznej, bezpośrednio pomagać lekarzom i pacjentom. Zawód medyczny jest rodzajem powołania płynącego z potrzeby służby pacjentom – sądzi.

Onkologia eksperymentalna też temu służy i taką motywację znajdowałam. Pchałam do przodu tę wiedzę o jakiejś jednostce chorobowej – ale mimo to nie miałam poczucia, że pomagam realnie konkretnemu pacjentowi. Odeszła od nauki także dlatego, bo miała wrażenie, że praca naukowa nigdy się nie kończy: projekty trwają latami, potem pisze się manuskrypt, czeka na recenzję, jeżeli w ogóle do etapu recenzji dojdzie, potem znowu pracuje się nad manuskryptem. A w laboratorium medycznym każde zrealizowane badanie daje satysfakcję z zakończenia jakiegoś etapu – mówi.
Bardzo długo pracowała naukowo i nie wyobrażała sobie siebie w roli rutynowego diagnosty sprawdzającego masę parametrów czysto liczbowych. Lubi mieć szersze pole manewru i mieć nad czym się pochylić, pozastanawiać. Cytometria przepływowa nadal nie jest metodą definitywną, rozmazy czy mielogramy wymagają wnikliwej interpretacji, oceny niuansów, a dr Justyna to lubi. Biologia i jej niezwykła różnorodność tworzą przypadki bardzo trudne i złożone. 

Pani doktor chętnie porównuje pracę diagnosty do pracy kontrolera lotów. Pracownicy laboratorium potrafią ocenić nawet kilka tysięcy badań, często wieloparametrycznych. Tysiące danych liczbowych wymagają ogromnego skupienia i dokładności. Diagności jakby zawiadują ruchem danych – od pobrania próbki do wyniku – mają też za zadanie zweryfikować, czy dana próbka została pobrana w sposób prawidłowy i czy jest ona miarodajna dla danego pacjenta. Zaglądają w tym celu do historii jego wyników i sprawdzają, czy wszystkie te dane łączą się logicznie w całość, dopiero wtedy mogą uwzględnić wynik. Każdego dnia wyłapują wyniki z analizy próbek pobranych nieprawidłowo. Gdyby trafiły do lekarza, mógłby błędnie zinterpretować sytuację kliniczną. 

Diagności potrzebują przytomności umysłu i zdolności kojarzenia faktów, wychwytywania odstępstw od przewidzianej trajektorii lotu/normy, umiejętności interpretacji, a wszystko w warunkach wielkiej odpowiedzialności. Nie zawsze pracują dla pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, ale mają obowiązek zgłaszania lekarzowi parametrów krytycznych. Natychmiast reagują na wyniki mogące świadczyć o stanie zagrożenia życia pacjenta.
Liczy się jakość ich pracy – stąd laboratoria przechodzą certyfikacje, a metody badawcze standaryzację. Praca diagnostów zaczyna się wykonaniem wszelkich możliwych kontroli jakości każdego parametru ocenianego w laboratorium. Przystępując do pracy od rana, wiedzą, że wszystkie maszyny działają poprawnie.

Techniki w diagnostyce laboratoryjnej szły naprzód już w 2009 roku, kiedy dr Justyna Chlebowska-Tuz skończyła studia. Do małych laboratoriów dopiero wchodziła automatyzacja. Wcześniej pracowano głównie metodami na wpół manualnymi. Kiedyś w najczęściej zlecanym badaniu – morfologii, parametry były liczone „na piechotę”, co zajmowało bardzo dużo czasu, wymagało manualnej zręczności. W tej chwili to się dzieje automatycznie, co nie znaczy, że sprzęt jest pozostawiony sam sobie. Wyniki są wydawane i interpretowane przez diagnostów, którzy potrafią powiedzieć, czy rzeczywiście odzwierciedlają one stan pacjenta. Są wyniki typowe w onkologii, które nie sprawiają mi problemu, ale są i takie, które spędzają mi sen z powiek. Główkuję, szukam, myślę, konsultuję z mądrymi osobami, o co tu może chodzić. Chcę wydać wynik najbardziej przydatny lekarzowi – opowiada pani doktor. Niekiedy w pracy siedzę nad tym wynikiem do upadłego – mówi.  

W przeciętny dzień diagnosta laboratoryjny zjawia się w pracy rano i sprawdza wyniki kontroli jakości, czyli poprawność pracy aparatów. Potem przyjmowany jest materiał na badania, rejestrowane są zlecenia lekarskie na badania, sprawdza się poprawność danych na zleceniach i ich zgodność z danymi z probówki. Próbki trafiają do analizatorów, a te wykonują swoją pracę. Jeśli diagnosta wykonuje rutynowe badania biochemiczne czy morfologię, ma wówczas – jak wspomniany kontroler lotów – do zweryfikowania bardzo dużo danych, a jeśli wykonuje inne, bardziej specjalistyczne analizy, głowi się nad interpretacją wyników. Badania rutynowe mają określone zakresy referencyjne i gdy wynik się w nich nie mieści – wiadomo, że coś niedobrego dzieje się z pacjentem. Natomiast wydanie wyników przy badaniach, jakie ja wykonuję (hematoonkologiczne za pomocą cytometrii przepływowej) – wyjaśnia dr Justyna Chlebowska-Tuz – wymaga sporo czasu. Często stawiam w nich wstępne rozpoznanie. W onkologii obligatoryjnym wynikiem jest wynik biopsji czy trepanobiopsji oraz wnioski lekarza patomorfologa oceniającego preparaty z materiału biopsyjnego, na które czeka się zwykle kilka tygodni. W badaniach hematologicznych wyniki cytometrii przepływowej, rozmazu czy mielogramu są dostępne w ciągu kilku godzin lub dni i lekarz może już podjąć decyzję o postępowaniu z pacjentem.

Dzień Diagnosty Laboratoryjnego jest okazją, żeby coś o nas powiedzieć. To nieliczna grupa zawodowa, zaledwie 16 tys. osób czynnych w zawodzie w naszym kraju. Borykamy się z problemami w pracy, jest nas mało, wszędzie są braki kadrowe, w laboratorium „stajemy na rzęsach”, żeby wszystko funkcjonowało, zarówno w laboratoriach prywatnych, jak i w państwowych laboratoriach szpitalnych. Jesteśmy słabo wynagradzani, a wymaga się od nas bardzo dużo: specjalistycznej wiedzy, ciągłego doskonalenia zawodowego. Pięcioletnie studia na kierunku analityka medyczna, uzyskanie tytułu magistra – dopiero po nim można się ubiegać o wpis na listę diagnostów laboratoryjnych i uzyskać prawo do wykonywania zawodu. Jest też ścieżka specjalizacji, ja jestem w tej chwili starszym asystentem diagnostyki laboratoryjnej, czyli osobą ze specjalizacją i po przepracowaniu siedmiu lat w zawodzie. Dziś w Sejmie była głosowana ustawa o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia i nasza izba upominała się o lepsze kofaktory przelicznikowe wynagrodzenia. Niestety nikt tego nie uwzględnił. Jest mi bardzo przykro – nie zostaliśmy wysłuchani i docenieni. Nie będzie nas więcej, jeżeli MZ i rząd nie zauważą naszej sytuacji. Podniesienie wynagrodzeń to warunek, by młodzi ludzie chcieli się kształcić w tym kierunku – analizuje sytuację specjalistka. 

Co bardzo ważne – mówi dr Justyna Chlebowska-Tuz – diagnosta laboratoryjny powinien być członkiem zespołu opiekującego się pacjentem. Kontakt lekarza, ratownika, fizjoterapeuty, farmaceuty i diagnosty laboratoryjnego poprawiłby tę opiekę. W Polsce nie ma zwyczaju zapraszania diagnostów laboratoryjnych do omawiania stanu pacjenta. Może nie musimy mieć dostępu do pełnej dokumentacji medycznej chorego, ale przydalibyśmy się na krótkich odprawach zespołu medycznego i one nam także pomogłyby w pracy. Wzrosłaby szansa prawidłowej komunikacji, liczba istotnych danych determinujących interpretację badania.

To przekonanie nie jest tylko intuicją płynącą z pojedynczego doświadczenia. Nestor analityki medycznej prof. Dariusz Sitkiewicz z Zakładu Laboratoryjnej Diagnostyki Medycznej w Katedrze Biochemii i Chemii Klinicznej (WUM) twierdzi, że postęp nauk podstawowych (biologii molekularnej, biochemii, immunologii i genetyki) oraz medycyny klinicznej i personalizacji metod terapii spowoduje, że laboratorium i klinika staną się jednym bytem i wejdą w skład procedury postępowania z pacjentem. Analityka lekarska (diagnostyka laboratoryjna) stanie się samodzielną dyscypliną nauk medycznych – medycyną laboratoryjną. Era funkcjonalnego scalenia laboratorium z lekarzem i farmaceutą klinicznym już pisze swoją historię w niektórych ośrodkach na świecie. 

O diagnostach laboratoryjnych trzeba też wspomnieć w kontekście pandemii. Oni również musieli się odnaleźć w tej nowej rzeczywistości, ich również dotykało przemęczenie i wypalenie.

Podczas pierwszej fali COVID-19 – wspomina dr Justyna Chlebowska-Tuz – pomagałam zorganizować laboratorium COVID UCK WUM. Znałam profesor Urszulę Demkow, kierowniczkę Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego, czułam się w obowiązku wspomóc uczelnię, która mnie wykształciła i nauczyła posługiwać się metodami wykorzystywanymi w testach na SARS CoV-2. Co trzeci dzień testowałam pacjentów UCK do późnych godzin nocnych, a rano wracałam do pracy w szpitalu onkologicznym. Było ciężko, brakowało czasu na sen. To był szalony i stresujący okres – w całej Polsce brakowało diagnostów z doświadczeniem w pracy metodami biologii molekularnej, używania tego sprzętu, odczynników do automatycznych ekstraktorów kwasów nukleinowych. Musieliśmy izolować manualnie, po kilkaset próbek dziennie. Otuchy dodawali mi koledzy i koleżanki z zespołu: mikrobiolodzy, naukowcy WUM i z sąsiadujących z WUM jednostek oraz mąż, który jest moją opoką. W czerwcu sytuacja epidemiologiczna wydawała się stabilna. Przemęczona, wycofałam się z pomocy w laboratorium UCK, ale mój główny pracodawca, firma Diagnostyka, także był w podbramkowej sytuacji i poproszono mnie o dozór merytoryczny nad pracownią PCR Oddziału Warszawskiego. Praca na dwa fronty trwała jeszcze kilka miesięcy i przeciągnęła się do jesieni i drugiej fali COVID-19. Na szczęście teraz mogę skoncentrować się na hematoonkologii i życiu rodzinnym. To był ciężki rok dla wielu diagnostów.

Dr Justyna Chlebowska-Tuz bardzo lubi swój zawód, czuje się spełniona. Z okazji Dnia Diagnosty Laboratoryjnego ma nadzieję, że diagności w każdym swoim miejscu pracy odnajdą pogodę ducha, choć wciąż nie są doceniani i wynagradzani tak, jak powinni. Mnie się udało, pracuję we wspaniałym zespole, lekarze doceniają naszą pracę. To ważne. Wiedzą, ile my w tę pracę wkładamy serca – mówi. 


Dr Justyna Chlebowska-Tuz - Diagnosta Laboratoryjny

Zdjęcie: Zespół badawczy Dominiki Nowis: bastion.wum.edu.pl