Uchwalona przez Sejm 7 października 2020 r. ustawa o Funduszu Medycznym definiuje go jako uzupełnienie systemu refundacyjnego w Polsce, wsparcie dostępu do najnowszych terapii, zwłaszcza w chorobach rzadkich i onkologicznych. Ma odpowiadać na potrzeby pacjentów w zakresie ochrony zdrowia i zidentyfikowanych problemów, finansując innowacyjne terapie, m.in. w chorobach rzadkich i nowotworowych. Dysponentem publicznych środków jest Minister Zdrowia. Pierwszą listę technologii lekowych - po ocenie AOTMiT - o wysokim poziomie innowacyjności oraz wysokiej wartości klinicznej opublikowano 26 lutego 2021 r.
W wykazie wśród 11 technologii znalazły się dwie dedykowane chorym onkohematologicznym - polatuzumab wedotyny (wskazanie: leczenie dorosłych pacjentów z nawrotowym/opornym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych) oraz luspatercept (wskazanie: niedokrwistość zależna od transfuzji z powodu zespołów mielodysplastycznych).
Od lat uznawanym standardem leczenia chłoniaków agresywnych z komórek rozlanych B (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) jest immunochemioterapia R-CHOP-21 (rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrytyna i prednizon), pozwalająca ponad 60% chorych uzyskać długotrwałe przeżycie całkowite wolne od choroby. W zależności od niekorzystnych czynników (m.in. wiek, stopień zaawansowania choroby, pozawęzłowe lokalizacje przerzutów) całkowite 5-letnie przeżycie wynosi 30-90%. W przypadku oporności lub nawrotu odpowiedź osiąga jednak tylko 25-40%, a długoletnie przeżycie dotyczy około 20% chorych. Rokowanie jest szczególnie złe w odniesieniu do chorych w starszym wieku, niekwalifikujących się do procedury chemioterapii mieloablacyjnej z przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych – autoHCT – wyjaśnia prof. Sebastian Giebel.
Polatuzumab wedotyny zarejestrowano (FDA 2019, EMA 2020) właśnie we wskazaniu: leczenie chorych z opornymi/nawrotowymi postaciami DLBCL, niekwalifikujących się do chemioterapii wspomaganej autoHCT. To populacja bardzo trudna, zaawansowana wiekowo bądź/i obciążona schorzeniami współistniejącymi, a obie te okoliczności uniemożliwiają podjęcie intensywnej terapii. Zastosowanie klasycznej chemioterapii czy chemioimmunoterapii pozwala uzyskać odpowiedź u stosunkowo niewielkiego odsetka chorych, a prawdopodobieństwo wyleczenia jest bliskie zera – mówi specjalista.
Polatuzumab wedotyny z grupy leków zwanych immunotoksynami składa się z dwóch części. Pierwszą stanowi przeciwciało monoklonalne rozpoznające antygen CD79b, który występuje m.in. na komórkach DLBCL, drugą jest toksyna – monometyloaurystyna E (MMAE).
Immunotoksyny, koniugaty przeciwciało-lek, znane są co najmniej od kilkunastu lat, jednak dopiero na przestrzeni ostatnich kilku lat zostały zarejestrowane w leczeniu chorych na nowotwory hematologiczne. Są to: brentuksymab wedotyny - koniugat chimerowego przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko CD30 i MMAE w leczeniu chłoniaka Hodgkina i chłoniaków T-komórkowych; gemtuzumab ozogamycyny - przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi CD33, substancja cytotoksyczna N-acetylo-gamma-kalicheamycyna w leczeniu ostrej białaczki szpikowej oraz inotuzumab ozogamycyny – koniugat humanizowanego przeciwciała IgG4 anty-CD22, związanego z N-acetylo-gamma-kalicheamycyną, w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej.
Kolejny w tej grupie polatuzumab wedotyny, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi CD79b, pozwala na rozpoznanie komórki docelowej, czyli komórki chłoniaka, i przyłączenie się do jej powierzchni. Następnie kompleks lek plus antygen, do którego lek się przyłączył, zostaje wchłonięty (internalizowany) do wnętrza komórki, łącznik zostaje rozszczepiony przez proteazy lizosomalne, co umożliwia dostarczenie toksyny - MMAE - do wnętrza komórki. MMAE, wiążąc się z mikrotubulami (elementem cytoszkieletu komórki), powoduje śmierć komórek nowotworowych poprzez zahamowanie ich podziału i indukcję apoptozy – przybliża technologię prof. Sebastian Giebel.
W ramach wieloośrodkowego badania klinicznego GO29365 (NCTO2257567), w ramieniu standardowym/referencyjnym zastosowano bendamustynę z rytuksymabem – często stosowane leczenie 2 linii u chorych z nawrotowym lub opornym na leczenie DLBCL, niekwalifikujących się do autoHCT - w ramieniu eksperymentalnym do tego schematu dodano lek badany: polatuzumab wedotyny. Stwierdzono zasadniczą przewagę nowego eksperymentalnego leczenia w porównaniu ze standardowym. Uzyskano znacznie większy odsetek odpowiedzi, w tym całkowitych remisji - 40% chorych z grupy eksperymentalnej vs. 17,5% w grupie leczonej tradycyjnie. Co może nawet istotniejsze, stwierdzono również niemal trzykrotne wydłużenie przeżycia całkowitego - mediana przeżycia u chorych leczonych z polatuzumabem wedotyny wynosiła 12,4 miesiąca vs. 4,7 miesiąca u chorych nieleczonych tym preparatem, a różnica ta była znamienna statystycznie. Wykazano zatem pozytywny wpływ dodania tego leku na przeżycie chorych – podsumowuje profesor.
Rejestracja polatuzumabu na podstawie wyników tego badania była możliwa dzięki zakwalifikowaniu go przez EMA do kategorii PRIME (ang. PRIority MEdicine) przyznawanej obiecującym nowym lekom odpowiadającym na pilne i „niezaspokojone potrzeby medyczne”. Tryb ten pozwolił na stosunkowo szybkie udostępnienie polatuzumabu wedotyny pacjentom z zaawansowanym DLBCL już na podstawie warunkowej rejestracji przez Komisję Europejską. Tryb ten przypisano lekowi z dwóch powodów. Po pierwsze populacja chorych na DLBCL - w zaawansowanym wieku i obciążonych chorobami współistniejącymi - cechuje się wyjątkowo złym rokowaniem i od dawna czekała na odpowiedź na „niezaspokojoną potrzebę medyczną”. Drugą przyczyną były niezwykle zachęcające wyniki badania rejestracyjnego (wskaźnik całkowitej odpowiedzi) i ewidentna przewaga korzyści z zastosowania leczenia nad potencjalnym ryzykiem, wynikającym z mniejszej ilości dostępnych danych klinicznych niż jest to zwykle wymagane.
W poszukiwaniu nowych terapii w leczeniu DLBCL w większości próbuje się wykorzystać siły układu odpornościowego do walki z nowotworem – mówi prof. Sebastian Giebel. Przykładem są przeciwciała bispecyficzne, czyli takie, które z jednej strony rozpoznają antygen nowotworu, a z drugiej strony posiadają ramię, które jest specyficzne dla antygenu CD3 limfocytów T. W ten sposób lek angażuje limfocyty T bezpośrednio w niszczenie komórek nowotworowych. Tak działa np. mosumetyzumab, obecnie będący przedmiotem wielu badań klinicznych u tych chorych. Najbardziej zaawansowaną formą immunoterapii/ terapii komórkowej jest technologia CAR-T cells: limfocyty T z chimerowym receptorem antygenowym anty-CD19. Limfocyty pobierane z krwiobiegu pacjenta są następnie modyfikowane genetycznie - jest do nich wprowadzany gen, który koduje receptor pozwalający rozpoznawać komórkę nowotworową. Następnie po stymulacji i namnażaniu komórki te są oddawane pacjentowi w formie infuzji dożylnej, a około 35-40% chorych z oporną i nawrotową postacią DLBCL uzyskuje dzięki CAR-T długotrwałą remisję choroby.
Na świecie zarejestrowano dwa preparaty CAR-T: tisagenlecleucel i aksykabtagen cyloleucel. Dotyczy to chorych na DLBCL po niepowodzeniu co najmniej dwóch linii leczenia systemowego. Pacjenci w złym stanie ogólnym, z szybką progresją choroby, wysoką aktywnością LDH, aktywną infekcją wirusową i innymi chorobami współistniejącymi często nie kwalifikują się do tej metody terapii lub nie odnoszą z niej korzyści. Badane są więc kolejne generacje CAR-T.
W Polsce z polatuzumabem wedotyny wielu lekarzy miało do czynienia w związku z udziałem w badaniach klinicznych. Badania toczące się aktualnie dotyczą głównie zastosowania tego leku w I linii terapii. Skoro bowiem wiemy, że jest on skuteczny u chorych z nawrotowymi postaciami chłoniaka, należy spodziewać się, że jego wcześniejsze użycie przyczyni się do zwiększenia szansy na wyleczenie. Myślę, że taka jest jego przyszłość – podsumowuje prof. Sebastian Giebel.
Więcej informacji nt. Wykazu technologii lekowych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, na którym znalazł się polatuzumab wedotyny znajdą Państwo w naszym artykule.
