- W przewlekłej białaczce limfocytowej (PBL) istnieje szereg tzw. niekorzystnych parametrów rokowniczych, ale dwa są najbardziej istotne. Pierwszym z nich jest utrata funkcji białka p53 kodowanego przez gen TP53. Może ona mieć miejsce w dwóch mechanizmach: utraty fragmentu chromosomu 17, czyli tzw. delecji 17p, lub mutacji genu TP53. Niezależnie od tego, czy wystąpi jedna z tych sytuacji, czy obie, efekt jest ten sam. Tacy pacjenci bardzo źle odpowiadają na klasyczną immunochemioterapię - mówi prof. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Pojawiła się rewolucja w terapii
Wyjaśnia, że drugim niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest tzw. niezmutowany status genów łańcucha ciężkiego immunoglobulin (IGHV). Zdarza się on znacznie częściej niż delecja 17p/mutacja TP53, które dotyczą najwyżej ok. 10 proc. pacjentów z nowym rozpoznaniem PBL.
- W przypadku niezmutowanego stanu łańcuchów ciężkich immunoglobulin mówimy o blisko 60 proc. chorych przy rozpoznaniu u pacjentów kwalifikujących się do leczenia. IGHV nie jest aż tak złym czynnikiem rokowniczym jak delecja 17p/mutacja TP53, niemniej tacy chorzy również źle odpowiadają na immunochemioterapię - wskazuje ekspert.
- Czy możemy zaoferować tym pacjentom skuteczne leczenie? Na szczęście tak, ale wcześniej długo sprowadzało się ono do klasycznej immunochemioterapii, przy czym do najbardziej znanych schematów należał RFC (rytuksymab, fludarabina, cyklofosfamid). Od 2014 r. rozpoczęła się rewolucja w terapii - pojawiły się dwie klasy nowych leków, skutecznych także u chorych z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi - przypomina prof. Jamroziak.
Istnieje ogromna niezaspokojona potrzeba terapeutyczna
Dodaje, że pierwsza grupa tych specyfików to inhibitory kinazy Brutona, w ramach której zarejestrowane są obecnie dwa leki - ibrutynib i akalabrutynib. Druga grupa to inhibitory białka BCL2 - w tym przypadku chodzi o wenetoklaks. Zastosowanie każdej z tych opcji prowadzi do znacznej poprawy rokowania tych chorych.
- Od listopada 2021 r. chorzy, którzy nie kwalifikują się do immunochemioterapii, tj. pacjenci z istotnymi chorobami towarzyszącymi, w tym szczególnie z niewydolnością nerek (najczęściej są to osoby starsze), mogą w Polsce otrzymać wenetoklaks z obinutuzumabem. To dobra terapia także dla pacjentów z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, a szczególnie dla osób z IGHV. W przypadku delecji 17p/mutacji TP53 optymalną opcją byłby jednak jeden z inhibitorów kinazy Brutona, ale te w pierwszej linii terapii nie są w naszym kraju refundowane - podkreśla ekspert.
- Brak refundacji ibrutynibu bądź akalabrutynibu przekłada się też na sytuację jednej trzeciej pacjentów, paradoksalnie tych w lepszym stanie, tj. młodszych i bez poważnych chorób współistniejących, których nie możemy leczyć nowocześnie w pierwszej linii. Nawet wówczas, gdy w grę wchodzą niekorzystne czynniki rokownicze. To ogromna niezaspokojona potrzeba terapeutyczna. Możemy leczyć tych chorych jedynie immunochemioterapią, co jest w zasadzie błędem w sztuce. Pacjentom młodszym nie możemy również zaoferować leczenia schematami z wenetoklaksem, które nie mają rejestracji w tej grupie chorych - wyjaśnia.
Porównajmy przeżycia
- Tymczasem, jeśli porównamy przeżycia chorych młodszych, leczonych immunochemioterapią i inhibitorami kinazy Brutona, różnica jest ogromna. Najbardziej drastyczny przykład stanowią pacjenci z delecją 17p/mutacją TP53, tj. najtrudniejsza grupa rokownicza. Jeśli są oni leczeni immunochemioterapią, połowa z nich umiera w ciągu dwóch lat od rozpoznania. Jeśli otrzymują inhibitor kinazy Brutona, rokują prawie tak samo dobrze, jak pozostali pacjenci, nie obarczeni negatywnymi czynnikami prognostycznymi, czyli mogą żyć wiele lat - zauważa ekspert.
Dodaje, że ryzyko zgonu jest obniżone o co najmniej 50-70 proc. Chorzy żyją 5-7 lat, przy czym mediana przeżycia zależna jest od wieku w momencie rozpoznania. Czas trwania odpowiedzi i czas przeżycia jest zdecydowanie dłuższy niż w przypadku stosowania immunochemioterapii.
- Ibrutynib jest pierwszym zarejestrowanym lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, przy czym zarówno od FDA, jak i od EMA otrzymał rejestrację wyprzedzającą również w pierwszej linii dla chorych z delecją 17p/mutacją TP53, choć pierwsze badania dotyczyły tylko choroby nawrotowej/opornej. Stało się tak ze względu na bardzo dobre wyniki u chorych nawrotowych/opornych, po wielu liniach terapii. Były one lepsze z zastosowaniem ibrutynibu, niż u pacjentów leczonych immunochemioterapią w pierwszej linii leczenia, gdy - paradoksalnie - uzyskane wyniki powinny być najlepsze - przypomina prof. Jamroziak.
Często chodzi o 30-, 40-latków
- Ibrutynib wszedł do tej terapii w USA, czy w Europie Zachodniej wiele lat temu, już w momencie rejestracji, tj. w latach 2014-15. Jest także od dawna stosowany w pierwszej linii w większości krajów europejskich, również takich, które uważa się za uboższe od Polski. My musimy leczyć naszych pacjentów wręcz wbrew sztuce lekarskiej - ocenia.
- Wyniki leczenia inhibitorami kinazy Brutona są bardzo przekonujące także w przypadku pacjentów z IGHV. Jeśli natomiast chodzi o liczebność grupy, która potrzebowałaby takiego leczenia w pierwszej linii, to byłoby to kilkaset osób rocznie, zatem wydaje się, że jest to liczba akceptowalna dla budżetu - zaznacza ekspert.
- Warto też przypomnieć, że w PBL średni wiek rozpoznania jest zbliżony do 70. roku życia, co oznacza, że połowa pacjentów ma więcej niż 70 lat, a druga - mniej. W tej drugiej grupie wiek pacjenta w chwili rozpoznania to najczęściej 50-60 lat, ale wcale nie tak rzadkie są również rozpoznania u 30-40-latków. To często ludzie bez innych chorób towarzyszących, którzy z tego powodu nie kwalifikują się do leczenia refundowanym obecnie schematem z wenetoklaksem. Mówimy zatem o dostępności skutecznego leczenia dla ludzi młodych, którzy mogliby dzięki niemu prowadzić przez długie lata normalne życie rodzinne, społeczne i zawodowe - podkreśla prof. Jamroziak.
Źródło: Rynek Zdrowia
