Prof. Jerzy Kowalczyk: Zawsze interesowała mnie technika. Odpalałem rakiety własnej konstrukcji, wysłałem w kosmos muchy, projektowałem modele statków. Do końca szkoły średniej wybierałem się na wydział budowy okrętów Politechniki Gdańskiej. Ale tuż przed maturą postanowiłem zostać lekarzem, a od początku studiów medycznych wiedziałem, że będę pediatrą. Nie cierpiałem pediatry, który przychodził do nas do domu, gdy zachorowałem - za zaglądanie mi do gardła - ale zarazem mi imponował. W ogóle się do niego nie odzywałem, a on mimo to wiedział, co mi jest. Taki chciałem być.
HEMATOONKOLOGIA.PL: To była pediatria jako taka.
J.K.: Wtedy podspecjalizacji w pediatrii nie było. Po studiach miałem szczęście: zauważony przez prof. Antoniego Gębalę i innych lekarzy pracujących w ówczesnym Instytucie Pediatrii w Lublinie, otrzymałem propozycję etatu. Może dlatego, że jako student dałem się poznać w kole naukowym. Następnie profesor skierował moje zainteresowania w stronę genetyki, w tym genetyki białaczek. Tak zaczął się mój flirt z hematologią. W tamtym czasie w pediatrycznych klinikach internistycznych podejmowano próby leczenia białaczek chemioterapią, guzy lite leczono głównie operacyjnie.
HEMATOONKOLOGIA.PL: W latach siedemdziesiątych odsetek wyleczeń białaczek był niewielki.
J.K.: Wtedy dopiero w Ameryce wprowadzano pierwsze protokoły terapeutyczne z dokładnie rozplanowanym użyciem cytostatyków. Póki nie zaczęliśmy w latach osiemdziesiątych tych protokołów stosować, leczenie opierało się na widzimisię lekarza: Dziś dajmy troszkę tego leku, jutro zobaczymy, damy troszkę innego. W 1974 r., na bazie programu rządowego dotyczącego poprawy wyników leczenia białaczek u dzieci powstała Polska Pediatryczna Grupa ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków. Wzorem podobnych grup w Europie i Ameryce wypracowała ona jednolite programy leczenia nowotworów w Polsce. Powstała formalna współpraca ośrodków w kraju (dziś jest ich 17), ośrodek lubelski dołączył do Grupy w 1984 r. Stworzono pierwsze programy terapeutyczne leczenia białaczek i chłoniaków u dzieci w Polsce.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, którą kieruje pan od początku jej powstania, była pierwszą otwartą w nowo wybudowanym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym przy ulicy Chodźki 2, obecnie ul. prof. Antoniego Gębali 6.
J.K.: Najpierw pediatria mieściła się w starym przedwojennym budynku - w dawnym Instytucie Pediatrii Akademii Medycznej, który Ministerstwo Zdrowia utworzyło w 1970 r. w budynku przy ulicy Staszica 11, na bazie istniejącego Państwowego Szpitala Klinicznego Nr 3. Kilkanaście łóżek w dwóch salach w amfiladzie, fatalne warunki. Czasami, żeby dojść do jakiegoś dziecka, trzeba było przesunąć łóżka. Nie myśleliśmy o stworzeniu oddzielnej kliniki, ale w ramach Instytutu Pediatrii zorganizowaliśmy rodzaj zespołu onkohematologii dziecięcej. Konsultował on, leczył i prowadził po zakończonej terapii wszystkich pacjentów z białaczką w Lublinie.
HEMATOONKOLOGIA.PL: W tym czasie pojechał pan na staż do St. Zjednoczonych w ramach Fogarty Fellowships.
J.K.: Tam trafiłem – znów miałem dużo szczęścia - do bardzo dobrego ośrodka – Roswell Park Memorial Institute (później Roswell Park Cancer Institute - RPCI) w Buffalo, Nowy Jork. Był tam guru cytogenetyki nowotworów – profesor Avery A. Sandberg. Wcześniej nawiązałem z nim korespondencję, a on mocno się zapalił do idei mojego przyjazdu na roczny staż i mocno ją popierał. Zetknąłem się tam ze światem naukowym z prawdziwego zdarzenia, z kilkoma noblistami. Stworzono mi znakomite warunki do pracy. Miałem robić badania genetyczne w białaczkach u dzieci. W roli genetyka znałem od podszewki pracę w laboratorium, jako lekarz praktyk - oczekiwania klinicystów. Miałem komfortową sytuację. Rano w klinice wysłuchiwałem bieżących raportów, poznawałem problemy pacjentów. Szedłem do laboratorium, gdzie pracowałem nad najpilniejszymi testami genetycznymi. Wracałem do kliniki, gdzie tłumaczyłem lekarzom, co w praktyce oznacza zapisany na papierze suchy wynik. To były początki poznawania klinicznego znaczenia rearanżacji genetycznych w komórkach nowotworowych. W latach 1980-1981 prowadziłem obserwacje kilkudziesięcioosobowej grupy pacjentów pediatrycznych chorych na białaczki, wyciągając wnioski właśnie w kwestii znaczenia klinicznego określonych aberracji chromosomowych - rokowania i efektów leczenia białaczek u dzieci. Na tej podstawie stworzyłem program badawczy. Został on zrealizowany, a tak wytyczona droga okazała się jedną z najważniejszych w określaniu czynników ryzyka u pacjentów z białaczkami. Prace, które powstały na podstawie mojego programu, publikowane w latach 1980-1983, były wielokrotnie cytowane w piśmiennictwie. Rzecz zabawna - po powrocie ze Stanów od kilku kolegów w Europie, prominentnych, z wysoką pozycją w hematologii i onkologii dziecięcej – słyszałem: Och, cytogenetyka to taka zabawa, bez większego znaczenia w programowaniu leczenia.
HEMATOONKOLOGIA.PL: W mięsakach kości diagnostyka molekularna jest dziś podstawą diagnostyki.
J.K.: Pojawiła się cała lawina badań i prac genetycznych w innych nowotworach niż białaczki. Po mnie do ośrodka amerykańskiego przyjechał prof. Janusz Limon z Gdańska, który zajął się guzami litymi. Opublikował wiele pionierskich prac dotyczących znaczenia klinicznego niektórych zaburzeń genetycznych, w wielu typach nowotworów opisał nowe. Od lat osiemdziesiątych burzliwie rozwijały się badania nad zmianami chromosomowymi w białaczkach i w innych nowotworach. Aktualnie dysponujemy znacznie czulszą diagnostyką: panelem molekularnych technik badawczych, pozwalających szczegółowo określać zaburzenia genetyczne w białaczkach u dzieci. Poznawanie roli szlaków sygnałowych komórek nowotworowych daje możliwości tworzenia leków stosowanych w terapii celowanej, ukierunkowanej molekularnie. Zagadnienia genetyki nowotworów nadal mnie fascynują.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy te badania dotyczą też nowotworów embrionalnych u dzieci poniżej 1 roku życia?
J.K.: Od chwili przeniesienia się w 1992 r. do nowego szpitala – w nieporównywalnie lepsze warunki, na poziomie europejskim czy światowym - zajmujemy się wszystkimi nowotworami, jakie występują u dzieci, w tym również zarodkowymi. Mamy pełną diagnostykę: cytomorfologiczną, cytochemiczną, immunologiczną, cytogenetyczną, w tym metodą FISH, oraz genetyki molekularnej. Leczymy dzieci ze wszystkimi chorobami układu krwiotwórczego i nowotworami, w tym najpoważniejszą postać niewydolności szpiku – anemię aplastyczną. Przy tworzeniu kliniki mieliśmy alternatywę: by była ostatnią w stylu PRL-owskim, albo pierwszą - pod względem funkcjonalnym i wystroju - w zachodnioeuropejskim. Znając różne kliniki w Europie, wybrałem ten drugi.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Wyniki leczenia chorób nowotworowych u dzieci są w ośrodku lubelskim porównywalne do uzyskiwanych w najlepszych ośrodkach na świecie. W rankingu szpitali i oddziałów szpitalnych „Newsweeka Polska” (2004 i 2005) klinika zajęła 2. miejsce w kraju wśród oddziałów onkologii i hematologii dziecięcej. W jakiej mierze to zasługa jej szefa?
J.K.: To nie jest zasługa szefa, choć na pewno organizacja pracy, tryb przyjmowania pacjentów, diagnozowania i leczenia są ważne. Najważniejsza jest żelazna konsekwencja w leczeniu, często na granicy ryzyka, leczenie to jest bowiem bardzo toksyczne. Dlatego wyniki w ośrodkach niemających doświadczenia w leczeniu pacjentów onkologicznych są znacznie gorsze niż w ośrodkach, gdzie doświadczony personel – od pielęgniarki do lekarza – wie, kiedy można ryzyko podjąć, a kiedy go unikać. Nasze sukcesy są też pochodną współpracy wszystkich ośrodków w Polsce - szybko oceniamy wyniki nie w skali 30-50 pacjentów, ale kilkuset w kraju. Do tego stworzyliśmy konsorcjum międzynarodowe. W ramach tej współpracy w ciągu roku oceniamy nasz sposób leczenia na grupie ok.1,5 tys. pacjentów. W zakresie leczenia białaczek obecnie funkcjonujemy w ramach międzynarodowych grup badawczych. Od 12 lat uczestniczymy w programie leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej ALL-IC, a ośrodek lubelski koordynuje ten program w kraju. Uczymy się nie tylko skutecznie leczyć pacjenta z białaczką, ale przede wszystkim praktycznie stosować zasadę, że każde odstępstwo w leczeniu wymaga umotywowania i odpowiedniego zapisu, a każda toksyczność raportowania (co jest regułą w badaniach klinicznych). Słowem – konsekwencji w działaniu.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy ta współpraca dotyczy także leczenia histiocytozy i wspomagania psychologicznego?
J.K.: Koordynujemy leczenie histiocytoz u dzieci w Polsce. A ponieważ staramy się dorównać najlepszym klinikom Europy Zachodniej, gdzie wspomaganie psychologiczne jest bardzo istotne, już w 1992 r. udało się nam zatrudnić psychologów. Dr hab. Marzena Samardakiewicz zorganizowała ogólnopolską grupę psychoonkologów dziecięcych, stopniowo zatrudnianych w innych klinikach w Polsce. Obecnie tych kilkanaście osób ze sobą współpracuje i tworzy zasady wspomagania psychologicznego dzieci leczonych z powodu nowotworów, obowiązujące we wszystkich oddziałach w Polsce.
HEMATOONKOLOGIA.PL: To dotyczy też młodzieży i młodych dorosłych?
J.K.: Myślimy o tworzeniu, na wzór klinik zachodnioeuropejskich, specjalnych oddziałów dla tej grupy chorych. Tradycyjnie pediatria czy onkolog dziecięcy zajmuje się dzieckiem do 18. roku życia. A co zrobić, jeżeli pacjent leczony z powodu nowotworu kończy 18 lat? Przekazywać go do placówek dla dorosłych? W porozumieniu z NFZ uzyskaliśmy możliwość kontynuacji leczenia naszych pacjentów w ośrodkach onkologii dziecięcej, a następnie monitorowania ich tam przez kilka lat. To rozwiązanie jest o wiele korzystniejsze – pacjenci pediatryczni są załatwiani na bieżąco. Poza tym programy terapeutyczne leczenia pacjentów starszych, u których wiele narządów jest zniszczonych, są inne, inne też są wyniki leczenia. U nas - o wiele lepsze, bo u młodego człowieka możemy zastosować leczenie agresywniejsze. Myślę, że należałoby wyodrębnić tę „graniczną wiekowo” grupę pacjentów i stworzyć dla niej specjalne miejsca do diagnostyki i leczenia. Na Zachodzie właśnie powstają takie oddziały dla młodzieży i młodych dorosłych między 16 a 24 rokiem życia.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jako konsultant krajowy często zabierał pan głos w sprawie zbyt późnego wykrywania chorób onkologicznych u dzieci.
J.K.: Dziś jest lepiej. Jeśli chodzi o białaczki, od dawna nie słyszałem, żeby jakiś lekarz POZ nie zareagował prawidłowo na objawy mogące sugerować białaczkę u dziecka. Kilkanaście lat temu rozpoczęliśmy w niektórych województwach szkolenia dla lekarzy POZ na temat wczesnych objawów choroby nowotworowej. To przyniosło efekty. Tyle że takie szkolenia trzeba powtarzać. Także w kontekście pakietu onkologicznego lekarze POZ doskonale wiedzieli, że wystarczy dziecku z podejrzeniem białaczki czy innego nowotworu napisać skierowanie do terytorialnie najbliższego ośrodka onkologii dziecięcej, by zostało ono tam natychmiast przyjęte.
HEMTOONKOLOGI.PL: Rola ośrodków wysokoreferencyjnych jest nieoceniona.
J.K.: Oparliśmy system leczenia nowotworów u dzieci właśnie o takie centra i żadne dziecko w Polsce z rozpoznanym nowotworem nie jest leczone poza nimi. Tylko w takim ośrodku jest gwarancja, że to, co jest w tej chwili możliwe do zrobienia, zostanie zrobione, a pieniądze na leczenie efektywnie wykorzystane.
HEMATOONKOLOGI.PL: Wśród tego, czym się specjalizuje pana ośrodek, wymienił pan anemię aplastyczną. To wyjątkowa terapia w skali kraju?
J.K.: W tym schorzeniu leczeniem z wyboru jest transplantacja komórek krwiotwórczych. Jesteśmy jednym z pięciu ośrodków w Polsce z oddziałem transplantacyjnym szpiku mogącym to leczenie prowadzić u dzieci. Oddział ma akredytację European Group of Blood and Marrow Transplantation na przeprowadzanie wszystkich rodzajów transplantacji oraz pobieranie komórek krwiotwórczych od dawców niespokrewnionych do przeszczepienia w innych, w tym zagranicznych ośrodkach. Wiadomo, w jakich chorobach i sytuacjach klinicznych transplantacja może poprawić wyniki, jest jedyną formą leczenia, a kiedy niczego nie daje, a wręcz może pogorszyć wyniki. U większości pacjentów pediatrycznych z ostrą białaczką limfoblastyczną najlepsze wyniki uzyskujemy za pomocą samej chemioterapii. Przeszczep - metoda ryzykowna - daje spory odsetek powikłań, czasami nawet zgonów. Ale są pacjenci z ostrą białaczką, u których chemioterapia jest nieskuteczna. Wtedy sięgamy po transplantację.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Klinika prowadzi szkolenia dla lekarzy POZ.
J.K.: Przeprowadzamy je w kilku formach. Pierwsza, najbardziej efektywna, dzięki współpracy z Fundacją Ronalda McDonalda finansującą szkolenia dla lekarzy rodzinnych w ich miejscu pracy, polega na wyjeździe z cyklem wykładów w określony dzień zespołu szkolącego specjalistów z naszej czy z innej kliniki do jakiejś miejscowości na jednodniowe szkolenie. Drugą formą, realizowaną dzięki fundacji Project Hope z Krakowa, są podobne szkolenia obejmujące też pielęgniarki środowiskowe. Trzecia forma: poszczególne kliniki od czasu do czasu na swoim terenie organizują spotkania dla lekarzy rodzinnych, którzy przyjeżdżają się szkolić do ośrodka akademickiego nawet z odległych miejscowości danego województwa.
HEMTOONKOLOGIA.PL: Jakie prowadzi pan aktualnie badania?
J.K.: W tej chwili pochłania mnie projekt międzynarodowy, finansowany przez Komisję Europejską, mający na celu przygotowanie sieci ośrodków eksperckich w Europie onkologii i hematologii dziecięcej. Z jednej strony byłaby to w pewnym sensie ich certyfikacja, ustalenie poziomu ich referencyjności, co wychodzi naprzeciw dyrektywie o ruchu transgranicznym w ochronie zdrowia, by ktoś, kto ma zapłacić za leczenie pacjenta w ośrodku w innym kraju, miał pewność co do jego poziomu. Z drugiej strony, chcielibyśmy, by w ramach tej dyrektywy mniej pacjentów jeździło na leczenie za granicę, a więcej leczyło się w kraju z możliwością uzyskania opinii konsylium międzynarodowego, które by doradzało najlepsze postępowanie w danym przypadku. W ramach tego projektu tworzymy tzw. wirtualny tumor board . Ośrodki uczestniczące w sieci, mając np. do czynienia z pacjentem z rzadkim typem nowotworu czy z nagłą sytuacją kliniczną, będą mogły poprosić o międzynarodowe konsylium najbardziej doświadczonych ekspertów na drodze wideokonferencji, z możliwością przesyłania obrazów itd. Problemem jest zapewnienie bezpieczeństwa transmisji danych. Pracują już nad tym ośrodki w Walencji i w Wiedniu. Chcemy stworzyć konsylium w czasie rzeczywistym, z udziałem najwybitniejszych specjalistów w bardzo wąskich dziedzinach z różnych ośrodków na świecie. Efektem opinii konsylium może być też przeniesienie danego pacjenta do najwłaściwszego ośrodka mającego możliwość leczenia jego problemu. Leczenie pacjenta zawsze jest korzystniejsze w kraju ojczystym, a możliwość skorzystania z konsultacji czy sugestii tego międzynarodowego konsylium uczyni jego terapię o wiele bezpieczniejszą. Jeśli uda się nam stworzyć taki model działania w pilotażu dotyczącym onkologii dziecięcej, to myślę, że w ciągu kilku lat ten model merytorycznego wsparcia wejdzie w innych specjalnościach. Pacjenci z UE nie powinni jeździć do ośrodków kiepskich pod względem poziomu medycznego, dobrych jedynie marketingowo.
HEMATOONKOLOGI.PL: Czuje się pan spełniony jako lekarz?
J.K.: Miałem dużo szczęścia, trafiłem na ludzi, którzy dawali mi wolną rękę w kwestii wyboru drogi naukowej i zawodowej. Prof. Gębali zawdzięczam inspiracje genetyczne, prof. Sandbergowi wprowadzenie mnie na szerokie wody wielkiej nauki, prof. Hansowi Jörgowi Riehmowi z Hanoweru ukształtowanie mnie jako klinicysty i pokazanie siły programów terapeutycznych. Ten mój ostatni mentor, jeden z najlepszych hematologów dziecięcych, pojawił się w mojej karierze zanim jeszcze powstała klinika, gdy wróciłem ze stażu. To on stworzył nowoczesne bardzo intensywne programy leczenia białaczek u dzieci. Ze względu na opracowane schematy leczenia z niezwykłą w latach osiemdziesiątych kumulacją leków cytotoksycznych w dużych dawkach podawanych w krótkim czasie nazywano go nawet mordercą dzieci. Dopiero później okazało się, że dzięki tej strategii odsetek wyleczeń z kilku czy kilkunastu wzrósł do 60%, a obecnie do prawie 90%. Na początku dąży się do zniszczenia jak największej liczby komórek nowotworowych, gdy się bowiem tego nie zrobi w ciągu kilku tygodni, komórki zaczynają wytwarzać mechanizmy oporności. Profesor Riehm zrobił również wiele dobrego dla polskich ośrodków. Ponadto wiele inspiracji, wsparcia i nauk doświadczyłem ze strony nestorów polskiej hematologii dziecięcej – prof. prof. Janiny Bogusławskiej-Jaworskiej, Jerzego Armaty, Urszuli Radwańskiej, Marii Ochockiej.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jakie inne kamienie milowe w pana karierze należałoby wymienić?
J.K.: Praca naukowa, praktyka lekarska, myślenie kliniczne i przekazywanie swojej wiedzy innym, to zaledwie część pracy i odpowiedzialności kierownika danej jednostki. Do tego musi on mieć umiejętności organizacyjne, wiedzę prawną itd. Jako konsultant krajowy wiele zawdzięczam pracy w okresie studiów w Radzie Okręgowej Zrzeszenia Studentów Polskich. Wyzwoliła ona we mnie umiejętności organizacyjne, była ważna szkołą życia kierowania zespołami ludzkimi. A także poruszania się w określonej rzeczywistości. Zrzeszenie Studentów Polskich w tamtym czasie - nastawione na sprawy socjalne i kulturę - starało się być mniej ideologiczne od innych organizacji młodzieżowych, jak ZMS i ZMW – i to kwitło. Wymagało jednak pracy w „trudnej” rzeczywistości politycznej, lawirowania, sprytu.
HEMATOONKOLOGIA.PL: A propos – to rekord świata tyle lat – od 1995 r. - być konsultantem krajowym.
J.K.: Współpracowałem dotychczas z 13 ministrami. Być może tak długie pełnienie funkcji zawdzięczam temu, że patrzę wieloaspektowo na różne rzeczy, w tym i pod kątem możliwości prawnych. Czasami „na logikę” coś wydaje się łatwe do przeprowadzenia, lecz wchodząc w szczegóły, odkrywa się ustawę czy rozporządzenie uniemożliwiające sensowne działanie. Trzeba to zrozumieć i zapytać – co można zrobić, żeby to zmienić? Sama negacja nie posuwa spraw do przodu. Dlatego zawsze staram się zrozumieć racje drugiej strony – jeżeli takie istnieją. Jeżeli ktoś potrafi mi je przedstawić, to się nad nimi zastanawiam, nie mówię: Nie obchodzi mnie to! Wybór jest taki: interesuje mnie rozwiązanie jakiegoś problemu, albo konfrontacja.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Zróbmy razem, co jest możliwe.
J.K.: Właśnie - takie podejście często powoduje, że druga strona także stara się znaleźć rozwiązanie. Ale też, choć doceniam pożytki płynące z umiaru, rozsądku i używania parlamentarnych form, nieustannie towarzyszy mi poczucie bezpowrotnie traconego czasu.
