Combigan - baza leków

Wskazania

Obniżanie ciśnienia śródgałkowego u pacjentów z jaskrą przewlekłą otwartego kąta lub nadciśnieniem ocznym, u których odpowiedź na leki blokujące receptory β-adrenergiczne stosowane miejscowo, jest niewystarczająca.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Choroba dróg oddechowych z nadreaktywnością, w tym astma oskrzelowa aktualnie lub w wywiadzie, ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc. Bradykardia zatokowa, zespół chorego węzła zatokowego z blokiem zatokowo-przedsionkowym, blok przedsionkowo-komorowy IIst. lub IIIst. niewyrównany przez zastosowanie stymulatora serca, jawna niewydolność serca, wstrząs kardiogenny. Stosowanie u noworodków i niemowląt (poniżej 2 lat). Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO. Jednoczesne stosowanie leków przeciwdepresyjnych, które wpływają na przewodnictwo noradrenergiczne (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i mianseryna).

Dawkowanie

Dospojówkowo. Dorośli (także pacjenci w podeszłym wieku): 1 kropla do chorego oka (oczu) 2 razy na dobę, w odstępie ok. 12 h. Szczególne grupy pacjentów. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek - brak badań. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczność preparatu u dzieci i młodzieży (w wieku od 2 do 17 lat) - nie zaleca się stosowania. Stosowanie u noworodków i niemowląt (<2 lat) jest przeciwwskazane. Sposób podania. Bezpośrednio po wkropleniu zaleca się ucisnąć woreczek łzowy w okolicy przyśrodkowego kąta szpary powiekowej (ucisk punktowy) lub zamknąć powieki na 2 min; należy to zrobić bezpośrednio po wkropleniu każdej kropli. Takie działanie pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych i zwiększyć miejscową aktywność leku. Jeśli stosowany jest więcej niż jeden miejscowy preparat okulistyczny, poszczególne preparaty należy zakraplać w odstępach co najmniej 5 minut.

Skład

1 ml roztworu zawiera 2 mg winianu brymonidyny (co odpowiada 1,3 mg brymonidyny) i 5 mg tymololu (co odpowiada 6,8 mg maleinianu tymololu). Preparat zawiera chlorek benzalkoniowy i fosforany.

Działanie

Preparat zawiera dwie substancje czynne, które zmniejszają ciśnienie śródgałkowe poprzez uzupełniające się mechanizmy działania. Połączone efekty obu leków powodują dodatkowe zmniejszenie ciśnienia śródgałkowego w porównaniu z leczeniem każdym z nich stosowanym osobno. Winian brymonidyny jest agonistą receptora α₂-adrenergicznego. Dzięki dużej wybiórczości (wpływ na receptor α₁ jest 1000 razy słabszy) nie rozszerza źrenicy i nie powoduje skurczu naczyń włosowatych przeszczepów ksenogenicznych siatkówki ludzkiej. Winian brymonidyny zmniejsza ciśnienie śródgałkowe przez nasilenie odpływu cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową oraz zmniejsza jej wytwarzanie. Po podaniu do worka spojówkowego stężenia brymonidyny w osoczu krwi są niskie. Brymonidyna nie jest w znacznym stopniu metabolizowana w oku. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi ok. 29%. Po podaniu miejscowym średni, pozorny T_0,5 we krwi krążącej wynosi ok. 3 h. Brymonidyna wiąże się w znacznym stopniu odwracalnie z melaniną tkanek oka, bez działań niepożądanych. W przypadku braku melaniny nie występuje gromadzenie się leku. Tymolol jest nieselektywnym antagonistą receptorów β₁ i β₂-adrenergicznych, pozbawionym wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej, bezpośredniego działania depresyjnego na mięsień sercowy i działania stabilizującego błony komórkowe. Główne działanie tymololu związane jest ze zmniejszeniem wytwarzania cieczy wodnistej. Część dawki jest wchłaniana do krążenia układowego i metabolizowana w wątrobie, a metabolity wydalane są przez nerki. Tymolol nie wiąże się w znacznym stopniu z białkami osocza. T_0,5 w osoczu krwi wynosi ok. 7 h.

Interakcje

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia wystąpienie działania addycyjnego lub nasilenie działania leków hamujących czynność OUN (alkohol, barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe, leki uspokajające, leki znieczulające ogólnie).  Przy jednoczesnym stosowaniu β-adrenolityków w postaci roztworu do oczu oraz doustnych leków blokujących kanał wapniowy, β-adrenolityków, leków przeciwarytmicznych (w tym amiodaronu), glikozydów naparstnicy, leków parasympatykomimetycznych oraz guanetydyny istnieje możliwość działania addytywnego, prowadzącego do niedociśnienia i (lub) znacznej bradykardii. Ze względu na ryzyko hipotonii należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu preparatu i leków przeciwnadciśnieniowych o działaniu ogólnym. Podczas jednoczesnego stosowania do oka β-adrenolityków i środków rozszerzających źrenicę, takich jak adrenalina (epinefryna) sporadycznie zgłaszano rozszerzenie źrenicy. β-adrenolityki mogą nasilać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych. Mogą także maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe hipoglikemii. Jednoczesne przyjmowanie β-adrenolityków może nasilać reakcję nadciśnieniową po nagłym przerwaniu stosowania klonidyny. Zgłaszano nasilenie układowego działania β-adrenolitycznego (np. zmniejszenie częstości akcji serca, depresja) podczas jednoczesnego przyjmowania tymololu i inhibitorów CYP2D6 (np. chinidyna, fluoksetyna, paroksetyna). Jednoczesne stosowanie β-adrenolityku ze środkami znieczulającymi ogólnie może osłabić tachykardię wyrównawczą i zwiększyć ryzyko niedociśnienia. Lekarz anestezjolog musi być poinformowany o tym, że pacjent przyjmuje lek. Należy zachować ostrożność, jeżeli lek jest stosowany jednocześnie ze środkami kontrastowymi, zawierającymi jod albo z lidokainą podawaną dożylnie. Cymetydyna, hydralazyna i alkohol mogą zwiększać stężenie tymololu w osoczu krwi. Brak danych dotyczących stężenia katecholamin krążących we krwi po stosowaniu preparatu. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących leki, które mogą wpływać na metabolizm i wychwyt amin z krążenia, np. chlorpromazyny, metylfenidatu, rezerpiny. Zaleca się ostrożność na początku leczenia lub w przypadku zmiany dawki leków działających ogólnie (bez względu na postać farmaceutyczną), które mogą wchodzić w interakcje z agonistami receptorów α-adrenergicznych lub zmieniać ich aktywność, np. agoniści lub antagoniści receptorów adrenergicznych (np. izoprenalina, prazosyna). Należy brać pod uwagę możliwość nasilenia działania zmniejszającego ciśnienie śródgałkowe przy jednoczesnym podawaniu prostamidów, prostaglandyn, inhibitorów anhydrazy węglanowej lub pilokarpiny. Stosowanie brymonidyny jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitory MAO lub leki przeciwdepresyjne wpływające na przekaźnictwo noradrenaliny (np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i mianseryna). Pacjenci, którzy przyjmowali inhibitor MAO, powinni odczekać 14 dni po zakończeniu jego stosowania, zanim rozpoczną leczenie preparatem.

Środki ostrożności

Dzieci i młodzież. U dzieci w wieku ≥2 lat, zwłaszcza w wieku 2-7 lat i (lub) o mc. <20 kg, preparat należy stosować ostrożnie przy dokładnej obserwacji, ze względu na wysoką częstość występowania senności. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczność preparatu u dzieci i młodzieży od 2 do 17 lat nie zostały ustalone - nie zaleca się stosowania. Zaburzenia oka. U niektórych pacjentów podczas badań klinicznych dotyczących preparatu występowały reakcje typu alergicznego ze strony oka (alergiczne zapalenie spojówek i alergiczne zapalenie powiek). Alergiczne zapalenie spojówek występowało u 5,2% pacjentów. Początek objawów występował zazwyczaj pomiędzy 3 a 9 miesiącem. Ogólny wskaźnik przerwania leczenia z powodu reakcji alergicznej wynosił 3,1%. Alergiczne zapalenie powiek było zgłaszane niezbyt często (<1%). W razie wystąpienia reakcji alergicznych, należy przerwać leczenie preparatem. Po zastosowaniu winianu brymonidyny w postaci 0,2% roztworu do oczu były zgłaszane opóźnione reakcje nadwrażliwości ocznej. Niektóre zgłoszenia określono jako powiązane ze wzrostem ciśnienia wewnątrz oka. Leku nie badano u pacjentów z jaskrą zamkniętego kąta. Działania ogólnoustrojowe. Substancje czynne preparatu mogą być wchłaniane układowo. Nie obserwowano nasilenia wchłaniania układowego poszczególnych substancji czynnych przy ich stosowaniu w skojarzeniu. Ze względu na zawartość leku β-adrenolitycznego, mogą wystąpić takie same rodzaje działań niepożądanych ze strony układu krążenia oraz płuc, jakie obserwuje się przy stosowaniu ogólnym β-adrenolityków. Przypadki występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych po zastosowaniu miejscowym do oka, są rzadsze niż w przypadku podania ogólnoustrojowego. Zaburzenia serca. Zgłaszano przypadki działań niepożądanych ze strony serca, w tym rzadkie przypadki zgonów wskutek niewydolności serca po podaniu tymololu. U pacjentów z chorobami układu krążenia (np. choroba niedokrwienna serca, dławica Prinzmetala i niewydolność serca) oraz niedociśnieniem, leczenie z użyciem β-adrenolityków powinno zostać poddane krytycznej ocenie, należy brać pod uwagę zastosowanie alternatywnych metod leczenia. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi powinni być obserwowani pod kątem objawów pogorszenia tych chorób oraz wystąpienia działań niepożądanych. Z uwagi na negatywny wpływ na czas przewodzenia, należy zachować ostrożność podczas podawania β-adrenolityków pacjentom z blokiem serca Ist.. Podobnie jak w przypadku β-adrenolityków stosowanych układowo, jeżeli istnieje konieczność przerwania stosowania leku u pacjentów z chorobą wieńcową, należy stopniowo zmniejszać dawkę w celu uniknięcia zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub nagłego zgonu. Zaburzenia naczyniowe. Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami/chorobami krążenia obwodowego (ciężka postać choroby Raynauda lub zespołu Raynauda). Zaburzenia układu oddechowego. Po podaniu niektórych β-adrenolityków stosowanych do oka zgłaszano reakcje ze strony układu oddechowego, w tym zgon z powodu skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym, preparat powinien być podawany z zachowaniem szczególnej ostrożności i jedynie wówczas, gdy w opinii lekarza korzyści z jego stosowania przeważają nad potencjalnym zagrożeniem. Hipoglikemia/Cukrzyca. Leki β-adrenolityczne należy podawać ostrożnie pacjentom zagrożonym wystąpieniem samoistnej hipoglikemii albo z niewyrównaną cukrzycą (zwłaszcza cukrzycą chwiejną), ponieważ mogą one maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe ostrej hipoglikemii. Nadczynność tarczycy. β-adrenolityki mogą maskować objawy podmiotowe nadczynności tarczycy. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z kwasicą metaboliczną i nieleczonym guzem chromochłonnym nadnerczy (pheochromocytoma). Choroby rogówki. β-adrenolityki okulistyczne mogą wywoływać suchość oka - należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami rogówki. Inne leki β-adrenolityczne. Wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz ogólnoustrojowe działanie związane z zablokowaniem receptorów β-adrenergicznych może ulegać nasileniu, jeśli tymolol jest podawany pacjentom otrzymującym β-adrenolityki podawane ogólnie. U takich pacjentów działanie leku powinno być uważnie monitorowane. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania dwóch β-adrenolityków podawanych miejscowo do oka. Reakcje anafilaktyczne. Podczas przyjmowania β-adrenolityków u pacjentów z atopią w wywiadzie albo z ciężką reakcją anafilaktyczną na różne alergeny w wywiadzie reakcja na ponowny kontakt z tymi alergenami może być nasilona, może także występować brak reakcji na zwykłą dawkę adrenaliny, stosowaną w leczeniu reakcji anafilaktycznych. Odwarstwienie naczyniówki. U pacjentów przyjmujących leki hamujące wydzielanie cieczy wodnistej (np. tymolol, acetazolamid) zgłaszano odwarstwienie naczyniówki po zabiegach filtracyjnych. Znieczulenie ogólne. β-adrenolityki okulistyczne mogą hamować efekt działania β-agonistów np. adrenaliny. Lekarz anestezjolog musi być poinformowany o tym, że pacjent stosuje tymolol. Substancje pomocnicze. Środek konserwujący zawarty w leku, chlorek benzalkoniowy, może powodować podrażnienie oczu, objawy suchości oczu i może wpływać na film łzowy i powierzchnię rogówki przy długotrwałym stosowaniu. Przed zastosowaniem leku należy zdjąć soczewki kontaktowe i nie zakładać ich przez 15 minut po zakropleniu. Wiadomo, że chlorek benzalkoniowy może zmienić kolor soczewek kontaktowych. Należy unikać kontaktu z miękkimi soczewkami kontaktowymi. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z suchym okiem oraz u pacjentów z upośledzeniem rogówki. Pacjentów należy monitorować w przypadku przedłużonego stosowania. Lek zawiera fosforany, które w rzadkich przypadkach mogą powodować zmętnienie rogówki z powodu gromadzenia się wapnia podczas leczenia.

Ciąża i laktacja

Leku nie należy stosować u kobiet w okresie ciąży, chyba, że jest to bezwzględnie konieczne. Jeżeli lek jest podawany w ciąży aż do czasu porodu, należy starannie obserwować noworodka w pierwszych dniach życia. Badania epidemiologiczne tymololu nie wykazały powstawania wad rozwojowych, ale wykazały ryzyko opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego przy doustnym podawaniu β-adrenolityków. Ponadto, u noworodków obserwowano objawy podmiotowe i przedmiotowe działania β-adrenolitycznego (np. bradykardia, hipotonia, zaburzenia oddychania i hipoglikemia), w przypadkach, gdy β-adrenolityki podawano do porodu. Leku nie należy stosować w okresie karmienia piersią.

Działania niepożądane

Bardzo często: przekrwienie spojówek, uczucie palenia oka. Często: uczucie kłucia w oku, alergiczne zapalenie spojówek, nadżerka rogówki, powierzchniowe punkcikowate zapalenie rogówki, świąd oka, przerost grudek chłonnych spojówek, zaburzenia widzenia, zapalenie powiek, nadmierne łzawienie, suchość oka, wydzielina z oka, ból oka, podrażnienie oka, uczucie obecności ciała obcego w oku, depresja, senność, ból głowy, nadciśnienie tętnicze, suchość w jamie ustnej, obrzęk powiek, świąd powiek, rumień powiek, osłabienie. Niezbyt często: pogorszenie ostrości wzroku, obrzęk spojówki, grudkowe zapalenie spojówek, alergiczne zapalenie powiek, zapalenie spojówek, ogniskowe zmętnienia ciała szklistego, astenopia (osłabienie ostrości widzenia), światłowstręt, przerost brodawki, ból powieki, zblednięcie spojówki, obrzęk rogówki, nacieki na rogówce, oddzielenie ciała szklistego, zawroty głowy, omdlenia, zastoinowa niewydolność serca, kołatanie serca, zapalenie błony śluzowej nosa, suchość nosa, zaburzenia smaku, nudności, biegunka, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Po wprowadzeniu preparatu na rynek zgłaszano następujące działania niepożądane (częstość nieznana): arytmia, bradykardia, tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi rumień twarzy. Ponadto, niżej wymienione działania niepożądane występowały podczas stosowania jednej z substancji czynnych i potencjalnie mogą wystąpić także podczas leczenia preparatem. Brymonidyna: zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka), zwężenie źrenicy, bezsenność, objawy ze strony górnych dróg oddechowych, duszność, objawy żołądkowo-jelitowe, układowe reakcje alergiczne, reakcje skórne włącznie z rumieniem, obrzęk twarzy, świąd, wysypka i rozszerzenie naczyń. U noworodków i niemowląt (poniżej 2 lat), które przyjmowały brymonidynę w leczeniu jaskry wrodzonej, zgłaszano objawy przedawkowania brymonidyny, takie jak utrata świadomości, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie napięcia mięśni, bradykardia, hipotermia, sinica, bladość, depresja oddechowa i bezdech. Częste przypadki występowania senności obserwowano u dzieci w wieku 2 lat i starszych, zwłaszcza w wieku 2–7 lat i (lub) o mc. ≤20 kg. Tymolol. Z uwagi na wchłanianie tymololu, mogą wystąpić takie same rodzaje działań niepożądanych, jakie obserwuje się przy stosowaniu ogólnym β-adrenolityków. Przypadki występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych po zastosowaniu miejscowym do oka, są rzadsze niż w przypadku podania ogólnoustrojowego. Dodatkowe działania niepożądane obserwowane podczas stosowania β-adrenolityków okulistycznych, które mogą także wystąpić po zastosowaniu preparatu: reakcje alergiczne o charakterze ogólnoustrojowym (w tym: obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, wysypka miejscowa lub uogólniona, świąd, reakcje anafilaktyczne), hipoglikemia, bezsenność, koszmary senne, zmniejszenie libido, halucynacje, udar naczyniowy mózgu, niedokrwienie mózgu, nasilenie objawów podmiotowych i przedmiotowych miastenia gravis, parestezja, zapalenie rogówki, odwarstwienie naczyniówki po zabiegu filtracji, zapalenie spojówek, torbielowaty obrzęk plamki, zmniejszenie wrażliwości rogówki, erozja rogówki, opadanie górnej powieki, podwójne widzenie, pseudopemfigoid, zmiany refrakcji, ból w klatce piersiowej, obrzęk, blok przedsionkowo-komorowy serca, zatrzymanie akcji serca, niewydolność mięśnia sercowego, objaw Raynauda, zimne dłonie i stopy, skurcz oskrzeli (głównie u pacjentów z obecną wcześniej chorobą przebiegającą ze skurczem oskrzeli), duszność, kaszel, niestrawność, bóle brzucha, wymioty, łysienie, wysypka łuszczycopodobna lub zaostrzenie łuszczycy, wysypka skórna, mialgia, zaburzenia sprawności seksualnej, obniżenie libido, uczucie zmęczenia. U niektórych pacjentów z poważnym uszkodzeniem rogówki, stosujących krople do oczu zawierające fosforany, zgłaszano bardzo rzadko przypadki zwapnienia rogówki.

Pozostałe informacje

Lek wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Lek może wywoływać przemijające niewyraźne widzenie, zaburzenie widzenia, uczucie zmęczenia i/lub senność, które mogą upośledzać zdolność do prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Pacjent powinien poczekać do ustąpienia tych objawów, zanim będzie prowadził pojazd lub obsługiwał maszyny. Okres ważności po pierwszym otwarciu butelki: 28 dni.