Ten postęp w uzyskiwaniu remisji całkowitych, odpowiedzi na leczenie, w wydłużaniu czasu wolnego od progresji choroby i czasu całkowitego przeżycia - twierdzi prof. Dariusz Wołowiec – wynika z ewolucji technologii medycznych, w Polsce ograniczonej jednak uwarunkowaniami systemowymi. Środowisko stara się, żeby pacjenci mieli dostęp do tego, co jest w świecie uznawane za szpicę postępu medycznego – mówi profesor. Ale choć wzrosły nakłady finansowe na świadczenie usług w hematologii, na funkcjonowanie poradni hematoonkologicznych, oddziałów szpitalnych i programów lekowych, to dostęp pacjentów do usług w dziedzinie onkohematologii nie jest satysfakcjonujący, zaś hematolodzy, obciążeni biurokracją systemu i nienależycie odciążeni przez lekarzy rodzinnych, mają wiele postulatów dotyczących działania systemu.
Ponieważ każde dzieło naprawy musi poprzedzać rozpoznanie problemów, powstał Raport Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia - Uczelnia Łazarskiego, zrealizowany we współpracy z Instytutem Hematologii i Transplantologii - pierwsze opracowanie kompleksowo ujmujące ekonomiczne i systemowe zagadnienia leczenia onkohematologicznego. W dyskusji nad Raportem na konferencji Postępy i wyzwania hematoonkologii w Polsce udział wzięli: konsultant krajowy ds. hematologii prof. Dariusz Wołowiec, prof. Andrzej Hellmann (Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny), dr hab. Tomasz Sacha (Katedra i Klinika Hematologii, UJ Collegium Medicum) oraz dr Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. zdrowia z Uczelni Łazarskiego, i moderująca spotkanie red. Renata Furman.
W Raporcie porównano wydatki NFZ i koszty społeczne ZUS ponoszone na poszczególne jednostki chorobowe. Opisano duże zróżnicowanie wyceny świadczeń w poradniach ambulatoryjnych (np. porady wysoko wycenia oddział łódzki, nisko wielkopolski), wartość kontraktów przeliczonych na jednego mieszkańca w danym województwie (najwyższa w woj. pomorskim), wydatki na kontrakty szpitalne (najwyższy zawarł samodzielny publiczny szpital we Wrocławiu - ok. 30 mln zł - łączy dwie umowy z NFZ oddziału hematologii dziecięcej i oddziału dorosłych). W opracowaniu Uczelni Łazarskiego odnotowano duże dysproporcje między województwami w zakresie udzielanych świadczeń i liczby świadczeniobiorców oraz wartości per capita na leczenie szpitalne (największe w woj. małopolskim, najmniejsze w opolskim). Za najkosztowniejsze uznano programy lekowe. Wg danych NFZ w 2010 r. wartość zrealizowanych świadczeń na 5 jednostek chorobowych kluczowych dla hematoonkologii (chłoniak nieziarniczy guzkowy, chłoniaki nieziarnicze rozlane, szpiczak mnogi i nowotwory z komórek plazmatycznych - białaczka szpikowa i nowotwory o niepewnym bądź nieznanym charakterze układu limfatycznego bądź krwiotwórczego i tkanek pokrewnych) wyniosła 501 mln zł, w 2013 ponad 600 mln zł. Jednostką chorobową generującą dla NFZ największe koszty była białaczka szpikowa – 355 mln zł. Choroby hematologiczne są chorobami sierocymi, ochrona patentowa stosowanych w nich bardzo drogich nowych leków innowacyjnych jest dłuższa, niemniej nie nieskończona - skomentował to prof. Hellmann. Program lekowy dotyczący przewlekłej białaczki szpikowej kosztował NFZ 218 mln zł. Wraz z wejściem rok temu leków generycznych jego koszty spadły o ok. 100 mln - NFZ powinien je przeznaczyć na kolejne programy lekowe – uważa specjalista.
Autorzy Raportu zauważają, że analiza rzeczywistych potrzeb zdrowotnych w obszarze hematoonkologii jest utrudniona z powodu braku kompletnych rejestrów zachorowalności na choroby onkohematologiczne i sprawozdawczości opartej na systemie klasyfikacyjnym ICD-10, niespójnym z aktualnie stosowaną przez hematologów, obowiązującą klasyfikacją kliniczno-patologiczną chorób rozrostowych układu krwiotwórczego i chłonnego. Pewne choroby, jak podostra białaczka szpikowa, w ogóle w niej nie istnieją. Lekarz, wystawiając druk ZLA, koduje chorobę trzema znakami (obcina symbole po przecinku), w związku z tym ostra białaczka szpikowa i przewlekła białaczka szpikowa wpadają do tego samego worka. A mają przecież odmienny wpływ na zdolność do pracy –komentują specjaliści.
W kwestii koniecznego – zdaniem hematologów - przywrócenia możliwości chemioterapii niestandardowej, prof. Wołowiec wyjaśnił, że MZ próbuje uzupełnić lukę spowodowaną zaprzestaniem finansowania chemioterapii niestandardowej, m.in. szybko, jak na funkcjonowanie machiny biurokratycznej, uruchomiło program terapeutyczny beksarotenu w leczeniu chłoniaków skórnych T-komórkowych, do ubiegłego roku dostępny w ramach chemioterapii niestandardowej. To kropla w morzu potrzeb – komentuje konsultant krajowy, dodając, że dostęp pacjenta do technologii medycznej w praktyce jest uwarunkowany jej statusem refundacyjnym, zaś od złożenia wniosku do wydania decyzji refundacyjnej, w najlepszym wypadku upływa około roku. Proces musi przejść przez tyle biurek, ile narzuca ustawa, a ten czas dla wielu naszych pacjentów to wieczność - mówi.
Na podstawie doświadczeń z przewlekłą białaczką szpikową doc. Sacha pochwalił system programów lekowych realizowanych przez ośrodki referencyjne i kompetentnych lekarzy, ubolewał jednak nad nieuwzględnianiem przez ministerstwo uwag środowiska hematologów aktualizujących programy lekowe w miarę napływania nowych danych naukowych.
Prof. Wołowiec podkreślił, że dane Raportu na temat liczby hematologów w Polsce na tle Europy - 1,3 hematologa na 100 tys. mieszkańców, która sytuuje nas na szarym końcu - trzeba traktować ostrożnie. W innych krajach jest bowiem inaczej definiowana ta specjalizacja, inne jest obciążenie pracą lekarza hematologa. W Polsce w dużej mierze hematolodzy „robią robotę” lekarzy rodzinnych. Ok. 1/3 pacjentów poradni hematologicznych mogłaby być pod opieką lekarzy POZ. To dotyczy też leczenia paliatywnego. Łóżka dla pacjentów wymagających chemioterapii są zajęte przez pacjentów, których nie chcą oddziały wewnętrzne, a którzy wymagają jedynie leczenia wspomagającego, nie zaś wykonywania procedur możliwych tylko w warunkach szpitalnych – uważa specjalista. Prof. Hellmann zwrócił uwagę, że hematologia aktualnie stała się specjalnością podstawową. Moduł interny plus hematologia, to szansa zdobycia tej specjalizacji już po 6 latach po studiach. Jednomodułowe kształcenie obniży nieco jakość, ale niewątpliwie znacznie zwiększy liczbę hematologów w kraju.
Specjaliści potwierdzili zidentyfikowaną w Raporcie złą dostępność do innowacyjnego leczenia w mielofibrozie. Prof. Wołowiec ubolewał nad nieskutecznością swoich interwencji u ministra zdrowia w sprawie leków sierocych, dla których nie powstały programy lekowe, m.in. dl tej jednostki chorobowej, na skutek wymogu ustawowego - wskaźnika 3-krotności PKB. To wymaga zmian w prawie – stwierdził. Zaś doc. Sacha w tym kontekście przypomniał, że program lekowy w przewlekłej białaczce szpikowej zaistniał dzięki naciskowi na ministerstwo samych pacjentów. Szpitale rozliczały leczenie imatynibem – jedyny inhibitor kinaz tyrozynowych – dokładnie tak samo jak aspirynę – większość szpitali była zadłużona, hurtownie nie realizowały zamówień chorzy nie mieli ciągłości terapii – wspomina specjalista. Dopiero kiedy pacjenci ukonstytuowali się w postaci stowarzyszeń, „walnęli pięścią w stół” w ministerstwie, zaistniał program lekowy. Na szczęście właśnie powstało stowarzyszenie chorych na mielofibrozę...
Nieprawda, że karta DiLO i pakiet zapewniają brak limitów świadczeń –podkreślił doc. Sacha. Wprawdzie liczba świadczeń jest nielimitowana, ale świadczenie nie pokrywa kosztu badań. Pakiet wycenia zdiagnozowanie ostrej białaczki za 736 zł, ale konia z rzędem temu, kto to potrafi zrobić - powiedział. Do rozpoczęcia leczenia nie wystarczy ocena rozmazu krwi obwodowej, ale też określenie rokowania pacjenta w badaniu cytogenetycznym, immufenotypowym, które kosztuje ok. 4 tys. zł.
Publikowane co roku standardy prof. Hellmann uważa za minimum diagnostyczno-terapeutyczne. Referencyjność w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności, standard minimalny, ale z możliwością stosowania leczenia zmodyfikowanego w ośrodkach uniwersyteckich – byłyby ideałem. Jeżeli daję ciało monoklonalne w II rzucie leczenia – eksplikuje profesor - bo uznaję to za istotne, NFZ za to nie płaci, a dyrektor ma do mnie pretensję, że naraziłem szpital na stratę 200 tys. zł – powstają żenujące sytuacje - ubolewa.
Autorzy Raportu stworzyli rekomendacje w celu poprawy działań systemowych w hematologii i rozwiązania zidentyfikowanych przez nich problemów, jak jakość danych epidemiologicznych, identyfikacja jednostek chorobowych, efektywność monitorowania nowotworów hematologicznych w powiązaniu wydatkami płatnika publicznego, skuteczność i efektywność leczenia, jakość świadczeń w powiązaniu z optymalnym wykorzystaniem zasobów w hematologii. Lista ta wymienia: opracowanie projektu Krajowej Sieci Hematologicznej opartej na danych epidemiologicznych, zasobach lekarzy hematologów i podmiotów leczniczych, z uwzględnieniem ich poziomów referencyjności; opracowanie przez ZUS w porozumieniu z krajowymi konsultantami - w dziedzinie rehabilitacji leczniczej i ds. hematologii - programów rehabilitacyjnych i kryteriów orzecznictwa z tytułu niezdolności do pracy w poszczególnych schorzeniach hematologicznych; zaliczenie hematologii do specjalności deficytowych; wprowadzenie zmian w finansowaniu świadczeń hematologicznych, w szczególności objęcie nielimitowanym finansowaniem wszystkich świadczeń z zakresu onkohematologii oraz zlikwidowanie stawki degresywnej w wybranych schorzeniach onkohematologicznych.
Prof. Wołowiec uważa te rekomendacje za zgodne z odczuciami środowiska hematologicznego i warte wdrożenia, Wyróżnił wśród nich potrzebę powstania rejestru chorób nowotworowych, opracowania jednolitych zasad orzekania o niezdolności do pracy, wprowadzenia poziomu referencyjności i bezlimitowego finansowania świadczeń z zakresu onkohematologii oraz likwidacji stawki degresywnej. Ponieważ dane Raportu nie uwzględniają zmian, jakie zaszły w 2015 r. – wspomniał też o pakiecie onkologicznym i zmianie w związku z nim zasad kontraktowania świadczeń, o likwidacji chemioterapii niestandardowej i poszerzeniu koszyka świadczeń finansowanych w ramach programów lekowych.
Co ponadto trzeba zmienić? Nie burzmy tego, co jest, bo zasadniczo sytuacja w polskiej hematologii, która rozwija się głównie w ośrodkach uniwersyteckich, jest dobra – uważa prof. Hellmann - ale zachęca do walki o programy lekowe. Rejestracja przez EME powinna być jednoznaczna z rejestracją w Polsce (prof. Hellmann niedostępność ruksolitynibu, od 2012 r. zarejestrowanego w Europie, nazwał sytuacją wołającą o pomstę do nieba). Zadbajmy o obszary terapeutyczne wymagające wsparcia systemowego państwa, jak dostępność terapii niektórych nowotworów mieloproliferacyjnych, w tym mielofibrozy – jak się okazuje - leczonych nieoptymalnie. U chorych na nowotwory mieloproliferacyjne Ph ujemne wdraża się dziś jedynie leczenie paliatywne, podczas gdy np. pacjenci z przewlekłą białaczką szpikową dzięki nowoczesnym terapiom osiągają głębokie remisje choroby. Ograniczmy wykorzystywanie terapii innowacyjnych w Polsce, zwiększając rozpoznawalność chorób onkologicznych, np. wprowadzając obligatoryjnie w ramach badań okresowych morfologię krwi obwodowej (dziś rozpoznanie np. przewlekłej białaczki szpikowej w 50% następuje przypadkowo). Doceńmy siłę stowarzyszeń pacjenckich. Pilnie wdróżmy opracowaną przez WHO międzynarodową klasyfikację ICD-11. Walczmy z machiną biurokratyczną za pomocą argumentów naukowych – podsumowują opiniodawcy Raportu.
