HEMATOONKOLOGIA.PL: Transfuzjologia pracuje na rzecz wszystkich działów medycyny, jedynie 15% zużycia krwi do przetoczeń dotyczy leczenia schorzeń onkohematologicznych. Czym wobec tych proporcji zajmuje się Sekcja Transfuzjologii w PTHiT, której Pani Profesor przewodniczy?
Prof. dr hab. med. Ewa Brojer: Zadania i działalność Sekcji i jej członków daleko wybiegają poza hematologię i tylko w nielicznych krajach te środowiska działają wspólnie. Na ogół transfuzjolodzy na świecie tworzą samodzielne towarzystwa naukowe zrzeszające wszystkich pracowników zajmujących się tą dziedziną. Trzonem naszej Sekcji są lekarze i pracownicy laboratoriów, zrzeszamy także pielęgniarki, położne, epidemiologów, specjalistów do spraw organizacyjnych.
W największym skrócie zadaniami naszej Sekcji są inspirowanie i koordynowanie działalności szkoleniowej i naukowej w dziedzinie transfuzjologii, promowanie udziału polskich transfuzjologów w międzynarodowych zjazdach, gremiach naukowych i eksperckich, a także bardzo istotny, szczególnie w ostatnich latach, udział w tworzeniu przepisów prawa w zakresie krwiodawstwa.
Sekcja jest zorganizowana w koła (odziały) działające na terenie kraju. Pracują one samodzielnie, w wielu inicjatywach wspólnie z Zarządem. Na swoim terenie sekcje dążą do integracji środowiska, wymiany doświadczeń, prowadzą działalność edukacyjną, organizują regularnie odbywające się zebrania. Działalność edukacyjną i upowszechnianie wiedzy o kierunkach badań naukowych w dziedzinie transfuzjologii i ich promowanie w Polsce prowadzimy poprzez organizację ogólnopolskich i lokalnych szkoleń i konferencji. Uczestniczymy też w organizowaniu sesji transfuzjologicznych i prezentujemy wykłady w ramach zjazdów i konferencji różnych towarzystw naukowych, np. Polskiego Towarzystwa Diagnostów Laboratoryjnych (PTDL) czy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG).
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jakie cele realizowane są dzięki konferencjom i szkoleniom?
E.B.: Dzielimy się wiedzą z diagnostami laboratoryjnymi i z lekarzami, a w czasie szkoleń także z pielęgniarkami i położnymi, słowem ze wszystkimi osobami tworzącymi zespoły przetaczające krew. Działania edukacyjne dotyczą krwiodawstwa (skierowane głównie do pracowników centrów krwiodawstwa) i krwiolecznictwa. Mają odbiorców głównie wśród lekarzy różnych specjalności oraz pielęgniarek i położnych zajmujących się przetaczaniem, a także pracowników banków krwi i pracowni immunologii transfuzjologicznych. Uwagę poświęcamy badaniom przedtransfuzyjnym w szpitalach, a także działaniu komitetów transfuzjologicznych nadzorujących skuteczność i bezpieczeństwo procesu przetaczania. Staramy się zwracać uwagę lekarzy na zagadnienia mogące poprawić efektywność leczenia. Wskazujemy np., że objawy żółtaczki niejednokrotnie należy rozważać jako skutek przeniesienia niebadanego rutynowo u krwiodawców czynnika zakaźnego (np. HEV), zamiast po wykluczeniu podstawowych czynników wirusowych przypisać je reakcji polekowej. Podobnie u chorych po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych opóźnienie powodzenia tego leczenia często da się powiązać z obecnością przeciwciał do niektórych antygenów komórek krwi, np. antygenów HNA. Od wielu lat ginekologów informujemy o zjawisku alloimmunizacji antygenami płytek, leżącym u podłoża głębokiej małopłytkowości i wylewu do OUN u płodu lub noworodka.
Propagujemy zalecenia w kwestii procedur diagnostycznych np. wieloletnie doświadczenie krwiodawstwa wykorzystaliśmy do opracowania rekomendacji Polskich Grup Ekspertów w zakresie diagnostyki laboratoryjnej zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C oraz zakażeń parvowirusem B19 u kobiet w ciąży. Co ważne - badania czynników zakaźnych przenoszonych przez krew wykonywane przed każdą donacja są największymi badaniami przeglądowymi w kraju. Każdego roku obejmuje się nimi ponad milion próbek pobranych od 600 000 osób. Analizowane są markery serologiczne i molekularne HCV, HBV i HIV oraz obecność przeciwciał do Treponema pallidum. Wyniki tych analiz są kopalnią wiedzy dotyczącej epidemiologii zakażeń, wskazują trendy epidemiologiczne w kraju. Ze specjalistami w zakresie chorób zakaźnych dzielimy się wynikami analiz epidemiologicznych istotnych nie tylko przy podejmowaniu kroków mających na celu podniesienie bezpieczeństwa krwi, ale też dla innych dziedzin zdrowia publicznego.
HEMATOONOLOGIA.PL: Przedmiotem wykładów na konferencjach organizowanych przez Sekcję Transfuzjologów są tematy nurtujące nauki podstawowe czy raczej zagadnienia praktyczne?
E.B.: Prezentujemy najnowsze wyniki badań naukowych w dziedzinie transfuzjologii, w tym te prowadzone w Polsce, ale i zagadnienia praktyczne mają dla nas istotne znaczenie. Zależy nam na wdrażaniu najnowszych osiągnięć do praktyki lekarskiej, na unowocześnianiu diagnostyki, na zwiększaniu bezpieczeństwo chorego. Wykłady i szkolenia obejmują cztery główne bloki zagadnień: bezpieczeństwo krwi i jej składników; organizacja i zapewnienie jakości; immunologia transfuzjologiczna; transfuzjologia kliniczna. W dziedzinie bezpieczeństwa już wspomniałam o wirusie HEV. Nie jest on badany powszechnie w krwiodawstwie, tymczasem u dużej części społeczeństwa zaobserwowano markery przebytego nim zakażenia, a u części markery molekularne zakażenia aktualnego, grożącego przeniesieniem wirusa przez krew. Niektóre kraje wprowadziły badanie HEV u dawców krwi dla noworodków i osób w stanie obniżonej sprawności układu immunologicznego. Sytuacja ta wymaga w Polsce monitorowania. Informacje o zakażeniach HEV są też ważne dla epidemiologów, a także lekarzy chorób zakaźnych i hepatologów ze względu na potrzebę leczenia osób zakażonych. Z tego powodu istotne są dyskusje interdyscyplinarne. Zainicjowano je na konferencji zorganizowanej ostatnio przez prof. Piotra Grabarczyka i prof. Magdalenę Łętowską. Podniesiono na niej problem zwiększającej się częstości wykrywania markerów zakażenia HIV, co obrazuje procesy zachodzące w społeczeństwie, omawiano zagadnienia nowo pojawiających się czynników zakaźnych (zakażenia Babesia microti, wirusem Zika, wirusem gorączki Zachodniego Nilu). Ze względu na dużą skalę badań i znaczenie czułości testów przeglądowych w krwiodawstwie poświęca się wiele uwagi ocenie urządzeń oraz testów. Do tego celu wykorzystuje się donacje na różnych etapach zakażenia bardzo dokładnie scharakteryzowane pod względem wirusologicznym. Wyniki tych ewaluacji są istotne także w diagnostyce klinicznej. Badania te, łącząc nauki podstawowe i aspekty praktyczne, pozwalają lepiej zrozumieć naturalny przebieg zakażenia. Zagadnienia te omówimy w tym roku na zbliżających się zjazdach PTHiT i PTDL.
Dążymy do tego, by składniki krwi o odpowiedniej jakości były dostępne dla każdego potrzebującego jej chorego, zaś gospodarowanie nimi było racjonalne, ujęte w przepisy prawa i nadzorowane przez monitorujące jej zużycie i sposób wykorzystania komitety transfuzjologiczne w szpitalach. W wykładach z tej dziedziny omawiamy nowe metody preparatyki wprowadzane w światowym krwiodawstwie. Podkreślamy rolę napromieniania składników krwi w zapobieganiu potransfuzyjnej chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD), przybliżamy metody leukoredukcji, zmniejszającej ryzyko zakażeń przez patogeny wewnątrzkomórkowe, a także obniżającej immunogenność składników krwi; to na leukocytach są najbardziej immunogenne antygeny HLA, odpowiedzialne za nieskuteczne przetoczenia płytek. Częstość stosowania preparatów poddanych leukoredukcji wzrasta, ale w Polsce nie jest ona stosowna powszechnie, w dużym stopniu ze względu na koszty (te drogie procedury wprowadzono do powszechnego użytku w 14 krajach europejskich i w kilku pozaeuropejskich). Omawiamy też różne metody inaktywacji czynników chorobotwórczych w składnikach krwi dopuszczone do stosowania, jak np. metoda z ryboflawiną – system Mirasol, czy System Macopharma Macotronic z błękitem metylenowym. Inaktywacja czynników chorobotwórczych nie jest opracowana dla koncentratu krwinek czerwonych, co uniemożliwia jej powszechne stosowanie. Badania na ten temat ciągle trwają i mamy nadzieję, że zakończą się sukcesem.
Następnym ważnym zagadnieniem jest immunohematologia transfuzjologiczna. To trudna dziedzina wiedzy, niezbędna przy podejmowaniu właściwych decyzji o doborze krwi do przetoczenia. Dlatego nasze konferencje cieszą się dużym zainteresowaniem nie tylko diagnostów, ale też lekarzy. Jedną z nich jest cykliczna „Immunohematologia” (ostatnia 2016), gromadząca blisko 500 uczestników. Prezentowane na niej informacje dokumentują postęp w dziedzinie badań nad grupami krwi, nad chorobami i powikłaniami poprzetoczeniowymi wynikającymi z immunizacji. Punktem wyjścia wielu odkryć naukowych są wnikliwe obserwacje poczynione przez serologa w czasie rutynowej pracy w laboratorium. Wszystko, co „nietypowe”, a tym samym utrudniające dobranie krwi do przetoczenia, może przyczynić się do poznania nowych antygenów lub istotnych klinicznie polimorfizmów (a nawet jeśli klinicznie nieistotnych, to dających podstawę do badań podstawowych). Dzięki dobrze zorganizowanemu w Polsce systemowi badań konsultacyjnych i kontaktom z wiodącymi ośrodkami naukowymi nawet najtrudniejsze przypadki są wyjaśniane, a opisy niektórych publikowane. Np. zjawisko tzw. poliaglutynacji (NOR), zaobserwowane ok. 15 lat temu w RCKiK we Wrocławiu i częściowo wyjaśnione przez dr Kuśnierz i prof. Seyfridową w IHiT, „zapewniło” 10 lat badań naukowych i liczne publikacje zespołowi prof. Lisowskiej i jej wychowankom z Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej im. Ludwika Hirszfelda Polskiej Akademii Nauk we Wrocławiu. Ich prace zaowocowały odkryciem nowego antygenu grup krwi. Na temat ekscytujących badań molekularnych grup krwi wykład na zjeździe PTHiT wygłosi wybitny znawca tematu prof. Martin Olsson.
Poznanie wszystkich genów kodujących grupy krwi otwiera perspektywy dobierania krwi do przetoczeń, u niektórych chorych na podstawie badań genetycznych. Antygeny potrafimy określić za pomocą różnych metod, w tym odznaczających się wysoką wydajnością, zapewniających możliwość badań masowych. W Instytucie używaliśmy do badań technologii sekwencjonowania kolejnej generacji (NGS). Obecnie z użyciem biorobotów opracowujemy metody molekularne do identyfikacji dawców o tzw. rzadkich grupach krwi. Ich krew jest potrzebna dla chorych z przeciwciałami do antygenów powszechnie występujących. Uczestniczymy w obradach międzynarodowego zespołu ds. dawców rzadkiej grupy ISBT, w tej dziedzinie trzeba bowiem łączyć wysiłki laboratoriów całego świata.
Ważnym zagadnieniem są też badania nad zjawiskiem alloimmunizacji, której występowanie powoduje konieczność kosztownych, wymagających wielkiego doświadczenia badań, a dodatkowo opóźnienie transfuzji (z powodu konieczności doboru krwi bez antygenu, do którego chory ma przeciwciała). Ostatnio European Hematology Association (EHA) poświęciło uwagę alloimmunizacji jako ważnemu kierunkowi badań podstawowych zmierzających do odkrycia jej czynników predykcyjnych.
Innym omawianym zagadnieniem jest wdrażanie do praktyki klinicznej genotypowania niektórych grup krwi. Myślę tu o trzech zastosowaniach – przydatności badań odmian antygenu D o słabej ekspresji dla identyfikacji osób, które dotąd określane były jako RhD ujemne, a obecnie wiadomo, że nie wytwarzają przeciwciał do antygenu D – mogą więc być leczone krwią RhD dodatnią, a kobiety nie muszą dostawać immunoglobuliny. Promujemy takie postępowanie, by oszczędzać „cenną” krew RhD ujemną, a także cenną immunoglobulinę anty-RhD do immunoprofilaktyki. Drugim promowanym badaniem jest nieinwazyjne genotypowanie antygenów płodu (NIPT) w celu ustalenia, czy przeciwciała powstałe w wyniku konfliktu matczyno-płodowego są groźne dla płodu. Na podstawie oznaczenia śladowych ilości DNA płodu w osoczu matki (pobierając krew tylko od niej) możemy określić, czy krew dziecka jest dodatnia, czyli ma niezgodny antygen, czy też nie. W tych badaniach jesteśmy ekspertami – dr Guz i dr Orzińska ciągle udoskonalają metody NIPT i prezentują swoje osiągnięcia na sympozjach zagranicznych. Genotypowane antygenów krwinki czerwonej jest też bardzo pomocne w doborze krwi do przetoczeń dla chorych z anemią autoimmunologiczną i u chorych po niedawnych przetoczeniach – jest więc przydatne w hematologii. Zdarza się, że nowe metody leczenia czy procedury medyczne sprawiają „niespodzianki” w badaniach. Miewamy nieoczekiwane wyniki badań w konfliktach matczyno-płodowych w przypadkach stosowania procedur wspomaganego rozrodu. O nich na zjeździe PTHiT opowie dr Jill Story z uniwersytetu z Lund. W dziedzinie hematologii trudności w badaniach mogą wystąpić u chorych leczonych daratumumabem. Dlatego we wszystkich wykładach podkreślamy istotność podania diagnostom wszystkich danych klinicznych, o które proszą. Pozwalam sobie tę istotną prośbę przekazać też w czasie naszej rozmowy.
Na koniec – ważnym tematem jest konflikt serologiczny w antygenie HPA-1a płytek krwi powodujący poważną (czasem śmiertelną) chorobę alloimmunologiczną małopłytkowość płodu/noworodka. Chcemy upowszechnić diagnostykę i zapewnić noworodkom dostępność krwi bez antygenu HPA-1a do przetoczeń, co będzie też przedmiotem wykładu na zjazdach PTHiT i PTDL. Dla klinicystów najważniejszym zakresem tematycznym naszych wykładów są zagadnienia transfuzjologii klinicznej: wskazania do przetaczania płytek, krwinek czerwonych, osocza i krioprecypitatu oraz powikłania poprzetoczeniowe. Są one stałym tematem szkoleń odbywających się w całej Polsce (będą przedmiotem jednej z sesji na zjeździe PTHiT).
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak ocenia Pani działania Sekcji promujące prowadzenie badań naukowych, prezentację ich wyników, udział w zjazdach międzynarodowych?
E.B.: Mamy istotne sukcesy w promowaniu prowadzenia obserwacji i badań naukowych wśród członków Sekcji w ośrodkach akademickich i w centrach krwiodawstwa. O ile dotąd na zjazdach Międzynarodowego Towarzystwa Przetaczania Krwi pojawiały się tylko doniesienia z polskich ośrodków naukowych, o tyle teraz pojawia się wiele interesujących dla środowiska światowego doniesień z innych ośrodków niż typowo naukowe. Promujemy udział polskich członków sekcji w zjazdach międzynarodowych, rozpatrując wnioski na finansowanie udziału w zjazdach ISBT, oraz w innych konferencjach, np. w europejskim spotkaniu dotyczącym immunologii płytek i granulocytów, odbywającym się co dwa lata (zespół polski jest członkiem komitetów zajmujących się tymi zagadnieniami).
Uczestniczymy w zjazdach Międzynarodowego Towarzystwa Przetaczania Krwi (International Society on Blood Transfusion, ISBT). Obok sesji naukowych odbywają się spotkania przedstawicieli towarzystw krajowych. W tym roku zamierzamy podjąć decyzję o przyjęciu naszej Sekcji jako członka zrzeszonego ISBT. Umożliwi to jej członkom uczestniczenie w wielokierunkowych działaniach tej instytucji, przede wszystkim korzystania z platformy edukacyjnej.
Ważną inicjatywą z ostatniej chwili w dziedzinie promowania naszej działalności naukowej jest przychylenie się Zarządu Sekcji i Zarządu PTHiT do wniosku firmy Diahem, zajmującej się immunohematologią oraz m.in. produkcją odczynników do badań immunochemicznych, na temat sponsorowania nagrody za pracę w dziedzinie immunohematologii. Chcielibyśmy też raz jeszcze przedyskutować nagrodę im. Hirszfelda dla transfuzjologów za najlepszą pracę „ogólnotransfuzjologiczną” jako zachętę do podejmowania wysiłków badawczych.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Wspomniała Pani na początku rozmowy o „tworzeniu prawa” – proszę ten wątek rozwinąć.
E.B.: Członkowie Sekcji Transfuzjologicznej i jej Zarząd zajmują się tworzeniem prawa w dziedzinie transfuzjologii. Niemal wszystkie zagadnienia dotyczące przetaczania są objęte odpowiednimi przepisami. Działania w ramach centrów krwiodawstwa i te dotyczące przetoczenia są opisane w aktach prawnych: są to ustawy o leczeniu krwią, rozporządzenia w sprawie warunków pobierania krwi, o leczeniu nią, o prowadzeniu rejestru dawców, o pobieraniu krwi od dawców, o sposobach kształcenia, odbywania staży, a także akty prawne niższego rzędu w formie obwieszczeń (tworzenie tzw. dobrych praktyk). W ostatnich latach uczestniczyliśmy też w tworzeniu zapisów unijnych w zakresie zapewnienia jakości komponentów krwi. Aktualnie w ramach grantu Joint Action VISTART “Vigilance and Inspection for the Safety of Transfusion, Assisted Reproduction and Transplantation” współtworzymy dokument dotyczący procedur czuwania nad bezpieczeństwem transfuzji, wspomaganego rozrodu i przeszczepień, wypracowując wspólne przepisy w tych trzech dziedzinach.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jakie są plany Sekcji Transfuzjologicznej na najbliższe lata?
E.B.: Przede wszystkim, o czym już wspomniałam, chcemy włączyć do grona naszych członków pielęgniarki i położne (na świecie te grupy zawodowe są zrzeszone w transfuzjologicznych towarzystwach naukowych). Będziemy intensyfikować badania naukowe i kontakty z ośrodkami zagranicznymi zachęcając do korzystania ze stypendiów PTHiT. Chcemy wprowadzić system recenzowania publikacji książkowych z dziedziny krwiodawstwa pod kątem prawidłowości danych, i jak już wspomniałam, stać się członkiem stowarzyszonym ISBT.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak można by ująć dążenia transfuzjologii jako dziedziny medycyny?
Z planów wizjonersko-marzycielskich (raczej odległych) warto wymienić hodowlę in vitro bezpiecznej (bez antygenów immunogennych, wolną od czynników zakaźnych) krwi. Prowadzone nad nią na świecie prace, jak dotąd pozostają w fazie eksperymentalnej. Bardziej realne jest wprowadzenie skutecznej inaktywacji składników krwi - nie tylko koncentratów krwinek płytkowych i osocza, ale też koncentratów krwinek czerwonych. Aby racjonalnie stosować metody zapewniające bezpieczne przetoczenia, konieczne jest doskonalenie systemu nadzoru epidemiologicznego i analiz ryzyka związanego z czynnikami zakaźnymi przenoszonymi przez przetoczenia krwi i jej składników.
Liczymy na postęp w produkcji rekombinowanych czynników krzepnięcia, immunoglobuliny anty-D do immunoprofilaktyki konfliktu RhD, jak też na możliwości prewencji alloimmunizacji powodowanej przez przetoczenie przez inne antygeny niż antygen RhD (bo tę prewencję prowadzimy, przetaczając osobom RhD ujemnym tylko krew RhD ujemną). Wielkim wyzwaniem jest prewencja alloimmunizacji w ciąży - tu też mamy immunoprofilaktykę tylko dla konfliktu RhD. Mamy nadzieję, że uda się opracować skuteczne leczenie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków. Toczą się tu badania podstawowe nad mechanizmem tworzenia przeciwciał, poszukuje się specyficznych metod blokowania odpowiedzi immunologicznej na etapie prezentacji antygenu czy dalszym - inicjowania odpowiedzi immunologicznej, np. przez analogię do mechanizmów wykorzystywanych już w leczeniu różnych chorób w postaci terapii celowanych, za pomocą peptydów blokujących.
