„Nocna napadowa hemoglobinuria (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) jest chorobą rzadką, niebezpieczną; gdy mogliśmy leczyć w zasadzie tylko objawowo, często stosując przetoczenia krwi, ponad 30 proc. pacjentów umierało w ciągu 5 lat od rozpoznania choroby. Jednym z głównych powodów zgonu były powikłania zakrzepowo-zatorowe” – mówi prof. dr hab. Jerzy Windyga, kierownik Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii.
Przyczyną choroby jest mutacja genetyczna, która powoduje, że erytrocyty ulegają hemolizie pod wpływem ataku elementów układu dopełniacza, czyli zespołu kilkudziesięciu białek osocza krwi. Efektem jest silna niedokrwistość, wymagająca przetoczeń krwi, a także niebezpieczne powikłania zatorowo-zakrzepowe. Przełomem w leczeniu PNH było pojawienie się w 2007 r. pierwszego przeciwciała monoklonalnego anty-C5 (ekulizumabu), który blokował układ dopełniacza. – „Ten lek zapoczątkował ogromny postęp w leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii; wielu pacjentów nie wymagało już przetoczeń krwi, a u większości nie pojawiały się groźne objawy zatorowo-zakrzepowe. Lek poprawiał przeżycia chorych i jakość życia” – zaznacza prof. Windyga.
Kolejne przełomy to rawulizumab, który podaje się co 8 tygodni (ekulizumab musi być podawany co 2 tygodnie), oraz pegcetakoplan: pierwszy inhibitor C3 układu dopełniacza. – „Inhibitory C5 (ekulizumab i rawulizumab) blokują końcowy fragment układu dopełniacza. W przypadku pegcetakoplanu inhibicja aktywacji układu dopełniacza zachodzi na wcześniejszym etapie, w kluczowym dla PNH miejscu” – zaznacza dr n. med. Mensah-Glanowska z Oddziału Klinicznego Hematologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Klinicznego UJ w Krakowie.
Pegcetakoplan był początkowo zarejestrowany i stosowany u dorosłych pacjentów z PNH, u których po leczeniu inhibitorem C5 przez co najmniej 3 miesiące wystąpiła niedokrwistość. – „Inhibitory C5 najczęściej skutecznie blokują hemolizę wewnątrznaczyniową. Jej blokada jest najważniejszym celem leczenia w nocnej napadowej hemoglobinurii, ponieważ dzięki temu ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych ulega redukcji. Niestety u niektórych pacjentów odpowiedź na leczenie nie jest satysfakcjonująca lub też narasta znaczenie hemolizy zewnątrznaczyniowej. U tych chorych, mimo redukcji ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, problem niedokrwistości może nie ustępować lub pogłębiać się z czasem, co wiąże się z koniecznością przetoczeń preparatów krwi. U takich pacjentów w myśl aktualnie obowiązującego programu lekowego leczenie inhibitorami C5 dopełniacza może być konwertowane do pegcetakoplanu” – zaznacza dr Patrycja Mensah-Glanowska.
„Pegcetakoplan również wpływa na układ dopełniacza, jednak blokada następuje w innym punkcie, w tzw. części proksymalnej, czyli we wcześniejszej fazie aktywacji białek w układzie dopełniacza, co powoduje, że jego skuteczność jest większa. Dlatego stosowaliśmy pegcetakoplan u tych pacjentów, u których odpowiedź na inhibitory C5 nie była w pełni satysfakcjonująca. Okazał się on skuteczniejszy” – potwierdza prof. Windyga.
W lipcu 2024 r. EMA zarejestrowała pegcetakoplan również u nowo zdiagnozowanych chorych z nocną napadową hemoglobinurią i niedokrwistością.
Od pierwszej linii leczenia
Co zmieniłaby możliwość zastosowania pegcetakoplanu już w pierwszej linii?
„Jeśli już w pierwszej linii wprowadzimy u pacjentów leczenie inhibitorem C3, to od razu zablokujemy zarówno hemolizę wewnątrznaczyniową, jak zewnątrznaczyniową, tak więc zmniejszamy nie tylko ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale też w dużo większym stopniu zmniejszamy ryzyko wystąpienia niedokrwistości. Tacy pacjenci będą mieli lepsze parametry czerwonokrwinkowe, czyli wyższy poziom hemoglobiny, co przekładać się będzie na lepszą jakość życia” – zaznacza dr Mensah-Glanowska.
Obecnie pegcetakoplan znajduje się w Polsce w programie lekowym leczenia PNH w drugiej linii. – „Jeżeli odpowiedź na leczenie inhibitorem C5 jest nieoptymalna, to w chwili obecnej możemy chorego kwalifikować do leczenia pegcetakoplanem. Jeśli moglibyśmy zastosować lek już w pierwszym rzucie, to możemy uzyskać jeszcze lepszy efekt w krótkim czasie, zredukować liczbę koniecznych przetoczeń krwi, szybko poprawić komfort życia pacjentów” – dodaje dr Mensah-Glanowska.
Indywidualizacja leczenia
Prof. Jerzy Windyga zwraca uwagę na to, że dzięki nowej opcji będzie większa możliwość personalizacji leczenia. – „Lekarz, kwalifikując pacjenta do leczenia w pierwszej linii, będzie musiał zwrócić uwagę na jego stan zdrowia i czynniki ryzyka. Leczenie chorych na nocną napadową hemoglobinurię blokowaniem układu dopełniacza jest bardzo dobre, ratuje życie, niestety ma też skutki uboczne, ponieważ niesie ryzyko powikłań infekcyjnych, często poważnych. W przypadku stosowania inhibitorów C5 zalecamy pacjentom także szczepienie przeciw meningokokom; w przypadku stosowania pegcetakoplanu, którego działanie jest silniejsze, pacjenci powinni być zaszczepieni także przeciw Streptococcus pneumoniae oraz Haemophilus influenzae” – podkreśla prof. Windyga.
Zaznacza również, że u niektórych pacjentów stosowanie inhibitorów C5 może być wystarczające i nie dojdzie u nich do hemolizy zewnątrznaczyniowej, dlatego decyzja o wyborze leczenia pierwszej linii będzie musiała być podejmowana bardzo rozważnie. – „Możliwość zastosowania pegcetakoplanu u nowo zdiagnozowanych pacjentów, to na pewno bardzo dobra opcja dla części osób; to nie będzie jednak łatwa decyzja nawet dla doświadczonych hematologów. Cieszymy się, że mamy kolejną opcję, która daje szansę, żeby zapobiec problemom, które czasem pojawiają się przy terapii C5” – zaznacza prof. Windyga.
Podskórna forma podawania
Ekulizumab i rawulizumab to leki podawane dożylnie, pacjent otrzymuje je w ośrodku leczenia. Pegcetakoplan podaje się dwa razy w tygodniu podskórnie.
„Obecnie, gdy jest on podawany w ramach programu lekowego w drugiej linii, to przez pierwsze 10 tygodni pacjent dostaje lek w ośrodku leczenia, uczy się sposobu podawania leku w pompie i obsługi samej pompy, by potem samodzielnie móc to robić w warunkach domowych. Pacjenci szybko się uczą, choć oczywiście muszą zaakceptować fakt, że na początku muszą przyjeżdżać dwa razy w tygodniu do ośrodka. W przypadku leczenia inhibitorami C3 układu dopełniacza bardzo ważna jest samodyscyplina chorego, gdyż pominięcie dawki może pociągać za sobą bardzo poważne konsekwencje. Pacjent musi wiedzieć, że jego życie jest w jego rękach” – podkreśla dr Patrycja Mensah-Glanowska.
„Cieszymy się, że w tej ciężkiej chorobie mamy nową opcję leczenia u nowo zdiagnozowanych pacjentów. W najbliższym czasie możemy spodziewać się kolejnych leków. Będziemy mieć więcej opcji dla pacjentów, konieczna jednak będzie też edukacja lekarzy, by potrafili wybierać optymalne terapie” – podsumowuje prof. Jerzy Windyga.
