Część pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (DLBCL) rozwija nawrotową, oporną postać tej choroby. Tu standardem od lat jest podanie chemioterapii i przeprowadzenie przeszczepu ich własnych komórek krwiotwórczych. Nie wszyscy pacjenci mogą jednak zostać poddani tej procedurze. Dla nich, w przypadku wznowienia choroby nie ma skutecznego leczenia - podkreślają eksperci*.
Tą terapią można wyleczyć 60 procent pacjentów. Co z innymi?
Jak zaznacza prof. Iwona Hus, kierowniczka Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, w leczeniu chłoniaków, do których należy chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL), od lat standardowo w leczeniu I linii ma zastosowanie immunoterapia z podaniem przeciwciała monoklonalnego, rytuksymabu, skierowanego przeciw cząsteczce CD20 znajdującej się na limfocycie B.
Immunoterapia dołączona do chemioterapii spowodowała, że w istotny sposób powiększył się odsetek chorych, u których udaje się uzyskać odpowiedź i istotnie wydłużony został czas przeżycia pacjentów - wyjaśnia profesor. - To leczenie I linii, nadal standardowe. U około 60 proc. pacjentów w przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) można uzyskać wyleczenie. Natomiast, jeżeli dochodzi do nawrotu choroby, to sytuacja jest już znacznie trudniejsza - tłumaczy profesor Iwona Hus.
Około 40 proc. chorych z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (DLBCL) to pacjenci z chorobą oporną na leczenie, z nawrotami. Dla nich jedyna ścieżka uzyskania nowoczesnych terapii prowadzi dzisiaj poprzez procedurę ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL) lub badania kliniczne.
Wysokodawkowa chemioterapia i przeszczep autologiczny
Nowoczesne formy immunoterapii, rozwijane w ciągu ostatnich 10 lat, polegają na zastosowaniu tzw. przeciwciał sprzężonych. Przeciwciało wprowadza do komórki nowotworowej cytostatyk.
Zaawansowany rodzaj zarejestrowanej immunoterapii komórkowej, możliwy do zastosowania u chorych na chłoniaka, to terapia CAR-T cells. Polega na modyfikacji genetycznej własnych limfocytów T pacjenta. Wszczepia się im gen kodujący receptor rozpoznający antygen typowy dla komórek nowotworowych. Następnie limfocyty są namnażane, aktywowane i oddawane z powrotem do krwiobiegu. Tak „wzmocnione” podejmują walkę z komórkami nowotworowymi.
U pacjentów z opornym chłoniakiem, nawrotowym (wspomniane 40 proc. pacjentów - red.), zastosowanie standardowej chemio- i immunoterapii niestety nie wpływa w istotny sposób na poprawę rokowania. Około połowę z tych pacjentów kwalifikuje się do wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej transplantacją autologiczną komórek krwiotwórczych. Ale, żeby tę procedurę przeprowadzić, pacjent musi uzyskać odpowiedź na tzw. leczenie ratunkowe. A tę odpowiedź uzyskuje około połowa pacjentów poddanych procedurze chemioterapii i transplantacji. W przypadku braku odpowiedzi rokowanie jest bardzo złe - podkreśla prof. Iwona Hus.
Część pacjentów nawet nie kwalifikuje się do takiej terapii - z racji wieku lub chorób współistniejących - dla nich już po I linii leczenia nie mamy skutecznej terapii - zaznacza.
Zmierzch ery przeszczepów autologicznych?
U pacjentów z opornym, nawrotowym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (DLBCL) istnieje terapia po I linii leczenia z możliwością zastosowania zarejestrowanego leku - polatuzumabu. - Zarówno ta terapia, jak i terapia CAR-T cells są bardzo potrzebne dla pacjentów w zależności od sytuacji klinicznej i bardzo na nie czekamy - podkreśla prof. Hus.
Prof. Wojciech Jurczak, kierownik Pododdziału Leczenia Nowotworów Układu Chłonnego Kliniki Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego, prezes zarządu Fundacji Pokonaj Chłoniaka, zaznacza, że przełom w leczeniu chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B nie jest możliwy bez nowych technologii.
W części przypadków tego chłoniaka leczenie możliwe jest właśnie dzięki podaniu wysokodawkowanej chemioterapii i przeszczepowi komórek krwiotwórczych, czego jednak nie można zrobić m.in. w przypadku starszych chorych z licznymi chorobami towarzyszącymi.
Z danych Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej przedstawionych przez profesora wynika, że w ostatnich latach nastąpił blisko 50 proc. spadek częstości wykonywania autologicznych przeszczepów szpiku.
Ten trend jest związany z dostępnością do nowych technologii, mamy zmierzch ery przeszczepów autologicznych - mówi profesor. - Przeszczepy są zastępowane przez nowe technologie medyczne.
Gdy chłoniak jest nawrotowy, oporny
W Polsce do wspomnianych nowych technologii medycznych pacjenci nie mają dostępu.
W przypadku pacjenta z opornym na leczenie chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (DLBCL) mamy dostępny albo przeszczep szpiku, albo leczenie paliatywne lub uczestnictwo w badaniu klinicznym - opisuje obecną sytuację prof. Jurczak.
Ani terapie CAR-T cells, ani nowoczesne immunoterapie lub ukierunkowane chemioterapie nie są w Polsce refundowane. Są refundowane np. w Czechach, na Słowacji, na Węgrzech - mówi profesor, podkreślając, że w przypadku stosowania terapii CAR-T cells krzywe obrazujące wyniki leczenia są bardzo podobne do tych dotyczących leczenia pierwszego rzutu, choć są to wyniki leczenia pacjentów opornych, nawrotowych, najtrudniejszych.
Polscy pacjenci nie mają też dostępu do polatuzumabu. To specyficzne przeciwciało połączone z toksyną, stosowane w celowanej chemioterapii. Jest tak skonstruowane, że uderza punktowo, tylko i wyłącznie w komórki nowotworowe. Jest razem z toksyną „połykane” przez komórkę nowotworową.
Tej toksyny nie dostarczamy do całego organizmu, nie działa ona na wszystkie komórki dzielące się, tak jak w przypadku chemioterapii. Toksyna poprzez to, że jest złączona, skoniugowana z przeciwciałem monoklonalnym, które w specyficzny sposób łączy się komórkami nowotworowymi, uwalnia się dopiero wewnątrz komórek nowotworowych i je niszczy - prof. Jurczak tłumaczy mechanizm działania leku.
Polatuzumab daje dwukrotne wydłużenie czasu przeżycia w porównaniu z samą immunoterapią. Dla nielicznych polskich pacjentów podanie leku jest możliwe wyłącznie w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych.
W leczeniu chłoniaka potrzebujemy nowoczesnych terapii
Eskalacja dawek w chemioterapii nie jest już najskuteczniejszą metodą leczenia. Immunoterapia, nowe przeciwciała specyficzne, terapie CAR-T czy celowana chemioterapia (polatuzumab) są nowym standardem leczenia pacjentów z nawrotem i opornością w chłoniaku rozlanym z dużych komórek B (DLBCL) - podsumowuje wątek prof. Jurczak.
Profesor wskazuje też i na inne powody, dla których nowe technologie lekowe stają się coraz bardziej potrzebne.
Leczymy lepiej chłoniaki rozlane z dużych limfocytów B w pierwszym rzucie. Do wznowień dochodzi tylko w przypadkach wyjątkowo opornych. 20 lat temu potrafiliśmy przy pomocy chemioterapii ratującej i przeszczepu autologicznego uratować połowę chorych. Obecnie już mniej, właśnie dlatego, że wznawiają chorzy z o wiele gorszym rokowaniem, już z utratą wrażliwości na chemioterapię. Poprawa leczenia doprowadziła do tego, że przypadki nawrotowe i oporne wymagają nowych leków i nowych technologii. W tych przypadkach już nic przy pomocy samej chemioterapii nie jesteśmy w stanie zrobić - wyjaśnił.
*Wszystkie wypowiedzi ekspertów zostały zanotowane podczas konferencji online „Agresywny, złośliwy, oporny - co wiemy o chłoniaku rozlanym z dużych komórek B?" zorganizowanej przez Fundację Pokonaj Chłoniaka oraz Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia (24 sierpnia 2021 r.)
Autor: Piotr Wróbel
Źródło: Rynek Zdrowia
Fot.: Rynek Zdrowia
