Ostra białaczka mieloblastyczna, szpikowa (AML – ang. acute myeloid leukemia) stanowiąca ponad 80% wszystkich ostrych białaczek u dorosłych, jest stanem zagrożenia życia. W naszej klinice jest to choroba najczęściej wymagająca hospitalizacji. Strategia leczenia AML opiera się na analizie ryzyka wznowy choroby. W większości przypadków leczymy chorych z grupy niekorzystnego lub pośredniego rokowania, u których rekomendowana jest intensywna chemioterapia i leczenie z zastosowaniem transplantacji allogenicznych komórek krwiotwórczych, niestety nie zawsze takie leczenie jest możliwe. W 2021 roku w Europie został zarejestrowany pierwszy lek, doustna azacytydyna (Onureg), skuteczna w terapii podtrzymującej AML, właśnie u chorych z niekorzystnym bądź pośrednim rokowaniem. Ta doustna terapia wpływa na wydłużenie przeżycia chorych (> 2 lata) i przeżycia wolnego od nawrotu, jest bezpieczna i dobrze tolerowana, dodatkowo nie zaburza jakości życia.
Podam tutaj przykład młodego mężczyzny, pięćdziesięciokilkuletniego pacjenta naszej kliniki leczonego z rozpoznaniem AML. Choroba wykazywała cytogenetyczne cechy niekorzystnego rokowania, pacjent został zakwalifikowany do standardowej chemioterapii i transplantacji allogenicznych komórek krwiotwórczych. Po terapii indukującej uzyskał remisję całkowitą choroby, ale krótko po zakończeniu leczenia doznał rozległego zawału serca. Niestety powikłania pozawałowe uniemożliwiły kontynuację intensywnego leczenia, a zwłaszcza przeprowadzenia transplantacji. Obecnie jest leczony azacytydyną doustną w terapii podtrzymującej ze znakomitym wynikiem. Bez niej nie byłby w stanie utrzymać remisji choroby. Dzisiaj dzięki dostępności doustnej azacytydyny w Polsce w ramach trybu RDTL ratujemy życie wielu pacjentów: w pełni zdrowi wracają do normalnego funkcjonowania. Jestem bardzo zadowolona z trybu RDTL, funkcjonującego od 23 lipca 2017 r. Jest cennym mechanizmem finansowania leków w sytuacjach, gdy wykorzystane zostały dostępne refundowane technologie lekowe. Daje szansę na indywidualną refundację leczenia i często pozwala na wydłużenie życia pacjenta lub osiągnięcie znaczącej poprawy jego zdrowia.
Azacytydyna doustna to doustny lek hipometylujący, którego główny mechanizm działania wiąże się z hipometylacją DNA oraz cytotoksycznością wobec komórek białaczkowych. Hipometylacja może przywracać prawidłowe działanie genów zaangażowanych w różnicowanie się i proliferację komórek. Lek ten daje chorym absolutnie niezwykłą szansę na wydłużenie życia, a nawet wyleczenie, mimo niewykonania procedury allogenicznej transplantacji. Przez wiele lat było wiele różnych prób leczenia podtrzymującego (by uniknąć wznowy, niewystępującej jedynie u 1-2% chorych), ale żadna z nich nie wpłynęła na poprawę wyników leczenia AML u osób zakwalifikowanych do tej procedury, a z różnych powodów jej pozbawionych.
Ponadto lek doustny w terapii tak agresywnego nowotworu krwi to absolutnie niezwykła historia! Jego dostępność pozwala na leczenie ambulatoryjne, bez hospitalizacji, bez konieczności przetoczeń krwi czy płytek krwi. To podnosi jakość życia pacjentów, a ponadto generuje oszczędności dla służby zdrowia i korzyści organizacyjne dla lekarzy w klinikach hematologicznych. Niezajęte łóżka szpitalne służą leczeniu innych pacjentów.
Ponieważ Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na przełomie sierpnia i września br. ma oceniać doustną azacytydynę, czekamy na tę opinię – niestety z niepokojem. Nauczeni dotychczasowym doświadczeniem obawiamy się, że w przypadku wydania przez Agencję negatywnej opinii lek ten może trafić na tzw. czarną listę leków, co zgodnie z przepisami wyłączy go z finansowania w ramach RDTL. Wówczas tej terapii nie będziemy mogli (tak jak do tej pory, korzystając z trybu dostępności) kupić dla naszych pacjentów. Musieliby wykupować lek sami. Tymczasem terapia jest kosztowna oraz wymaga stałego i długotrwałego stosowania, co czyni ją nieosiągalną.
Skoro AOTMiT w ocenie efektów zdrowotnych ocenianego leku bierze pod uwagę̨ m.in. siłę interwencji, jakość danych naukowych, niezaspokojoną potrzebę̨ zdrowotną, wielkość́ populacji docelowej oraz priorytety zdrowotne, jestem spokojna o naukowo udowodnione zalety kliniczne doustnej azacytydyny. W jej badaniu rejestracyjnym QUAZAR® AML-001 (międzynarodowe randomizowane badanie fazy 3, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, wyniki opublikowano w „New England Journal of Medicine” w grudniu 2020 r.) wykazano medianę przeżycia wolnego od nawrotu znacząco dłuższą w grupie przyjmującej doustną azacytydynę w porównaniu do grupy placebo (odpowiednio 24,7 vs 14,8 mies.). W trakcie leczenia doustną azacytydyną została zachowana ogólna jakość życia związana ze zdrowiem. Moim zdaniem problematyczne w ocenie Agencji może okazać się to, że nie jest ona skuteczna u wszystkich pacjentów… Lecz nawet jeśli nie pomaga wszystkim, bez niej nie uratujemy nikogo.
Azacytydyna doustna jest nowym lekiem, różniącym się pod względem farmakokinetyki i farmakodynamiki od azacytydyny stosowanej podskórnie, którą stosujemy od ponad 10 lat. Jej doustna forma (Onureg) służy leczeniu podtrzymującemu pacjentów z AML po intensywnym leczeniu, którzy nie mogą otrzymać transplantacji komórek krwiotwórczych, choć byli do niej wstępnie kwalifikowani. Jest obecnie badana w różnych wskazaniach i różnych skojarzeniach, ale jak dotąd rejestrację zyskała tylko w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie, w tym w Polsce, jedynie do leczenia podtrzymującego w AML.
Azacytydynę podskórną podajemy pacjentom z zespołami mielodysplastycznymi, z ostrymi białaczkami szpikowymi, niekwalifikującym się do intensywnego leczenia, z przewlekłą białaczką mielomonocytową w określonych wskazaniach. W Europie lek ten jest również zarejestrowany do podawania łącznie z wenetoklaksem w leczeniu ostrych białaczek szpikowych u pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii. Ta łączona terapia (lek podskórny razem z doustnym) pozwala osiągnąć niemal takie same odsetki odpowiedzi jak intensywna chemioterapia i u wielu pacjentów może być prowadzona ambulatoryjnie. Nasza klinika stosuje to leczenie albo dzięki RDTL-owi, albo wczesnemu dostępowi oferowanemu przez producenta. Wszyscy pacjenci korzystający z tej terapii w mojej klinice są leczeni ambulatoryjnie i osiągnęli remisję choroby.
Rejestracja doustnej azacytydyny oznacza ogromny postęp w leczeniu pacjentów z ostrą białaczką szpikową, potrzebujących terapii podtrzymujących w zmaganiach z tym agresywnym nowotworem krwi. Onkohematolodzy mają nadzieję na wydanie pozytywnej opinii na temat tego leku przez AOTMiT, a dzięki temu na jego – oby jak najszybsze – znalezienie się na liście refundacji Ministerstwa Zdrowia czy w wykazie technologii medycznych o wysokiej innowacyjności, które mogą być finansowane w ramach Funduszu Medycznego.
