Cognimentin LA - baza leków

Wskazania

ADHD (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi). Metylofenidat jest wskazany u dzieci ≥6 lat jako część kompleksowego programu leczenia ADHD w przypadkach, kiedy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne. Leczenie musi być prowadzone pod nadzorem lekarza mającego doświadczenie w leczeniu dziecięcych zaburzeń zachowania. Rozpoznanie powinno być zgodne z kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i opierać się na kompleksowym wywiadzie i szczegółowym badaniu pacjenta. Rozpoznanie nie może opierać się wyłącznie na jednym lub kilku objawach. Nie jest znany żaden swoisty czynnik odpowiedzialny za etiologię ADHD. Nie ma też pojedynczego testu potwierdzającego rozpoznanie ADHD. Właściwe rozpoznanie wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych, takich jak: psychologiczne, edukacyjne oraz społeczne. Pełen kompleksowy program leczenia typowo składa się z działań psychologicznych, edukacyjnych i społecznych, jak również farmakoterapii. Ma on na celu stabilizowanie dzieci z zespołem zaburzenia zachowania, który charakteryzować się może następującymi objawami: przewlekłą niemożnością skupiania uwagi na dłuższy czas, rozproszenie uwagi, niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, umiarkowaną do ciężkiej nadaktywnością, niewielkimi objawami neurologicznymi oraz nieprawidłowym zapisem EEG. Zdolność uczenia się może być zaburzona lub nie. Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich dzieci z tym zespołem, a decyzja o zastosowaniu leku musi zostać podjęta na podstawie bardzo dokładnej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów u dziecka w stosunku do jego wieku. Podstawowe znaczenie ma właściwe działanie edukacyjne, zwykle niezbędna jest również interwencja psychospołeczna. Kiedy te środki zaradcze okażą się nieskuteczne, decyzję o zastosowaniu środków stymulujących można podjąć na podstawie szczegółowej oceny ciężkości objawów u dziecka. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami oraz z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania leku.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Jaskra. Guz chromochłonny nadnerczy. Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) jest przeciwwskazane z powodu ryzyka wystąpienia przełomu nadciśnieniowego. Leczenie może być rozpoczęte: 2 tyg. po odstawieniu nieodwracalnego inhibitora MAO lub, co najmniej 24 h po odstawieniu odwracalnego inhibitora MAO (np. moklobemidu). Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza. Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, jadłowstrętu psychicznego/zaburzeń anorektycznych, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych/osobowości z pogranicza (borderline). Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiego i epizodycznego (typu 1) zaburzenia (afektywnego) dwubiegunowego, które nie jest dobrze kontrolowane. Wcześniejsze zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, dusznica, hemodynamicznie istotna wrodzona wada serca, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane dysfunkcją kanałów jonowych). Wcześniej istniejące zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe, włączając zapalenia naczyń lub udar.

Dawkowanie

Doustnie. Leczenie musi być rozpoczęte pod nadzorem lekarza posiadającego doświadczenie w leczeniu zaburzeń zachowania u dzieci i (lub) młodzieży. Formulacja. Specyficzna postać farmaceutyczna leku odwzorowuje dwukrotne dobowe podawanie metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu. Kapsułki zawierają równą ilość dwóch różnych rodzajów granulek (o natychmiastowym i opóźnionym uwalnianiu), dostarczając 50% substancji czynnej w postaci o natychmiastowym uwalnianiu, podczas gdy pozostałe 50% jest uwalniane po ok. 4 h. Część o opóźnionym uwalnianiu każdej dawki jest zaprojektowana tak, aby utrzymać odpowiedź terapeutyczną przez popołudnie bez konieczności przyjmowania dawki w południe. Ma ona na celu dostarczenie terapeutycznych poziomów w osoczu przez okres ok. 8 h, co odpowiada długości dnia szkolnego, a nie całej doby. Np., 20 mg leku ma zastąpić 10 mg chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanego w porze śniadaniowej i 10 mg w porze obiadowej. Badanie przed rozpoczęciem leczenia. Przed przepisaniem leku należy koniecznie przeprowadzić wyjściową ocenę układu sercowo-naczyniowego pacjenta, włączając w to pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości akcji serca. Wszechstronny wywiad powinien zawierać informacje o stosowanych jednocześnie lekach, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach fizycznych i psychicznych, przypadkach występowania w rodzinie nagłej śmierci sercowej/niewyjaśnionych przypadków śmierci oraz arytmii komorowych. Wzrost i masa ciała u dzieci przed leczeniem powinny być dokładnie rejestrowane na wykresie wzrostu. Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia. Należy stale monitorować wzrost, stan psychiczny oraz stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca na siatce centylowej przy każdej modyfikacji dawki i przynajmniej raz co 6 mies. Wzrost, masa ciała i apetyt u dzieci powinny być zapisywane przynajmniej raz na 6 mies. i analizowane w odniesieniu do karty wzrostu. Masa ciała u dorosłych powinna być regularnie rejestrowana. Rozwinięcie się de novo lub pogorszenie wcześniejszych zaburzeń psychicznych powinno być sprawdzane podczas każdej modyfikacji dawki, oraz przynajmniej co 6 mies. i w trakcie każdej wizyty. Pacjenci powinni być obserwowani pod kątem ryzyka nielegalnego przyjmowania, niewłaściwego używania i nadużywania metylofenidatu. Dostosowywanie dawki. Na początku leczenia metylofenidatem konieczne jest uważne dostosowywanie dawki. Dostosowywanie dawki należy rozpocząć od najniższej możliwej dawki uznanej za odpowiednią dla danego pacjenta, stosując małe przyrosty w odstępach tygodniowych, aż do osiągnięcia tolerowanej i wystarczająco skutecznej dawki (szczegóły poniżej). Mogą być dostępne inne moce tego leku oraz inne preparaty zawierające metylofenidat. Jeśli objawy nie zostaną złagodzone w ciągu miesiąca po zwiększeniu dawki, należy przerwać przyjmowanie leku. Dawkę należy zmniejszyć lub w razie potrzeby przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych działań niepożądanych. Należy zastosować schemat dawkowania zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej całkowitej dawki dobowej. Kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu nie należy przyjmować zbyt późno rano, aby zapobiec zaburzeniom snu. Dzieci i młodzież (w wieku ≥6 lat). Lek w postaci kapsułek jest przeznaczony do podawania doustnego raz na dobę rano. Ogólnie, stosując konwencjonalną postać o natychmiastowym uwalnianiu, zalecana dawka początkowa metylofenidatu wynosi 5 mg raz lub dwa razy na dobę (rano i w porze obiadu). Dawkowanie jest zwiększane w razie potrzeby o tygodniowe przyrosty 5-10 mg w dawce dobowej. Kapsułki Cognimentin LA 10 mg raz na dobę mogą być stosowane zamiast metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu 5 mg dwa razy na dobę od początku leczenia, gdy lekarz prowadzący uzna, że 10 mg jest odpowiednią dawką początkową. Gdy, wg oceny lekarza, odpowiednia jest wyższa dawka początkowa, pacjent może rozpocząć leczenie od kapsułek Cognimentin LA 20 mg. Maksymalna dawka dobowa metylofenidatu to 60 mg. Jeśli działanie leku zanika zbyt szybko wieczorem, mogą ponownie wystąpić zaburzenia zachowania i (lub) niezdolność do pójścia spać. Niewielka wieczorna dawka krótko działającego metylofenidatu w postaci tabletki może pomóc rozwiązać ten problem. W takim przypadku można byłoby uważać, że odpowiednia kontrola objawów może być osiągnięta przy schemacie dawkowania dwa razy na dobę krótko działających tabletek metylofenidatu. Należy rozważyć argumenty przemawiające za i przeciw podawaniu krótko działających tabletek metylofenidatu, uwzględniając trudności z zasypianiem. Leczenie długo działającymi kapsułkami Cognimentin LA nie powinno być kontynuowane, jeśli wymagana jest dodatkowa wieczorna dawka krótko działających tabletek metylofenidatu, chyba że taka sama dodatkowa dawka była wymagana także w przypadku konwencjonalnego schematu z szybkim uwalnianiem w równoważnej dawce podawanej w porze śniadania/obiadu. Dorośli. U młodzieży, których objawy utrzymują się do dorosłości, i którzy wykazali wyraźną korzyść z leczenia, odpowiednie może być kontynuowanie leczenia do dorosłości. Jednak rozpoczęcie leczenia Cognimentin LA u dorosłych nie jest odpowiednie. Leczenie musi być prowadzone pod nadzorem specjalisty w zakresie leczenia zaburzeń zachowania, takiego jak psychiatra. U dorosłych do leczenia ADHD powinna być stosowana wyłącznie postać leku Cognimentin LA. Bezpieczeństwo i skuteczność innych postaci farmaceutycznych tego leku nie zostały ustalone w tej grupie wiekowej. Nie należy przekraczać maksymalnej dobowej dawki 80 mg. Lek Cognimentin LA w postaci kapsułek jest przeznaczony do podawania doustnego raz na dobę rano. Godzina przyjęcia może być dostosowana zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta, ale przyjęcie nie powinno być zbyt późne, aby zapobiec zaburzeniom snu. Dawkowanie powinno być zwiększane indywidualnie. Należy zastosować schemat dawkowania zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej całkowitej dawki dobowej. Pacjenci leczeni preparatem w dzieciństwie wchodzący w dorosłość: leczenie może być kontynuowane tą samą dawką dobową. Jeśli pacjent był uprzednio leczony postacią o natychmiastowym uwalnianiu, należy dokonać przejścia do odpowiedniego zalecanego dawkowania leku Cognimentin LA. Okresowe oceny leczenia w ADHD. Lek powinien być okresowo odstawiany w celu dokonania oceny stanu pacjenta. Poprawa objawowa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia leku. Leczenie może być rozpoczęte ponownie, jeśli będzie właściwe do kontrolowania objawów ADHD. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, nie ma takiej potrzeby. Jeśli metylofenidat jest stosowany u dzieci z ADHD, leczenie może być zwykle przerwane w trakcie lub po zakończeniu okresu pokwitania. Przestawienie leczenia pacjenta na Cognimentin LA. Lek Cognimentin LA podawany w pojedynczej dawce zapewnia porównywalną ogólną ekspozycję (AUC) na metylofenidat w porównaniu z tą samą całkowitą dawką krótko działającego leku metylofenidat podawanego dwa razy na dobę (rano i w porze obiadowej). Zalecana dawka leku Cognimentin LA powinna być równa całkowitej dawce dobowej leku o natychmiastowym uwalnianiu, nie przekraczając całkowitej dawki dobowej 60 mg u dzieci i 80 mg u dorosłych. Np. poprzednia dawka metylofenidatu: 10 mg, dwa razy na dobę - zalecana dawka leku Cognimentin LA: 20 mg, raz na dobę. W przypadku innych schematów dawkowania metylofenidatu przy wybieraniu dawki początkowej powinna być zastosowana ocena kliniczna. Maksymalna dawka dobowa metylofenidatu wynosi 60 mg w leczeniu ADHD u dzieci i 80 mg w leczeniu ADHD u dorosłych. Leczenie długotrwałe (>12 mies.). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, nie ma takiej potrzeby. Zwykle można przerwać leczenie metylofenidatem podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u pacjentów z ADHD przez dłuższy czas (>12 mies.) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania leku u poszczególnych pacjentów, podejmując próby odstawienia leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w ciągu roku (w przypadku dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia leku. Zmniejszenie dawki i przerwanie leczenia. Leczenie należy przerwać, jeśli objawy nie ustąpią po okresie jednego miesiąca po odpowiednim dostosowaniu dawki. Dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych ciężkich działań niepożądanych. Szczególne grupy pacjentów. Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w wieku podeszłym (w wieku ≥65 lat). Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania metylofenidatu w tej grupie pacjentów nie zostały ocenione. Nie przeprowadzono badań z udziałem pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby; należy zachować ostrożność u tych pacjentów. Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku <6 lat. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Sposób podania. Kapsułki należy stosować raz na dobę rano, z posiłkiem lub niezależnie od posiłku. Mogą być one połykane w całości albo podawane przez rozsypanie zawartości kapsułek na niewielkie ilości pokarmu (np. mus jabłkowy w temp. pokojowej; mieszaninę leku i jedzenia należy spożyć natychmiast i w całości). Nie należy rozkruszać, rozgryzać ani dzielić kapsułek i (lub) ich zawartości.

Skład

1 kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda zawiera 10 mg, 20 mg, 30 mg lub 40 mg chlorowodorku metylofenidatu, co odpowiada 8,7 mg, 17,3 mg, 26,0 mg lub 
34,6 mg metylofenidatu. Kapsułki zawierają sacharozę.

Działanie

Łagodny środek stymulujący OUN wykazujący silniejsze działanie na czynności psychiczne niż motoryczne. Jego sposób działania u ludzi nie jest całkowicie zrozumiany, ale jego efekty stymulujące są uważane za spowodowane przez hamowanie wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny do neuronów presynaptycznych, co powoduje zwiększenie poziomu tych neuroprzekaźników w przestrzeni pozaneuronalnej. Mechanizm powodowania przez metylofenidat skutków psychicznych i behawioralnych u dzieci nie jest wyraźnie ustalony i brakuje także decydującego dowodu pokazującego, że te skutki mają związek ze stanem OUN. Po podaniu doustnym kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, metylofinidat jest szybko wchłaniany i wytwarza bimodalny profil stężenia w osoczu (tzn. 2 wyraźne szczyty co ok. 4 h). Pierwsze szczytowe stężenia w osoczu są osiągane średnio po 1-2 h po podaniu. AUC i szczytowe stężenie w osoczu są bezpośrednio proporcjonalne do dawki. Wahania między C_max i C_min metylofenidatu w osoczu są mniejsze w przypadku leku Cognimentin LA podawanego raz na dobę w porównaniu z krótko działającymi tabletkami metylofenidatu podawanymi dwa razy na dobę. Biotransformacja metylofenidatu przez karboksyloesterazę CES1A1 jest szybka i rozległa. Szczytowe stężenia w osoczu najważniejszego nieestryfikowanego metabolitu (kwas α-fenylo-2-piperidyno-octowy) utrzymują się około 2 godzin po podaniu metylofenidatu. T_0,5 kwasu alfa-fenylo-2-piperydyno-octowego jest w przybliżeniu 2-krotnie dłuższy w porównaniu z metylofenidatem. Metylofenidat jest eliminowany z osocza ze średnim T_0,5 wynoszącym 2 h. Po podaniu doustnym od 78 do 97% dawki jest wydalane z moczem, a 1-3% z kałem w postaci metabolitów w ciągu 48-96 h. Tylko niewielkie ilości (<1%) niezmienionego metylofenidatu pojawiają się w moczu. Większość dawki jest wydzielana z moczem jako kwas alfa-fenylo-2-piperydyno-octowy (od 60 do 86%).

Interakcje

Nie wiadomo, w jaki sposób metylofenidat wpływa na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych leków. Zaleca się ostrożność w stosowaniu metylofenidatu z innymi lekami, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w klinicznie istotnym zakresie. Aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Odwrotnie, badania in vitro wskazują, że d- i l-enancjomery metylofenidatu nie hamują w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją informacje wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm antykoagulantów (pochodnych kumaryny), leków przeciwdrgawkowych (np. fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania terapii metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych leków i ocenienie ich stężenia w osoczu (lub dla kumaryny - czasów krzepnięcia). Metylofenidat może obniżać skuteczność leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimkolwiek innym lekiem, który także może podwyższać ciśnienie tętnicze krwi. Ze względu na możliwość wystąpienia przełomu nadciśnieniowego metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych inhibitorami MAO (w ciągu ostatnich 2 tyg. w przypadku nieodwracalnego lub w ciągu 24 h w przypadku odwracalnego inhibitora MAO). Alkohol może nasilać niepożądane działania na OUN leków psychoaktywnych, w tym metylofenidatu. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. W przypadku bardzo wysokich stężeń alkoholu profil kinetyczny może się zmienić w kierunku wzoru bardziej natychmiastowego uwalniania. Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi w trakcie operacji. W przypadku planowej operacji należy odstawić metylofenidat w dniu zabiegu. Długoterminowe bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie zostało ocenione. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podania metylofenidatu w skojarzeniu z lekami dopaminergicznymi, włączając leki przeciwpsychotyczne. Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, lek ten może być związany z interakcjami farmakodynamicznymi podczas jednoczesnego podawania z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi).

Środki ostrożności

Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich dzieci z ADHD, a decyzja o zastosowaniu leku musi zostać podjęta na podstawie bardzo dokładnej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów u dziecka w stosunku do jego wieku. Leczenie długotrwałe (>12 mies.) u dzieci i młodzieży: bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, nie ma takiej potrzeby. Zwykle można przerwać leczenie metylofenidatem podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. >12 mies.) muszą mieć zapewnione staranne monitorowanie. Należy monitorować: stan układu sercowo-naczyniowego, wzrost, apetyt, pojawienie się de novo lub pogorszenie wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne, na które należy szczególnie uważać to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, podniecenie, niepokój, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD przez dłuższy czas (>12 mies.) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania leku u poszczególnych pacjentów, podejmując próby odstawienia leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w ciągu roku (w przypadku dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia leku. Dorośli: bezpieczeństwo stosowania i skuteczność nie zostały określone w przypadku rozpoczęcia leczenia u dorosłych ani w przypadku rutynowej kontynuacji leczenia w wieku >18 lat. Jeśli przerwanie leczenia nie było udane u nastolatka, który osiągnął wiek 18 lat, konieczna może być kontynuacja leczenia w dorosłości. Potrzeba dalszego leczenia tych dorosłych musi być regularnie weryfikowana, a weryfikacja dokonywana corocznie. Stan układu sercowo-naczyniowego. W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (łącznie z oceną wywiadu rodzinnego pod kątem przypadków nagłej śmierci i komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne oceniające obecność choroby serca i skierować na dalsze badania (np. EKG lub ECHO) w kierunku choroby serca, jeśli początkowa ocena wskazuje na taki wywiad lub chorobę. Pacjenci, u których podczas stosowania terapii stymulującej wystąpią takie objawy jak: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące wskazywać chorobę serca powinni zostać natychmiast poddani specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej. Zmiany w skurczowym i rozkurczowym ciśnieniu tętniczym krwi były obserwowane także w danych z badań klinicznych nad dorosłymi pacjentami z ADHD. Jednak te zmiany były mniejsze w porównaniu z dziećmi i młodzieżą (ok. 2-3 mm Hg w stosunku do kontroli). Nie są znane krótko- ani długoterminowe kliniczne konsekwencje tych objawów naczyniowo-sercowych u dzieci i młodzieży. Jednak nie można wykluczyć możliwości powikłań klinicznych w związku z objawami obserwowanymi w badaniach klinicznych. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, których stanowi zdrowia zagraża zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany. Należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca na siatce centylowej przy każdej modyfikacji dawki i przynajmniej raz co 6 mies. Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w pewnych, rozpoznanych wcześniej zaburzeniach sercowo-naczyniowych, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiologii. Odnotowano przypadki nagłej śmierci sercowej w związku ze stosowaniem środków stymulujących OUN w standardowej dawce u dzieci z nieprawidłową budową serca lub innymi poważnymi chorobami serca. Niektóre poważne choroby serca same mogą nieść zwiększone ryzyko nagłej śmierci, ale środki stymulujące, w tym metylofenidat, nie są zalecane u pacjentów ze znanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących. Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących OUN, w tym metylofenidatu, może być związane z nagłą śmiercią lub innymi poważnymi, niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego. W punkcie "Przeciwwskazania" opisano zaburzenia naczyniowo-mózgowe, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane. Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (jak: choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków podnoszących ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać pod kątem występowania neurologicznych objawów. Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Z nielicznych dowodów wynika, że można zidentyfikować pacjentów o podwyższonym ryzyku, a początek objawów może być pierwszą oznaką wskazującą na podstawowy problem kliniczny. Wczesne rozpoznanie oparte na wysokim wskaźniku podejrzenia może pozwolić na natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i wczesne leczenie. Takie rozpoznanie powinno, zatem być brane pod uwagę u każdego pacjenta, u którego występują nowe objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu w czasie stosowania leczenia metylofenidatem. Objawami tymi mogą być: silne bóle głowy; drętwienia; osłabienie; porażenie; osłabienie koordynacji, widzenia, mowy, zdolności językowych lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z połowiczym niedowładem. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych w ADHD jest częste i należy brać to pod uwagę przy przepisywaniu leków stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem pacjenci powinni zostać ocenieni pod kątem wcześniej występujących zaburzeń psychicznych i wywiadu rodzinnego dotyczącego zaburzeń psychicznych. W przypadku nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają potencjalne ryzyko dla pacjenta. Rozwinięcie się lub pogorszenie wcześniejszych zaburzeń psychicznych powinno być sprawdzane podczas każdej modyfikacji dawki, następnie przynajmniej co 6 mies. i w trakcie każdej wizyty. W takich przypadkach odpowiednie może być przerwanie leczenia. U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Środki stymulujące stosowane w zwykłych dawkach mogą powodować pojawiające się pod wpływem terapii objawy psychotyczne (omamy wzrokowe/czuciowe/słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u pacjentów bez wcześniejszego wywiadu psychozy lub manii. Jeśli pojawią się objawy maniakalne lub psychotyczne, należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ metylofenidatu; właściwe może być przerwanie leczenia. Pojawienie się lub nasilanie się agresji lub wrogich zachowań może być spowodowane leczeniem lekami stymulującymi. Pacjenci leczeni metylofenidatem powinni być monitorowani pod kątem pojawienia się lub nasilenia zachowania agresywnego lub wrogości na początku leczenia oraz po każdej modyfikacji dawki, a następnie przynajmniej co 6 mies. i podczas każdej wizyty kontrolnej. Jeśli u pacjenta występują zmiany w zachowaniu, lekarz powinien ocenić, czy nie należy dostosować sposobu leczenia. Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli i zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza. Należy zwracać uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowego problemu psychicznego, należy także rozważyć ewentualne przerwanie podawania metylofenidatu. Ze stosowaniem metylofenidatu wiąże się powstawanie nowych lub zaostrzenie występujących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano też pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette'a. Leczenie metylofenidatem powinno być poprzedzone wywiadem rodzinnym, a także oceną kliniczną dotyczącą występowania u pacjentów tików lub zespołu Tourette'a. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików podczas leczenia metylofenidatem. Monitorowanie powinno być prowadzone podczas każdorazowej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej co 6 mies. lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Stosowanie metylofenidatu związane jest z nasileniem się istniejących stanów lękowych, pobudzenia i napięcia. Przed zastosowaniem metylofenidatu należy przeprowadzić ocenę kliniczną, czy nie występują te stany. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia się tych objawów w trakcie leczenia, podczas każdorazowej zmiany dawkowania i następnie przynajmniej co 6 mies. lub podczas każdej wizyty kontrolnej. W przypadku leczenia metylofenidatem szczególną opieką należy objąć pacjentów z ADHD, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową (włączając nieleczoną chorobę afektywną dwubiegunową typu I lub inne postacie tej choroby), ze względu na możliwość wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia środkami stymulującymi, należy zbadać pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji, aby ustalić czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej; badanie takie powinno obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. Ścisłe, ciągłe monitorowanie ma kluczowe znaczenie u tych pacjentów. Należy monitorować pacjentów pod kątem występowania objawów podczas każdorazowej zmiany dawkowania i następnie przynajmniej co 6 mies. lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Podczas długotrwałego stosowania środków stymulujących OUN (w tym metylofenidatu) u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie tempa przyrastania masy ciała i opóźnienie wzrastania. Zgłaszano zmniejszenie mc. w przypadku stosowania leku u dorosłych. Skutki działania metylofenidatu na ostateczny wzrost i mc. nie są obecnie znane, lecz są poddawane badaniom. Podczas leczenia metylofenidatem należy monitorować u dzieci: wzrost, masę ciała oraz apetyt i odnotowywać wyniki przynajmniej co 6 mies. w karcie rozwoju. U pacjentów, których wzrastanie lub przyrost mc. i wzrostu nie odpowiadają oczekiwaniom, należy rozważyć przerwanie leczenia. Mc. u dorosłych powinna być regularnie kontrolowana. Metylofenidat należy ostrożnie stosować u pacjentów z padaczką. Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek, u pacjentów z nieprawidłowościami w zapisie EEG bez występowania drgawek, a rzadko u pacjentów bez wywiadu drgawkowego i bez nieprawidłowości w zapisie EEG. Należy odstawić metylofenidat, jeśli napady drgawek staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy. Przedłużające się i bolesne erekcje zgłaszano w powiązaniu z lekami zawierającymi metylofenidat, głównie w powiązaniu ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Pacjenci, u których występują nieprawidłowo przedłużające się albo częste i bolesne erekcje, powinni się niezwłocznie skonsultować z lekarzem. Istnieją doniesienia o podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym (IOP) i jaskrze (w tym jaskrze z otwartym kątem przesączania i jaskrze z zamkniętym kątem przesączania) związanych z leczeniem metylofenidatem. Pacjentów należy poinformować, aby w przypadku wystąpienia objawów sugerujących podwyższone IOP i jaskrę skontaktowali się z lekarzem. W przypadku zwiększenia IOP należy skonsultować się z okulistą i rozważyć odstawienie metylofenidatu. Zaleca się obserwację okulistyczną pacjentów z występowaniem w przeszłości podwyższonego IOP. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem ryzyka nielegalnego stosowania, nadużywania bądź niewłaściwego stosowania metylofenidatu. Lek powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od narkotyków lub alkoholu ze względu na potencjalne nadużywanie, nielegalne stosowanie, bądź niewłaściwe stosowanie leku. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może doprowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszą różnego stopnia zaburzenia zachowania. Pojawiać się mogą epizody psychotyczne, zwłaszcza w odpowiedzi na nadużywanie parenteralne. Wiek pacjenta, występowanie czynników ryzyka uzależnienia od alkoholu/narkotyków (takich jak współistniejące zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania i choroba afektywna dwubiegunowa), wcześniejsze lub obecne nadużywanie alkoholu/narkotyków, powinny być brane pod uwagę podczas wyboru terapii ADHD. Ostrożność jest zalecana w przypadku niestabilnych emocjonalnie pacjentów, takich jak osoby z przebytym uzależnieniem od alkoholu bądź narkotyków, ponieważ tacy pacjenci mogą sami z własnej inicjatywy zwiększać dawkowanie. W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku nadużywania alkoholu/narkotyków metylofenidat i inne środki stymulujące mogą nie być właściwe i należy rozważyć leczenie bez ich użycia. W czasie odstawiania wymagany jest uważny nadzór, ponieważ przerwanie podawania leku może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałych badań kontrolnych. W przypadku pacjentów nadużywających leku wymagany jest staranny nadzór w czasie jego odstawiania, ponieważ przerwanie leczenia może wywołać ciężką depresję. Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia normalnych stanów zmęczenia. Wybór odpowiedniej postaci metylofenidatu powinien zostać podjęty przez lekarza prowadzącego, w oparciu o indywidualne wskazania, i zależeć od wymaganego czasu trwania działania farmakologicznego. Do leczenia ADHD u dorosłych należy stosować wyłącznie lek Cognimentin LA. Skutki długotrwałego leczenia metylofenidatem nie są do końca poznane. Należy rozważyć przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, anemii lub innych nieprawidłowości z włączeniem tych wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby. Substancje pomocnicze. Ze względu na zawartość sacharozy pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku.

Ciąża i laktacja

Metylofenidat nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że opóźnienie leczenia stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Dane z badania kohortowego obejmującego łącznie ok. 3400 ciąż z ekspozycją w I trymestrze nie wskazują na zwiększone ryzyko ogólnych wad rozwojowych. Obserwowano niewielki wzrost częstości występowania fizycznych wad serca (dostosowane ryzyko względne, 1,3; 95% CI, 1,0-1,6) odpowiadający 3 dodatkowym noworodkom z wrodzonymi fizycznymi wadami serca na każde 1000 kobiet, które otrzymywały metylofenidat w I trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami nienarażonymi. Zgłaszano spontanicznie przypadki objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki. Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących, leczonych tym lekiem. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonej utraty masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten lek. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią czy przerwać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu na płodność.

Działania niepożądane

Bardzo często: zmniejszony apetyt (zgłaszany częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), ból głowy, bezsenność, nerwowość, nudności (zgłaszane częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), suchość w jamie ustnej (zgłaszana częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży). Często: zapalenie jamy nosowo-gardłowej, jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w trakcie przedłużonego stosowania u dzieci, drżenie, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa, senność, jadłowstręt, chwiejność emocjonalna, agresja, rozdrażnienie, lęk, depresja, drażliwość, nietypowe zachowanie, niepokój ruchowy (zgłaszany częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), zaburzenia snu (zgłaszane częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), zmniejszone libido (u dorosłych), atak paniki (u dorosłych), stres (u dorosłych), bruksizm (u dorosłych), arytmia, tachykardia, kołatanie serca, nadciśnienie tętnicze, chłód obwodowy (zgłaszany częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), kaszel, ból gardłowo-krtaniowy, duszność (zgłaszana częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), ból brzucha, biegunka, dyskomfort żołądka, wymioty, niestrawność (u dorosłych), ból zęba (u dorosłych), ból stawów, gorączka, opóźnienie wzrastania w czasie przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie roztrzęsienia (u dorosłych), wyczerpanie (zgłaszane częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), pragnienie (u dorosłych), zmiany ciśnienia krwi i częstości pracy serca (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała. Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit (u dorosłych), reakcje nadwrażliwości (takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk ucha, choroby pęcherzowe, złuszczania się naskórka, pokrzywka, świąd, wysypki i wypryski), sedacja, akatyzja, zaburzenia psychotyczne, omamy słuchowe, wzrokowe i dotykowe, złość, myśli samobójcze, zmieniony nastrój, wahania nastroju, płaczliwość, tiki, nasilenie wcześniej występujących tików lub zespół Tourette'a, nadmierna czujność, napięcie (u dorosłych), podwójne widzenie, niewyraźne widzenie, zespół suchego oka, ból w klatce piersiowej, zaparcia, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, obrzęk naczynioruchowy, choroby pęcherzowe, złuszczanie się naskórka, ból mięśni, drgania mięśni, sztywność mięśni (u dorosłych), krwiomocz, ból w klatce piersiowej, szmery w sercu, wzrost aktywności enzymów wątrobowych. Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (w tym trichotillomania i dermatillomania), problemy z akomodacją oka, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia, dławica piersiowa, nadmierna potliwość (zgłaszana częściej u dorosłych niż u dzieci i młodzieży), łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka, wysypka plamista, rumień, ginekomastia. Bardzo rzadko: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość, plamica małopłytkowa, drgawki, ruchy choreoatetotyczne, odwracalny niedokrwienny deficyt neurologiczny, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS: dane były słabo udokumentowane i w większości przypadków pacjenci otrzymywali także inne leki i dlatego rola metylofenidatu jest niejasna), próba samobójcza (łącznie z popełnionym samobójstwem), przejściowo depresyjny nastrój, nietypowe myślenie, apatia, zatrzymanie pracy serca, zawał mięśnia sercowego, zapalenie tętnic mózgowych i (lub) okluzja mózgowa, zespół Raynauda, zaburzenia czynności wątroby, łącznie ze śpiączką wątrobową, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, trwała wysypka polekowa, skurcze mięśni, nagła śmierć sercowa, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, obniżony poziom płytek krwi, nieprawidłowy poziom krwinek białych. Częstość nieznana: pancytopenia, zaburzenia naczyniowo-mózgowe (w tym zapalenie naczyń, krwotoki mózgowe, incydenty naczyniowo-mózgowe (CVA), zapalenie tętnic mózgowych, niedrożność naczyń mózgu), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, urojenia, zaburzenia myśli, stan splątania, uzależnienie, słowotok, jąkanie się,  opisywano przypadki nadużywania i uzależnienia (częściej w przypadku postaci o natychmiastowym uwalnianiu), podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, jaskra, tachykardia nadkomorowa, bradykardia, dodatkowe skurcze komorowe, dodatkowe skurcze, krwawienie z jamy nosowej, szczękościsk, nietrzymanie moczu, zaburzenia erekcji, priapizm, nasilona lub przedłużona erekcja, dyskomfort w klatce piersiowej, wysoka gorączka.

Pozostałe informacje

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, szczególnie w przypadku testów immunologicznych. Metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia w tym trudności z akomodacją, podwójne widzenie, niewyraźnie widzenie. Może to mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić im, że jeżeli objawy te u nich wystąpią, powinni unikać podejmowania potencjalnie ryzykownych aktywności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn.