HEMATOONKOLOGIA.PL: W Polsce wirus zapalenia wątroby E (HEV) stanowi nowe istotne zagrożenie dla chorych z obniżoną odpornością. Na czym polega i jaka jest skala tego problemu?
PROF. DR HAB. N. MED. PIOTR GRABARCZYK: Okazało się, że wirus HEV, prócz klasycznych form występujących w Azji, ma podtypy, i to one są odpowiedzialne za obserwowany znaczący wzrost liczby zakażeń tym wirusem w Europie. Rodzime zakażenia dotyczą genotypów 3 i 4 HEV, występujących bez związku z podróżami do krajów tropikalnych. Większość zakażeń wirusem HEV ma związek z kontaktami ze zwierzętami i spożywaniem produktów mięsnych (wieprzowiny). Jednak w ostatnich latach w Europie i Japonii powiązano ok. 40 przypadków zakażenia z przetoczeniem krwi oraz jej składników, a od 2015 r. odnotowano w literaturze szerzenie się rodzimych przypadków zakażeń HEV w Polsce. Badania epidemiologiczne u dawców krwi (IHiT we współpracy z Regionalnymi Centrami Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz Instytutem Paula Ehrlicha w Langen w Niemczech) wykazały, że Polska należy do obszarów hiperendemicznego występowania HEV, a częstość swoistych markerów serologicznych należy do najwyższych na świecie (43%), obok Nepalu, Bangladeszu i pd.-zach. regionu Francji. Szacuje się, że rocznie może się zgłaszać nawet ponad 600 zakażonych dawców. Według dostępnych danych na temat zakaźności można się spodziewać ok. 270 przypadków potransfuzyjnego zakażenia HEV.
Ubiegłoroczne rekomendacje międzynarodowe na podstawie bogatego już piśmiennictwa przypisują HEV istotność kliniczną. Co prawda osoby z prawidłową odpornością przechodzą zakażenie bezobjawowo lub z nieistotnymi klinicznie objawami, to jednak u niektórych pacjentów zakażenie genotypem 3 HEV może wywołać ostre wirusowe zapalenie wątroby typu E z towarzyszącym uszkodzeniem oraz pogorszeniem funkcji wątroby, a u chorych z deficytami odporności przewlekłe zakażenia HEV mogą prowadzić do marskości wątroby. Najbardziej narażeni na powikłania związane z tym zakażeniem są chorzy po przeszczepach narządów unaczynionych oraz szpiku, z chorobami limfoproliferacyjnymi, leczeni chemioterapią, lekami immunosupresyjnymi, osoby z przewlekłymi chorobami wątroby. Są narażeni na ostre uszkodzenie wątroby, potencjalnie prowadzące do jej niewydolności, a nawet do zgonu (także do opóźnienia lub uniemożliwienia podania chemioterapii czy leczenia biologicznego, i progresji choroby podstawowej). Zakażenie może indukować odrzucanie przeszczepu.
Czy rozpoznanie zakażenia HEV jest trudne?
Brakuje swoistych objawów tych zakażeń, dlatego w większości nie są identyfikowane, a objawy są przypisywane np. toksyczności leków. Tymczasem skala problemu jest duża. Dane epidemiologiczne (IHiT we współpracy z Centrami Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa) wskazują na wysoką częstość występowania wskaźników przebytego (swoiste przeciwciała klasy IgG występują u ok. 43% dawców) i aktywnego zakażenia HEV wśród dawców krwi w Polsce. Częstość markera aktywnego zakażenia HEV to 1:2200 dawców. Badania przeprowadzone w Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Białymstoku też potwierdzają wysoką częstość występowania przeciwciał anty-HEV IgG wśród chorych z przewlekłymi chorobami wątroby (35-52%). Rzeczywista liczba objawowych zakażeń HEV w Polsce pozostaje nieznana z powodu braku dostępności rutynowej laboratoryjnej diagnostyki w kierunku tego zakażenia. Wiemy jednak, że 5-40% biorców (w zależności od składnika krwi oraz ośrodka, na podstawie danych IHiT oraz US Department of Health and Human Services) stanowią pacjenci z obniżoną odpornością. Zatem można przypuszczać, że istotna część ze wspomnianej, przewidywanej w Polsce liczby ok. 270 zakażeń HEV przeniesionych przez transfuzję (rocznie), będzie manifestowała się klinicznie.
Czy chory z obniżoną odpornością wymaga odrębnego postępowania w razie konieczności transfuzji krwi?
Obecnie w Polsce nie stosuje się powszechnie odrębnych procedur w zakresie badania markerów czynników zakaźnych u dawców krwi i jej składników przeznaczonych dla pacjentów z obniżoną odpornością. Jedynie sporadycznie stosuje się procedurę badania markerów wirusa CMV u dawców krwi dla pacjentów po przeszczepieniach. Niektóre kraje rozważają taką strategię, m.in. w kontekście zakażeń HEV. W Polsce stosuje się metody inaktywacji czynników zakaźnych w osoczu i w koncentratach krwinek płytkowych. Jednak stosowanie składników krwi poddanych tej procedurze jest nadal niewielkie. Oczekujemy na wprowadzenie technologii redukcji patogenów w odniesieniu do pełnej krwi lub koncentratów krwinek czerwonych. Już opracowana, nie jest jeszcze dostępna. Jednak na podstawie wyników dotychczasowych badań okazuje się niestety, że ze względu na specyficzną budowę (brak tzw. osłonki) metody inaktywacji nie są tak efektywne w przypadku wirusa HEV, jak w przypadku wirusów osłonkowych: HBV, HCV czy HIV.
Czy na Zachodzie bada się markery zakażenia HEV u dawców narządów i tkanek, a jak jest w Polsce?
W niektórych krajach europejskich, np. w Anglii, wprowadzono obowiązkowe badania kwasów nukleinowych HEV (RNA HEV) nie tylko u wszystkich dawców krwi i jej składników, ale także u dawców narządów i tkanek. Inne wprowadziły obowiązek takich badań jedynie u dawców, których składniki planuje się przetaczać pacjentom wysokiego ryzyka powikłań w przebiegu zakażenia. Dotychczas 10 krajów europejskich zdecydowało się wprowadzić – w różnym zakresie – badania RNA HEV. W Polsce dotychczas nie ma obowiązku wykonywania badania dawców narządów i tkanek na obecność markerów zakażenia HEV.
Jak w kontekście epidemii HEV w Polsce należy ocenić aktualne możliwości rozpoznawania zakażeń HEV, zwłaszcza tych przenoszonych przez transfuzję?
Wiedza na temat znaczenia klinicznego oraz diagnozowania zakażeń wirusem HEV jest raczej niewielka wśród personelu medycznego, diagnostyka zaś mało dostępna. Dlatego prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania potransfuzyjnego zapalenia wątroby typu E lub innych powikłań w przebiegu zakażenia HEV oraz podjęcia odpowiedniego leczenia wydaje się być małe. To niepokoi w kontekście szacowanej wysokiej liczby zakażeń HEV w Polsce, w tym zakażeń potransfuzyjnych. Zgodnie z rekomendacjami międzynarodowymi badania diagnostyczne w kierunku zakażenia HEV należy przeprowadzić w każdym przypadku stwierdzenia uszkodzenia wątroby (podwyższenie aktywności aminotransferazy alaninowej ALT) lub niewydolności wątroby o niejasnej/niepewnej etiologii. Zaleca się wykonanie badania anty-HEV IgM i/lub antygenu HEV we krwi, zaś w przypadku wyniku pozytywnego - potwierdzenie zakażenia testem w kierunku RNA HEV. W przypadku uszkodzenia wątroby u chorych po przeszczepieniu narządów unaczynionych oraz szpiku, z chorobami limfoproliferacyjnymi, poddawanych chemioterapii i leczeniu immunosupresyjnemu miarodajne jest badanie RNA HEV. W przypadku potwierdzenia zakażenia HEV u biorcy krwi i jej składników właściwa jednostka publicznej służby krwi powinna przeprowadzić procedurę „look-back”. Rozpoznane zakażenie HEV zawsze wymaga pilnej konsultacji z lekarzem chorób zakaźnych.
Czy wirus HEV jest jedynym czynnikiem zakaźnym istotnym w kontekście bezpieczeństwa krwi i jej składników przetaczanych pacjentom?
W 2017 r. mieliśmy w Polsce epidemię zakażenia wirusem wątroby typu A (HAV), zidentyfikowaliśmy dwa prawdopodobne przypadki przeniesienia zakażenia przez transfuzję. HAV to wirus bezosłonkowy, jego inaktywacja nie jest w pełni efektywna, jak w przypadku wirusa zapalenia wątroby typu B. W okresie epidemii może sporadycznie wystąpić przeniesienie zakażeń tym patogenem przez transfuzję. Podobny charakter ma ryzyko związane z bezosłonkowym parwowirusem B19. Wykazuje on tropizm do prekursorów komórek krwinek czerwonych. W przebiegu zakażenia nim u chorych z obniżoną odpornością może pojawić się głęboka, istotna klinicznie niedokrwistość, często przechodząca w przewlekłą. Wirus ten szerzy się głównie drogą kropelkową. Największe ryzyko występuje w okresach epidemicznych, mniej więcej co 4 lata (ostatnia epidemia – 2018 r.), ale do zakażeń może dochodzić także przez przetoczenia. W Europie, zwłaszcza południowej, nasilił się obecnie problem związany z wirusem Zachodniego Nilu (WNV). Najbliższe Polski ogniska epidemiczne występują na Węgrzech, w zeszłym roku w sierpniu były dwa przypadki zakażenia, w tym jeden śmiertelny na Morawach. Na razie nie mamy doniesień na temat przypadków rodzimych zakażenia WNV, jednak zmiany klimatyczne mogą zmienić tę sytuację.
