Prof. Jerzy Hołowiecki: Kiedyś byłem na wykładzie doktora Picarda. Jeden z jego przodków wyleciał w stratosferę, drugi najgłębiej się zanurzył w oceanie, a on sam obleciał kulę ziemską balonem, a więc „z wiatrem”.. Wykład miał podkład muzyczny, piosenkę Beatlesów Let it be i zawierał mocne przesłanie - trzeba pozwolić życiu biec, dać się unosić sprzyjającym wiatrom i osiągać kolejne fascynujące cele, których nie można było przewidzieć lub których nie było, gdy zaczynaliśmy naszą drogę.
Wiedziałem, że będę lekarzem, ale nie myślałem o hematologii, bardziej o transplantologii. W czasie studiów chciałem być chirurgiem. Uczyłem się techniki w kole chirurgicznym. Jako wolontariusz ponad rok prowadziłem zajęcia na farmakologii, czasem jako trzeciego sadzano mnie w Komisji Egzaminacyjnej. Pracowałem potem jako asystent na fizjologii, już formalnie z dyplomem, ale jeszcze bez uprawnień lekarskich. W zespole entuzjastów siedziałem po nocach w pracowni, badając przekaźniki sygnałów w mózgu, z nadzieją na wynalezienie pigułki na zmęczenie. Wtedy i w następnych miesiącach pracując na chirurgii w Anglii, myślałem o neurochirurgii. Musiałem jednak odbyć staż obowiązkowy w klinice internistycznej w Katowicach. Dominowała w niej hematologia, bo miłością pierwszą prof. Józefa Japy, kierownika Kliniki, ucznia i współpracownika prof. Tadeusza Tempki w Krakowie (równolegle jego następcą był Julian Aleksandrowicz), była hematologia. Jego znane prace powstały w Edynburgu, w Katowicach rozwinął Klinikę Chorób Wewnętrznych. Jego słabość do hematologii miała - być może - związek z wyleczeniem jego pierwszej żony z choroby Hodgkina. Z dnia na dzień kazał mi się zająć hematologią, poprowadzić laboratorium, a potem zorganizować oddział hematologiczny. Dopiero w latach osiemdziesiątych, decyzją pierwszego wybranego demokratycznie rektora, zyskał on samodzielność, szybko się powiększał i przekształcił ostatecznie w Katedrę i Klinikę Hematologii i Transplantacji Szpiku.
Znacznie wcześniej, w 1972 r., mój projekt badania naukowego wygrał konkurs w Szwajcarii. Wybrałem klinikę hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Zurichu, kierowaną przez prof. Paula Fricka. Rano byłem w klinice Onkohematologii, po południu w laboratorium działu badawczego. Jako jedyny w Europie szpital ten uczestniczył w programie amerykańskiej wiodącej grupy badawczej Cancer and Leukemia Group B (CALBG), mającej na koncie pionierskie randomizowane badania prospektywne. Chorych leczono w ramach ustalanych w USA eksperymentalnych, wieloośrodkowych, kontrolowanych programów. Zafascynowany, widziałem pierwszych ludzi uzyskujących remisję, wyleczonych z ostrych białaczek. Nie umierali!
Uczestniczyłem w leczeniu, w naradach badawczych nie mogłem jednak niczego notować. Szwajcarzy byli zobowiązani do chronienia projektów, a być może musieli mnie traktować jako potencjalnego szpiega zza żelaznej kurtyny, zdziwieni, że nie chcę zostać. Zaprzyjaźniłem się z niemieckim hematoonkologiem z zespołu, później znanym profesorem w Niemczech. Tuż przed moim wyjazdem skopiowaliśmy nocą niektóre niezbędne dane o dawkowaniu leków, bo tu nie można było polegać na samej pamięci. Wysłałem też do kraju 20 kg reprintów. Po 3 miesiącach od powrotu nadal nie nadeszły, więc złożyłem reklamację. Poczta szwajcarska wyjaśniła, że był pożar w wagonie pocztowym – odzyskałem tylko okopcony słownik polsko-angielski Kiersta. Wtedy zaczęło to układać mi się w jedną całość z różnymi drobnymi incydentami wskazującymi na to, że byłem obserwowany. Na przykład, 7 grudnia miałem prezentować w formie wykładu swoje badania, więc ściągnąłem trochę swoich przezroczy z Polski. Porządkowałem je w pracowni, ale musiałem iść na wykład. Był niezbyt interesujący, więc wróciłem wcześniej - a przezroczy nie było. Koledzy w klinice próbowali pomóc, ale bezskutecznie. Dopiero w przeddzień wykładu przezrocza pojawiły się na tym samym miejscu. Ktoś chyba niezręcznie przeprowadzał ich kontrolę, a ja wróciłem szybciej niż się spodziewał. Wykład był przyjęty bardzo dobrze i potem odczułem wiele sympatii ze strony profesorów i współpracowników. O tym wszystkim opowiedziałem wybitnemu onkologowi prof. Georgowi Marzowi, kiedy już po stanie wojennym przyjechał do mnie do Polski. Z państwem Marz spędziłem trochę czasu w Krakowie, zawiozłem ich do Auschwitz – oboje byli pochodzenia żydowskiego. Brat żony Georga był ambasadorem Szwecji w Polsce, jak widać, rodzina kosmopolityczna. Opowieść o przezroczach profesora rozbawiła, a jakiś czas potem uniwersytet w Zurichu zaprosił mnie jako gościnnego wykładowcę. Marz dał mi klucz kodowy do wszystkich drukarek, żebym mógł kopiować, co zechcę… Świat tak bardzo się zmienił, nie byłem już „zza żelaznej kurtyny”.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Około roku 1975 powstała idea utworzenia białaczkowej grupy badawczej.
J.H.: Przed zjazdem krajowym w Gdańsku, z upoważnienia mojego szefa prof. Józefa Japy, rozesłałem list, w którym proponowałem utworzenie grupy badawczej w czasie zjazdu. Czasy były ciężkie, nie dawano delegacji, był kłopot z przyjazdem uczestników, ale prof. Gamski, organizator zjazdu, załatwił dotację ze Stoczni Gdańskiej - każdy, kto zgłosił referat, dostawał 500 zł na pokrycie kosztów podróży. Nie stawili się tylko koledzy z Instytutu Hematologii na znak protestu przeciw wstrzymaniu delegacji na konferencje naukowe. Kłopot - w tym Instytucie się szkoliłem, na Chocimskiej uczyłem się hematologii i słuchałem wykładów, prof. Włodzimierza Ławkowicza, hematologa i erudyty. Poznałem wielu jego uczniów i byłem zafascynowany całym zespołem. Patrząc wstecz, to tu na dobre zaczął się mój romans z hematologią. Na zjeździe w Gdańsku postanowiliśmy utworzyć grupę badawczą białaczek i krok po kroku układaliśmy programy i współpracę. Na początku lat osiemdziesiatych zostaliśmy włączeni do Planu Rządowego PR-6. Profesor Koszarowski, legendarny onkolog, został koordynatorem 1. stopnia całego programu onkologicznego, częścią hematologiczną zawiadywał prof. Sławomir Pawelski, a mnie zrobiono koordynatorem 3. stopnia ds. ostrych białaczek. Z entuzjastów niepostrzeżenie staliśmy się udziałowcami planu rządowego. Nasze ośrodki się zadeklarowały, uczelnie podpisały kontrakty. Ale nie brakowało trudności, bo nowoczesne leczenie białaczek wymagało i wymaga odpowiednich warunków. Renomowany ośrodek w Krakowie, kolebka hematologii, miał tak złe warunki, że prof. Julian Blicharski napisał do mnie list, informując, że nie może brać udziału w programie z obawy, by ludzie po chemioterapii nie umierali im na zapalenie płuc. Błagałem go, żeby nie występowali z grupy i byli z nami, choćby wspierając nas intelektualnie. Przetrwali i dzisiaj leczą nowocześnie. Podobnie ciężkie czasy przeżywał ośrodek we Wrocławiu. Powoli jednak grupa PALG powstawała - najpierw jako struktura w ramach planu rządowego, potem wspierana grantami Komitetu Badań Naukowych. Mieliśmy spotkania - do dziś mamy je dwa razy w roku. Zaczęliśmy robić coraz lepsze badania - mieliśmy już zespół 18 klinik akademickich i dwa oddziały terenowe. Pierwsze prace służyły doskonaleniu standardów diagnostyki i leczenia. Delegowane z ośrodków podgrupy: cytometrii przepływowej, biologii molekularnej, ds. infekcji itd., naradzały się we własnym gronie. Rodził się pomysł udoskonalenia indukcji remisji.
Utworzenie grupy PALG było czymś ważnym w moim życiu i - trudno to zanegować - w dziejach polskiej hematologii. Byłem jej prezesem do jesieni 2014 r., gdy zdecydowaliśmy się połączyć wysiłki z grupą chłoniakową -PLRG, powstałą na wzór naszej. Obecnie chairmanem i „zwornikiem” ich obu grup jest prof. Sebastian Giebel, z którym łączy nas wieloletnia współpraca i przyjaźń. Zaczął jako student w kole naukowym.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak doszło do zorganizowania prospektywnych badań nad doskonaleniem leczenia ostrych białaczek, opracowania programu leczenia ostrych białaczek limfoblastycznych z wykorzystaniem GM-CSF czy programu DAC z kladrybiną do leczenia ostrych białaczek szpikowych ?
J.H.: Dwa lata po powrocie ze Szwajcarii zauważono mnie na świecie i dostałem propozycję kolegów z Wiednia, żebym czasowo zastąpił prof. Lutza, który w tym czasie pojechał do słynnego prof. Matte, pioniera transplantacji szpiku w Paryżu. Tak się też stało. Pracowałem w Wiedniu przez rok (Instytut Białaczek i Hematologii L. Boltzmanna) jako szef zespołu badawczego, równocześnie w klinice. Był tam wówczas prof. Alois Stacher, pionier chemioterapii, lekarz i polityk, przyjaciel kanclerza Austrii (wiele lat później z mojego promotorstwa doktor honoris causa Uniwersytetu Medycznego w Katowicach). Pracując w ośrodku białaczkowym mającym patronat rządu, poznałem prezydenta Austrii, ministra zdrowia, finansów i wielu naukowców europejskich i amerykańskich chętnie wizytujących Wiedeń. W tym czasie skupialiśmy się m.in. na białaczkach limfoblastycznych. Miałem nieco inne poglądy w kwestii zastosowania L-sparaginazy, obecnej w obowiązujących dziś schematach leczenia (hamuje syntezę białek w komórkach nowotworowych), prof. Stacher był ostrożniejszy, skupiał się na objawach ubocznych chemioterapii (nazywał je drugą chorobą), ja patrzyłem na efekt końcowy. Te różnice były naturalne - Pan Bóg nam nie zesłał gotowych schematów. W Wiedniu pracowaliśmy dużo nad białaczkami limfoblastycznymi, ale zaczęliśmy też myśleć o zmianie sposobu indukcji remisji w ostrych białaczkach szpikowych.
Kilka lat później, planując badania PALG, dodaliśmy kladrybinę – analog puryn – do zestawu klasycznego: daunorubicyna plus arabinozyd cytozyny. Opieraliśmy się na badaniach eksperymentalnych publikowanych w USA. Nasze badania nad tym schematem miały długą historię i były oparte na obserwacjach ponad 2 tys. chorych, z czego 1050 w ramach dwóch ogólnokrajowych badań prospektywnych porównujących nasz polski DAC (schemat daunorubicyna, arabinozyd cytoryzyny, kladrybina) z programami standardowymi. Były też badania pilotażowe. To się zbiegło z inną sprawą. Kazimierz Kazimierczak wrócił z Ameryki, gdzie się nauczył syntetyzować 2-CdA - na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych dokonano syntezy 2-chlorodeoksyadenozyny. To była rewolucja w leczeniu białaczek limfoidalnych. W Instytucie Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie opracował własną metodę syntezy –– i wraz z prof. Pawłem Griebem zaczęli ten lek produkować na małą skalę pod nazwą kladrybiny. Teraz anegdota. Przez 20 lat z Wiednia ze spotkań PALG przywoziłem w kieszeniach precyzyjne pipetki czy trepany do pobierania szpiku, bo – w Polsce była bieda - ale też czasem mogłem podarować kolegom z Austrii czy Włoch 10-20 ampułek polskiej kladrybiny do badań. U nich 10 mg kladrybiny kosztowało około 500 dolarów, a w Polsce – w naszej produkcji - 20. Różnice w cenach są nadal, dziś np. w usługach w transplantologii. W Polsce pobranie szpiku do przeszczepu kosztuje 18 tys. zł, w Ameryce 25 tys. dolarów – z powodu wysokich kosztów pracy. Szwecja po cichu kupowała substancję z fundacji, powstałej dzięki Griebowi, w Karolinska Institutet lek ampułkowali, Julius Gunnar opublikował nawet pracę z polską kladrybiną. Szkoda, że się jej nie eksportuje.
Z pierwszego naszego badania wynikło, że dodanie kladrybiny do klasycznej kombinacji poprawia wskaźnik remisji po jednym leczeniu i - o dziwo - czas pobytu chorego w szpitalu jest krótszy niż po standardowym leczeniu. Opublikowaliśmy to w „Leucemia”, ale wcześniej recenzent z „Blood” zapytał, dlaczego użyliśmy kladrybiny, a nie podobnej substancji, stosowanej w chłoniakach - fludarabiny. Postanowiliśmy to sprawdzić. Zrobiliśmy piękne badanie – ponad 600 osób w ciągu dwóch lat – ramię klasyczne DA vs kladrybina+DA vs fludarabina +DA, Spodziewałem się, że wyniki w ramionach z kladrybina i fludarabina będą podobne. Ku naszemu zdumieniu, potwierdziło się, że w leczeniu indukcyjnym dodanie kladrybiny do dotychczasowego standardu: daunorubicyna i cytarabiana, daje wyższy odsetek całkowitych remisji. Po raz pierwszy uzyskaliśmy też dłuższy czas całkowitego przeżycia w ostrej białaczce szpikowej przez zmianę programu indukcji, co od 35 lat nie udało się nikomu. Pracę posłaliśmy do „Journal of Clinical Oncology” - przyznam się, że za namową Hagopa Kantarjiana - wybitnego naukowca z The University of Texas Anderson Cancer Center, Houston w Teksasie - który śledził nasze prace. Poznałem go w Dubrowniku, dokąd jeździliśmy z PALG na spotkania, gdzie była też grupa Borisa Labara, najwybitniejszego transplantologa w Chorwacji (członek European Blood and Marrow Transplant - EBMT - Acute Leukemia Working Party, w 2009 inicjator Central and Eastern European Leukemia Group - CELG). Jeździliśmy do Dubrownika, ponieważ w przeszłości należał on do Austro-Węgier. Jako międzynarodowa grupa chemio- i immunoterapii, spotykająca się w Austrii, obracaliśmy się wciąż w ramach dawnego cesarstwa austro-węgierskiego. W Dubrowniku bywał przecież namiestnik cesarza, my zaś spotykaliśmy się w hotelu „Imperial”. W Dubrowniku miałem kontakt ze światowymi nowościami. Pamiętam po jakimś wykładzie przyszedł Hagop Kantarjian i zachęcał mnie, byśmy „szli do przodu” z publikacją naszej pierwszej pracy. Na zjeździe w Genewie – przechodząc koło jednaj z sal wykładowych, usłyszałem go, jak mówi: „Polish study” – patrzę – poświęcił naszemu badaniu dwa przezrocza. Kantarjian to brylantowy mózg, więc wysłaliśmy pracę do najbardziej prestiżowego czasopisma onkologicznego! Już po publikacji prof. Alan Burnett, szef grupy MRC - AML, przyznał się, że był jednym z trzech recenzentów. Grupa brytyjska od lat pracowała również nad wypracowaniem lepszego leczenia w białaczkach. W tym samym czasie mieli przepiękne badania nad GO – gemtuzumab ozogamicin i im nie całkiem się udało. A tu nagle nam wyszło, a on recenzował naszą pracę. Przez dwa dni robiliśmy zlecone przez niego analizy dodatkowe specjalnymi testami statystycznymi, których używa się tylko do metaanaliz. Wyszło to nam na dobre, bo publikacja wzbogaciła się jakościowo i mimo przekroczenia limitu opublikowano ją w całości. Był rok 2012, nasze wyniki były komentowane przez światowe autorytety, a w 2013 National Cancer Comprehensive Network – grupa amerykańska, ustalająca standardy - ustanowiła Polish DAC nowym standardem, wśród trzech: klasyka DA w modyfikacji Fernandeza, ze zwiększoną dawką daunorubicyny 90 mg - uznana za dowód kategorii 1, i nasze DAC także z najwyższym stopniem referencyjności; trzeci – to wysoko dozowany ARC (arabinozycytozyna) dodany do daunorubicyny, z kategorią 2b. Co najważniejsze – w 2015 r. nasz schemat leczenia ostrej białaczki szpikowej kladrybiną jest nadal światowym standardem. W międzyczasie grupa brytyjska Alana Barneta opublikowała badanie - kladrybina 90 mg (badanie Fernandeza) wcale nie jest lepsza niż kladrybina 60 mg, czyli pierwsza praca właściwie traci swoją moc: nie trzeba bowiem dawać 90 mg, wystarczy 60 mg. (my użyliśmy zresztą właśnie 60 mg). Dziś kontynuujemy dalsze badania nad doskonaleniem kompleksowego leczenia ostrych białaczek szpikowych, zaczynając od indukcji DAC.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak zainteresował się Pan przeciwciałami monoklonalnymi?
J.H.: Gdy pracowałem w Wiedniu, przyjaźniłem się z Walterem Knapem, Tyrolczykiem, szefem laboratorium badawczego na Uniwersytecie Wiedeńskim: Tumor Biologische Labor. Koledzy go nie lubili, mówili o nim „uparty Tyrolczyk” . Jak przyjeżdżałem, mówili: Holo, jedź do Tyrolczyka, tylko ty się z nim dogadujesz. W 1982 r. w Wiedniu na konferencji hematologicznej, gdzie przewodniczyłem sesji z prof. Lutzem, po raz pierwszy usłyszałem o Monoclonal Antibodies. Nie wiedziałem o nich nic. Rano zobaczyłem badaczy, którzy je odkryli, znałem ich tylko z nazwiska. Już w czasie sesji wiedziałem, że mój znajomy Tyrolczyk jest jednym z odkrywców przeciwciał monoklonalnych – i ma 4 autorskie klony do ich produkcji. Jesienią przywiozłem do Polski pierwsze 4 przeciwciała monoklonalne. Tyrolczyk hybrydyzował komórki na podstawie metody Georgesa Koehlera i Cesara Milsteina opisanej w 1975 r. Miał cudowny dar wyłapania spośród wielu hybryd, tych na które wszyscy czekali, potem je namnażał. Niektóre trafiły do znanych firm, które robiły na tym miliony. Mając przeciwciała monoklonalne, zaczęliśmy typizować komórki białaczkowe. Działanie tego, w porównaniu z tym, co robiliśmy wcześniej, używając przeciwciał mysich, miało się jak brzytwa do tępego noża. Kiedy pierwszy raz zobaczyłem je pod mikroskopem fluorescencyjnym – z zachwytu dostałem zawrotu głowy. Potem przyszły cytometry przepływowe, teraz standardowo tą metodą bada się chorobę resztkową. To wszystko rozwijało się na naszych oczach i wszystko bardzo przeżywaliśmy. Teraz ludzie otwierają książkę i myślą, że te wszystkie metody spłynęły z nieba, a to był wynik mrówczej pracy. U mnie w laboratorium dr. Krysia Jagoda pracowała wtedy na przeciwciałach monoklonalnych prosto z wiedeńskiego laboratorium, których robocze nazwy zaczynały się od V- jak Vienna. Dziś diagnostyka białaczek limfoblastycznych byłaby bez nich niemożliwa. Są używane do diagnostyki i monitorowania leczenia różnych białaczek i chłoniaków. Obecnie doszły oczywiście metody cytogenetyczne i molekularne, natomiast przeciwciała monoklonalne są stosowane również do leczenia np. rituksimabem.
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak doszło do zorganizowania ośrodka transplantacji szpiku, do wprowadzenia przeszczepów komórek macierzystych i progenitorowych po stymulacji cytostatykami i rekombinowanymi cytokinami?
J.H.: W latach osiemdziesiątych byliśmy rozpędzeni w chemioterapii i diagnostyce - to była nasza miłość. W ośrodkach współpracujących w PALG przybywało pacjentów, u których uzyskaliśmy remisję całkowitą i którzy mieli szansę na wyleczenie, ale często potrzebowali jeszcze transplantacji szpiku. Nie mieliśmy dokąd ich posyłać. Wiesiek Jędrzejczak wraz ze swoim zespołem (obecnie profesorowie C. Szczylik, M. Ratajczak, Z. Pojda) zaczął swoje badania, ale z różnych powodów mógł wykonywać tylko pojedyncze przeszczepy eksperymentalne. I znowu to „Let it be” – masz prawie wyleczonych chorych, zrób coś więcej, a jak mówi angielskie przysłowie „gdy jest wola znajdzie się i sposób”. Pierwszy przeszczep zrobiliśmy u Jacka. Pobraliśmy mu szpik, daliśmy kondycjonowanie, przeszczepiliśmy - udało się. Potem u kolejnych pięciu chorych. W tym samym roku zrobiliśmy przeszczep alogeniczny u pacjenta z miejscowości Jadowniki za Tarnowem, w której również urodził się prof. Japa. Zaczęło nam wychodzić, przeszczepialiśmy szpik autologiczny i od rodzeństwa. Ale pojawiła się Urszula, nie miała dawcy rodzinnego, a chciała się wyleczyć. Jej determinacja pomogła nam pokonać kolejną barierę. W nocy 18 lutego 1997 r. wykonaliśmy pierwszy przeszczep od dawcy niespokrewnionego - Holenderki, matki pięciorga dzieci, bez pełnej zgodności w HLA. Przeszczep bardzo ryzykowny, ale udany. Urszula do dzisiaj aktywnie uczestniczy w organizacjach pacjentów wspierających rozwój transplantologii. Kolejne przeszczepy wykonywaliśmy głownie od dawców z Niemiec, bo tam rozwijał się największy rejestr (drugi co do wielkości po amerykańskim). Gdy nie było można znaleźć dawcy w Europie, zdarzało się nam znaleźć go w Ameryce. Ale ten szpik był dla nas niedostępny bez akredytacji w National Marrow Donor Program. Mieliśmy dwie możliwości: albo wysłać chorego za ocean i zapłacić paręset tysięcy dolarów, albo uzyskać akredytację. Byłem już profesorem, aplikowaliśmy, złożyliśmy około 5 kg dokumentów. Na audyty do Polski przyjeżdżała Amerykanka niemieckiego pochodzenia. Strasznie dumni, przeszliśmy akredytację NNDP - do dziś mam te dyplomy. Co roku byliśmy kontrolowani, uzyskiwaliśmy certyfikaty jakości. Teraz mamy w Polsce trzeci co do wielkości rejestr honorowych dawców w Europie, dzięki wspaniałej postawie młodych ludzi i dobrej organizacji (Poltransplant, DKMS i inne instytucje). Jesteśmy partnerami i nie tylko bierzemy, ale również pobieramy szpik dla chorych w innych krajach, bardzo często w USA (może dla potomków polskich emigrantów?)
HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak Pan widzi przyszłość w hematoonkologii?
J.H.: W skrócie - około połowy chorych możemy wyleczyć istniejącymi metodami. Tak jest w białaczkach, w ponad 70% w chłoniaku Hodgkina. Pozostałych 50% w białaczkach i 20-30% w chłoniaku Hodgkina, trochę mniej w innych chłoniakach, pozostaje wyzwaniem. Po pierwsze trzeba identyfikować w tych grupach różne podtypy na podstawie cech genetycznych i molekularnych. Są to w gruncie rzeczy inne choroby, mające tylko podobne objawy kliniczne. Trzeba znajdować dla nich inne leczenia na podstawie mozolnych badań podstawowych i klinicznych, to jest aktualnie główne zadanie dla onkohematologii. Potrzebujemy coraz lepszej diagnostyki szczegółowej, głównie przypadków opornych lub szybko nawracających. W białaczkach już w okresie rozpoznania za pomocą badań genetyczno-molekularnych umiemy rozróżnić te źle rokujące. To pozwala zaplanować najlepsze leczenie: kiedy wczesna transplantacja, kiedy sama chemioterapia czy radioterapia. W niektórych przypadkach znamy czynniki współistniejące, jak np. upośledzony system kontroli immunologicznej.
Równocześnie wynajduje się i udoskonala metody leczenia. Tu jedna droga oparta jest na możliwie jak najbezpieczniejszej eskalacji dawek chemioterapii czy radioterapii, obecnie łączonej czasem z immunoterapią. Tam, gdzie dawki muszą być tak duże, że zniszczą nieodwracalnie również zdrowy szpik, robimy autoprzeszczep wcześniej pobranych komórek macierzystych, przechowywanych bezpiecznie w zamrożeniu i nienarażonych na uszkodzenie leczeniem wysokimi dawkami. Druga droga nie polega na użyciu „siły” lecz „sposobu”, jak mawiał Pan Zagłoba. Rozpoznajemy szczegółowe cechy nowotworu i wynajdujemy leki, które trafią w miejsca o kluczowym znaczeniu dla jego rozwoju. Nazywa się to terapią „ukierunkowaną molekularnie” lub „celowaną”. W tym kontekście warto wspomnieć 15 lat fascynacji imtynibem (Glivec), który spowodował przełom w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej i wielkie rozczarowanie, gdy próbowano znaleźć analogiczne leki dla innych białaczek. Ten lek i inne blokery kinazy tyrozynowej sprawdzają się w „chorobie jednego genu”, w której nie ma innych kluczowych zmian. Większość pacjentów leczonych nimi żyje, chociaż muszą stale brać lek, z czasem jednak u niektórych pojawia się oporność i u nich stosujemy alloprzeszczep szpiku. W ostrych białaczkach, w których jest więcej równoległych molekularnych, leki ukierunkowane mają zwykle częściową i krótko trwającą skuteczność. Bo okazuje się, że nowotwór, w tym przypadku białaczka, nie jest monolitem, lecz ma różne klony. Dając lek blokujący dominujący klon, pozwalamy namnożyć się innym molekularnie zmutowanym klonom. Leki selektywne nas fascynują, ale i rozczarowują. Urząd rejestrujący leki w Stanach Zjednoczonych (FDA) nie zarejestrował na razie leku ukierunkowanego dla białaczek ostrych i są one w różnych fazach. Może da się je wykorzystać, stosując wcześnie i w kombinacjach z innymi lekami. Droga intelektualna: a więc dokładna diagnostyka i dopasowanie leku, jak klucza do zamka, pozostaje więc na razie wyzwaniem pobudzającym do dalszych poszukiwań. Sprawa jest bardzo trudna i nie należy oczekiwać nagłego sukcesu. Ale mogę się mylić.
W białaczkach i w innych opornych nowotworach krwi sprawdza się tylko przeszczep alogeniczny szpiku, ale możliwości zastosowania i skuteczność tej skomplikowanej technologii wymagają stałego doskonalenia. Alloprzeszczep jest bardziej skuteczny, gdy uda się wcześniej uzyskać całkowitą remisję choroby, tzn. gdy masa nowotworu jest niewykrywalna. Wymaga to dobrej współpracy między ośrodkami onkohematologii i klinikami transplantacyjnymi. Znam chorych, którzy zostali wyleczeni tylko dlatego, że mimo niezwykle opornej choroby udało się wywalczyć taką optymalną chwilę i zorganizować przeszczep właśnie wtedy, gdy to była jedyna szansa.
W Polsce transplantacje szpiku rozwijały się z opóźnieniem w stosunku do krajów zachodnich. W latach osiemdziesiątych były to nieliczne przeszczepy w warunkach eksperymentalnych. Dopiero w latach dziewięćdziesiątych wspólnie z chirurgami transplantującymi narządy unaczynione udało się nam wywalczyć program rozwoju transplantologii, refundację kosztów i specjalizację. Mimo różnych trudności, liczba zabiegów transplantacji szpiku stopniowo rosła i w 2014 r. wyniosła 1445. Równocześnie po latach zastoju rozwinął się koordynowany przez Poltransplant rejestr dawców niespokrewnionych, który z przysłowiowego kopciuszka stał się 3. co do wielkości w Europie. Teraz 60% polskich pacjentów otrzymuje przeszczep od polskich dawców - to bardzo wspiera cały program.
Patrząc wstecz, czuję zadowolenie, że mogłem brać w tym udział. W utworzonej w początku lat osiemdziesiątych Klinice w Katowicach wykonaliśmy prawie 1700 przeszczepów, w nowej klinice w Cetrum Onkologii im. Marii Curie-Skłodowskiej w Gliwicach w okresie 2010-2015 już 1000, tylko w ubiegłym roku 238 różnych przeszczepów, cyfrowo najwięcej w kraju. Nie chodzi jednak o liczbę, ale o nowe formy transplantacji pozwalające ratować ludzi dawniej nieuleczalnych, o unikalne metody przygotowania do transplantacji nowoczesną radioterapią itp. To wynik przyjaznej atmosfery do współpracy, jaką dał młodemu zespołowi Instytut. Cieszę się, patrząc jak rozwija się ten nowy ośrodek - Let it be!
