Zanubrutynib to inhibitor kinazy Brutona drugiej generacji. – „Został zarejestrowany w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej na podstawie wyników dwóch randomizowanych badań trzeciej fazy. W badaniu SEQUOIA porównywano zanubrutynib w monoterapii z bendamustyną i rytuksymabem u pacjentów wcześniej nieleczonych. Wykazano, że stosowanie zanubrutynibu wydłużało przeżycie wolne od progresji choroby. Z kolei w badaniu ALPINE oceniano działanie zanubrutynibu w chorobie nawrotowej lub opornej, w porównaniu z ibrutynibem” – mówi prof. dr hab. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA.
Od stycznia 2024 r. zanubrutynib wchodzi do programu lekowego B.79. we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach. – „Chodzi zarówno o pacjentów w pierwszej linii, niekwalifikujących się do intensywnej immunochemioterapii z wykorzystaniem schematu FCR (fludarabina, cyklofosfamid, rytuksymab), jak o pacjentów z oporną i nawrotową chorobą. Cieszymy się, gdyż refundacja jest bardzo szeroka. Widzimy zmiany w decyzjach ministerstwa, które polegają na tym, że nie zawęża się populacji w programach lekowych, jeśli chodzi o możliwość stosowania leków” – dodaje prof. dr hab. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Stosowanie zanubrutynibu w pierwszej linii
„W badaniu SEQUOIA zanubrutynib był porównywany z immunochemioterapią. Wykazano korzyści z jego stosowania nie tylko w grupie osób z niekorzystnym rokowaniem, co jest zrozumiałe, gdyż wiemy, że immunochemioterapia nie jest optymalnym leczeniem, ale też w grupie o korzystnym rokowaniu. Zanubrutynib wykazał też większą skuteczność u pacjentów z dobrym rokowaniem, związanym z mutacją genu IGHV” – zaznacza prof. Giannopoulos.
Od stycznia 2024 roku zanubrutynib w pierwszej linii jest refundowany niezależnie od obecności czynników genetycznych wysokiego ryzyka (obecność delecji 17p, mutacji TP53 lub niezmutowany status genów IGHV), czyli szerzej niż inne inhibitory BTK: akalabrutynib i ibrutynib, które mogą otrzymać tylko pacjenci mający niekorzystne czynniki ryzyka. – „W przypadku chorych z niekorzystnymi czynnikami ryzyka będziemy mogli więc wybierać pomiędzy wszystkimi trzema inhibitorami BTK, czyli akalabrutynibem, ibrutynibem i zanubrutynibem; w praktyce jednak sądzę, że w przypadku stosowania monoterapii będziemy wybierać między nowymi inhibitorami BTK, czyli akalabrutynibem i zanubrutynibem, ze względu na skuteczność i mniejszy profil toksyczności” – zaznacza prof. Iwona Hus.
W przypadku chorych bez negatywnych czynników ryzyka lekarz będzie miał również większą możliwość personalizacji leczenia, mając wybór między podawaniem wenetoklaksu w skojarzeniu z obinutuzumabem, obinutuzumabu w skojarzeniu z chlorambucylem albo zanubrutynibu w monoterapii. – „Będziemy mogli bardziej dopasować leczenie do chorego. Obecnie leczymy w klinice pacjenta w wieku 72 lat, z wielotorbielowatością nerek. Nie ma on czynników ryzyka genetycznego, jest zatem pacjentem o korzystnym rokowaniu, więc w praktyce mamy wybór między podaniem obinutuzumabu z wenetoklaksem albo inhibitora BTK. Pacjent ma niewydolność nerek, z tego powodu obawiamy się zespołu lizy guza, dlatego nie podamy schematu wenetoklaks z obinutuzumabem, tylko zanubrutynib. Zatem w przypadku takiego pacjenta z niewydolnością nerek, z chorobami współistniejącymi, ale z korzystnym rokowaniem PBL, lekiem z wyboru będzie zanubrutynib” – zaznacza prof. Hus.
Przy wyborze terapii trzeba brać pod uwagę m.in. czynniki rokownicze, stan wydolności fizycznej pacjenta, profil toksyczności leków. – „W pierwszej linii wiele zalet mają terapie ograniczone w czasie, jest jednak grupa pacjentów, dla których lepsze będzie leczenie w sposób ciągły, łagodniejszymi terapiami: dla nich bardziej wskazany będzie inhibitor kinazy Brutona” – dodaje prof. Hus.
Wielu hematologów w Polsce ma pozytywne doświadczenia ze stosowaniem zanubrytynibu u pacjentów już w pierwszej linii. – „Pacjenci w Polsce mieli szansę korzystać z zanubrutynibu m.in.: w ramach badania klinicznego SEQUOIA, uczestniczyło w nim wielu polskich pacjentów; polscy badacze są współautorami publikacji w Lancet Oncology, bardzo ważnej dla rejestracji nowego leku w pierwszej linii leczenia” – podkreśla prof. Giannopoulos.
W oporności i nawrocie choroby
Od stycznia 2024 r. zanubrutynib będzie też dostępny dla pacjentów z opornością na leczenie oraz w nawrocie choroby. U chorych z nawrotową przewlekłą białaczką limfocytową zanubrutynib był porównywany w badaniu trzeciej fazy z ibrutynibem (inhibitorem BTK pierwszej generacji). – „Nie było zaskoczeniem, że inhibitor kinazy Brutona drugiej generacji ma lepszy profil bezpieczeństwa, czyli powoduje mniej działań niepożądanych, szczególnie kardiologicznych. Takie leczenie będzie opcją preferowaną nad ibrutynibem, szczególnie u pacjentów z ryzykiem kardiologicznym, z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków, zaburzeniami rytmu serca; te czynniki mogły w przypadku ibrutynibu prowadzić do przerwania terapii” – mówi prof. Giannopoulos.
W badaniu ALPINE wykazano również większą skuteczność zanubrutynibu w stosunku do ibrutynibu w postaci istotnie dłuższego PFS (czasu do progresji choroby) przy stosowaniu zanubrutynibu. – „Jeśli leczymy chorego z opornością lub nawrotem po co najmniej jednej linii leczenia i chcemy zastosować inhibitor BTK, to zanubrutynib będzie korzystniejszy niż ibrutynib” – potwierdza prof. Iwona Hus.
Nie było badań porównujących bezpośrednio akalabrutynib i zanubrutynib, jednak zanubrutynib ma obecnie szersze wskazania refundacyjne, dlatego będzie można go stosować u większej liczby chorych. – „Akalabrutynib w nawrocie można stosować tylko u pacjentów, którzy wcześniej otrzymali wenetoklaks lub się do niego nie kwalifikowali. Jeśli więc pacjent otrzymał w pierwszej linii immunochemioterapię, to nie może dostać akalabrutynibu w drugiej i kolejnych liniach, ale dopiero po zastosowaniu wenetoklaksu. Natomiast zanubrutynib ma szerokie wskazania, można go podać każdemu pacjentowi w leczeniu choroby nawrotowej” – zaznacza prof. Giannopoulos.
W przypadku drugiej linii oczywiście należy kierować się tym, co pacjent otrzymał w pierwszej linii. Jeśli było to leczenie ograniczone w czasie, opcją z wyboru będą terapie ciągłe. Korzyścią stosowania inhibitorów BTK jest to, że są to leki podawane doustnie, pacjent może je stosować w domu, normalnie funkcjonując w życiu codziennym.
Skuteczniejsze leczenie PBL
Dzięki zmianom w programie lekowym przewlekłej białaczki limfocytowej leczenie będzie skuteczniejsze i bezpieczniejsze dla chorego. – „To bardzo korzystne decyzje refundacyjne. W pierwszej linii odeszliśmy już od immunochemioterapii, co jest zgodne z najnowszymi wskazaniami towarzystw naukowych. Dzięki możliwości zastosowania zanubrutynibu w pierwszej linii, mamy możliwość podania inhibitora BTK dla pacjentów bez genetycznych czynników złego ryzyka, co daje nam większą możliwość dostosowania leczenia do pacjenta. W przypadku opornej i nawrotowej PBL mamy do dyspozycji lek lepiej tolerowany niż ibrutynib i o nieco szerszej refundacji niż do tej pory dostępny akalabrutynib” – zaznacza prof. Hus.
