Nowotwory mielodysplastyczne (myelodysplastic syndromes, MDS) to grupa chorób nowotworowych szpiku, które dotykają głównie osób po 70. roku życia. – „Powinniśmy już właściwie mówić nie tyle o zespołach mielodysplastycznych, ile o nowotworach mielodysplastycznych, zgodnie z aktualną nomenklaturą WHO” – podkreśla prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Mutacje komórek macierzystych prowadzą do zmian dysplastycznych w szpiku, nieprawidłowego dojrzewania komórek i nadmiernej ich proliferacji. W krwi obwodowej widoczne są niedobory krwinek czerwonych, białych, płytek krwi. W Polsce liczba chorych na MDS, jak również liczba nowych zachorowań, jest niedoszacowana. – „Najprawdopodobniej przyczyną niedoszacowania jest brak odpowiedniej diagnostyki cytopenii u osób starszych m.in. na poziomie lekarza rodzinnego, sceptycyzm względem możliwości poprawy wyników i uzyskania korzyści klinicznych u osób po 70-80 r.ż. Częściowo znajduje to odzwierciedlenie w niewielkiej liczbie chorych zgłaszanych do rejestru MDS w ramach sekcji MDS Polskiej Grupy Leczenia Białaczek. Szacuje się, że roczna liczba nowych zachorowań na MDS w Polsce może wynosić ok. 1000-1500” – zaznacza dr n. med. Krzysztof Mądry z Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Sekcji MDS przy PALG (Polish Adult Leukemia Group).
Diagnostyka chorych z MDS
Diagnostyka w kierunku nowotworów mielodysplastycznych jest złożona. – „W pierwszej kolejności lekarz rodzinny, internista lub lekarz hematolog musi wykluczyć inne przyczyny cytopenii. W kolejnym etapie należy wykonać badania specyficzne w kierunku nowotworów mielodysplastycznych, czyli badanie cytologiczne, badanie immunofenotypowe, badanie histopatologiczne i badanie cytogenetyczne. W następnym etapie, kiedy utwierdzimy się w rozpoznaniu MDS, sięgamy po jeszcze bardziej specjalistyczne metody, czyli diagnostykę molekularną, wykonywaną tylko w wybranych ośrodkach hematologicznych” – zaznacza dr Krzysztof Mądry.
„Już na samym początku powinno być wykonane barwienie na obecność pierścieniowatych syderoblastów. Bardzo ważne jest też wykonanie badań genetycznych, które wiele mówią na temat rokowania pacjentów. Obecnie możemy zbadać 17 zmian w 16 genach. Jednak tylko jedna mutacja genetyczna łączy się z korzystnym rokowaniem: jest to mutacja SF3B1” – dodaje prof. Krzysztof Giannopoulos.
Już w momencie rozpoznania MDS ocenia się stopień ryzyka transformacji choroby do ostrej białaczki szpikowej, według indeksu prognostycznego IPSS (Międzynarodowego Punktowego Systemu Rokowniczego, International Prognostic Scoring System) i IPSS-R (zmodyfikowanego Międzynarodowego Punktowego Systemu Rokowniczego, Revised International Prognostic Scoring System), na podstawie którego dzieli się nowotwory mielodysplastyczne na zespoły niższego i wyższego ryzyka stopnia ryzyka.
Ponad 70 proc. pacjentów z MDS to pacjenci niskiego ryzyka. – „W tym przypadku okres przeżycia i transformacji do ostrej białaczki jest wieloletni, dlatego celem leczenia jest poprawa hematologiczna polegająca na podwyższeniu liczby tych krwinek, których niedobór dominuje w obrazie morfologicznym krwi. Najczęściej u pacjentów występuje niedobór krwinek czerwonych, dlatego bardzo ważne jest leczenie niedokrwistości” – zaznacza dr Krzysztof Mądry.
Niedokrwistość stwierdza się nawet u 90% chorych, powoduje ona liczne powikłania, m.in. ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, upośledzenie funkcji poznawczych, pogorszenie jakości życia i pojawienie się stanów depresyjnych. Właściwe leczenie niedokrwistości jest niezbędnym elementem leczenia MDS niskiego ryzyka. Pierwszą linią leczenia są zwykle leki stymulujące powstawanie krwinek czerwonych w szpiku, jak np. erytropoetyna. Są one skuteczne u pacjentów na wczesnym etapie choroby, jednak odpowiedź na leczenie zwykle utrzymuje się ok. 1-2 lata. Jednak prawie 50 proc. chorych już w momencie rozpoznania MDS jest uzależnionych od transfuzji. – „Na podstawie danych z Polskiego Rejestru MDS 47 proc. chorych na MDS w momencie rozpoznania, a w trakcie dalszej obserwacji łącznie 68 proc. jest uzależnionych od przetoczeń koncentratów krwinek czerwonych. Zapotrzebowanie na przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych u chorych może dochodzić nawet do 10 jednostek w ciągu miesiąca. Stanowi to istotny problem kliniczny dla chorego, obciążenie dla rodziny, jak również istotny element kosztów całkowitych terapii” – dodaje dr Mądry.
Przetoczenia krwi ratują życie, wiążą się jednak z ryzykiem powikłań, gdyż żelazo jest odkładane w narządach, np. w sercu, wątrobie, trzustce, przysadce mózgowej, powodując ich uszkodzenie. Dlatego tak ważna jest możliwość stosowania leków, które zastąpią konieczność wykonywania transfuzji.
„Jeśli pacjent jest zależny od transfuzji, oznacza to, że wymaga podawania powyżej 2 jednostek koncentratu czerwonych krwinek w okresie 8 tygodni. A to znaczy, że bardzo często wraca na oddział hematologiczny, by otrzymać transfuzję. Konsekwencją wielokrotnych przetoczeń preparatów krwinek czerwonych jest przeładowanie żelazem. Nie jest to obojętne dla organizmu” – potwierdza prof. Krzysztof Giannopoulos.
Diagnostyka niezbędna do leczenia
Dla części pacjentów dostępny jest w Polsce w ramach programu lekowego B.142 nowoczesny lek (luspatercept): dla chorych z MDS niskiego ryzyka i potwierdzoną obecnością pierścieniowatych syderoblastów.
„W badaniu rejestracyjnym MEDALIST brali udział pacjenci niskiego, bardzo niskiego lub pośredniego ryzyka, z potwierdzoną obecnością poniżej 5 proc. blastów w szpiku kostnym, z obecnością pierścieniowatych syderoblastów powyżej 15 proc. lub z potwierdzeniem mutacji SF3B1 i obecnością co najmniej 5 proc. pierścieniowatych syderoblastów. Byli to pacjenci oporni na leczenie czynnikami stymulującymi powstawanie krwinek czerwonych w szpiku lub do takiego leczenia się nie kwalifikowali. Efekty były znakomite: blisko 40 proc. chorych, którzy otrzymywali luspatercept, uniezależniło się od przetoczeń” – wyjaśnia prof. Giannopoulos.
Po to, by pacjent zakwalifikował się do programu leczenia B.142, konieczne jest wykonanie diagnostyki. Ważne są dwa badania. Pierwsze to klasyczne badanie na barwienie pierścieniowatych syderoblastów: jeśli jest ich powyżej 15 proc., a pacjent spełnia kryteria kliniczne (stwierdzony nowotwór MDS, uzależnienie od transfuzji), to można zakwalifikować go do terapii luspaterceptem. Drugim badaniem jest wykazanie obecności mutacji SF3B1. – „W przypadku potwierdzenia obecności mutacji SF3B1, próg diagnostyczny dla syderoblastów pierścieniowatych jest niższy; mogą one stanowić minimum 5 proc.” – zaznacza prof. Giannopulos. Podkreśla jednak, że bardzo ważne jest wykonywanie pacjentom obydwu badań. – „W przypadku barwienia, bardzo dużo zależy od wprawy analityka laboratoryjnego; nie zawsze barwienie się udaje. Wykorzystując drugą metodę, która również umożliwia kwalifikację pacjentów do terapii, rozszerzamy możliwości identyfikacji chorych i włączenia ich do leczenia. Obydwa badania są również ważnymi badaniami prognostycznymi, dotyczącymi dalszego rokowania” – dodaje prof. Giannopoulos.
Uniezależnienie od przetoczeń to korzyści zarówno dla pacjenta, który nie musi otrzymywać częstych transfuzji krwi, jak również dla systemu ochrony zdrowia: cenny lek, jakim jest koncentrat krwinek czerwonych, mogą otrzymać pacjenci z innymi chorobami.
„Diagnostyka MDS to jest obowiązek: jeśli mamy pacjenta z niedokrwistością, szczególnie w wieku starszym, gdy MDS są częstsze, konieczna jest diagnostyka i określenie grupy ryzyka. W przypadku pacjentów niskiego ryzyka jest szansa na nowoczesne leczenie, jednak żeby o tym myśleć, musimy najpierw prawidłowo wykonać badania diagnostyczne. Dlatego tak ważna jest współpraca między lekarzem a diagnostą, gdyż lekarz tylko na podstawie rzetelnie wykonanych badań będzie mógł zakwalifikować pacjenta do nowoczesnego leczenia oszczędzającego transfuzje krwi i wykazującego istotne korzyści kliniczne, w porównaniu z innymi opcjami terapeutycznymi” – podkreśla prof. Giannopoulos.
