W trakcie spotkania omówione zostały aktualne standardy, dotyczące diagnostyki, profilaktyki i leczenia zakażenia CMV, zwłaszcza w kontekście pacjentów po przeszczepieniu narządów litych oraz krwiotwórczych komórek macierzystych (hematopoetic stem cell transplant, HSCT). Eksperci zwrócili też uwagę na niezaspokojone potrzeby tej szczególnej grupy chorych.
CMV to DNA-wirus z rodziny Herpesviridae, który jest dość powszechnym patogenem, który występuje na całym świecie. U osób z prawidłową odpornością zakażenie przebiega zazwyczaj łagodnie albo w sposób bezobjawowy lub pod postacią mononukleozy zakaźnej z typowymi objawami: gorączką, bólem gardła, powiększeniem węzłów chłonnych, łagodnym zapaleniem wątroby. U osób w immunosupresji może jednak przybierać agresywny przebieg z zajęciem narządów i groźnymi dla życia powikłaniami. Po zakażeniu wirus pozostaje w organizmie w formie latentnej, co może być przyczyną istotnych problemów u pacjentów poddawanych transplantacjom narządowym oraz HSCT, u których może dojść do reaktywacji infekcji lub przeniesienia patogenu od zakażonego dawcy.
„Ryzyko reaktywacji CMV po allogenicznym HSCT u pacjentów seropozytywnych sięga nawet 50%” – zwróciła uwagę w swoim wystąpieniu prof. dr hab. med. Lidia Gil, specjalistka hematologii i transplantologii klinicznej, kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. –„ Każda reaktywacja wirusa CMV przekłada się na wzrost śmiertelności pacjentów po transplantacji”.
„Zakażenie CMV to jedno z największych zagrożeń u pacjentów po przeszczepie, ponieważ może prowadzić do odrzucenia allograftu, skrócenia czasu przeżycia graftu, a także predyspozycji do rozwoju infekcji oportunistycznych i nowotworów”- powiedział prof. Krzysztof Tomasiewicz, specjalista chorób zakaźnych, hepatolog, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Lublinie. –„U osób w immunosupresji objawy mogą być zarówno w zakażeniu pierwotnym, jak i przy jego reaktywacji. U biorców przeszczepów narządowych pierwotne zakażenie CMV zazwyczaj przebiega ciężej niż nawrotowe. W przypadku biorców przeszczepu szpiku, obydwa rodzaje zakażenia przebiegają w sposób bardzo ciężki. Najcięższą manifestacją u osób immunoniekompetentnych jest zapalenie płuc, w którym śmiertelność sięga nawet 85%”.
Pani Prof. Magdalena Durlik, specjalistka transplantologii klinicznej, Kierownik Kliniki Transplantologii, Immunologii, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wskazała, że „Efekty pośrednie CMV, późna choroba CMV, oporność CMV na stosowane leki to aktualne wyzwania w postępowaniu z tym zakażeniem u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych”.
W profilaktyce zakażenia CMV u pacjentów poddawanych transplantacji komórek krwiotwórczych kluczowe znaczenie ma ocena statusu serologicznego dawca/biorca oraz dobór odpowiedniego dawcy. W przeszczepach narządowych biorcę dobieramy do dawcy, a w przypadku CMV w doborze biorcy cMV nie jest brany pod uwagę. Zalecenia dotyczące profilaktyki farmakologicznej różnią się w przypadku przeszczepu narządów litych oraz HSCT, ze względu na różne ryzyko reaktywacji infekcji. W leczeniu zakażenia CMV dostępne w Polsce są aktualnie cztery leki: gancyklowir, walgancyklowir, foskarnet oraz cydofowir. Te klasyczne leki anty-CMV mają ten sam mechanizm działania, który polega na hamowaniu polimerazy DNA. Letermowir jest stosowany w profilaktyce reaktywacji zakażenia CMV i działa w odmienny sposób, hamując kompleks terminazy DNA wirusa.
Maribawir to lek o działaniu multimodalnym przeciw CMV. Hamuje kinazę wirusową UL97 i jej naturalne substraty, które biorą udział w replikacji DNA oraz wydostawaniu się kapsydu wirusowego na zewnątrz jądra. Dzięki oddziaływaniu na punkty uchwytu inne niż dostępne dotychczas leki przeciw CMV, jest skuteczny w leczeniu opornego zakażenia. W badaniu rejestracyjnym SOLSTICE maribawir spełnił pierwszorzędowy punkt końcowy pod postacią zaniku wiremii po 8 tygodniach leczenia z ponad 30-procentową przewagą nad grupą kontrolną (55,7% vs. 23,9%). Skuteczność leczenia utrzymywała się również po 16 tygodniach terapii.
„U prawie połowy pacjentów, u których dochodzi do reaktywacji infekcji CMV na letermowirze, pojawia się oporność na leczenie pierwszej linii” – zauważyła prof. Gil. –„ Dla pacjentów opornych na pierwszą linię leczenia wyprzedzającego, niezależnie od mechanizmu, dedykowany jest maribawir z bardzo silną rekomendacją A1”.
„Analiza w podgrupach pokazała, że praktycznie wszystkie grupy chorych odnosiły korzyść z zastosowania maribawiru” – przedstawiła dane z badania SOLSTICE prof. Anna Czyż, specjalistka chorób wewnętrznych, hematologii i transplantologii klinicznej, kierownik oddziału Transplantacji Szpiku w Klinice Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. – „Profil toksyczności był korzystny, działania niepożądane prowadzące do przerwania leczenia w przypadku maribawiru wystąpiły zaledwie u 13% chorych w porównaniu z 32% chorych otrzymujących standardowe leki. Neutropenia występowała prawie dwukrotnie rzadziej niż w przypadku leków standardowych”.
Maribawir jest zarejestrowany w leczeniu zakażenia CMV i/lub choroby niereagującej na jedną lub więcej wcześniejszych terapii, w tym na gancyklowir, walgancyklowir, cydofowir lub foskarnet u dorosłych pacjentów, którzy przeszli przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych lub przeszczepienie narządu litego.
W podsumowaniu spotkania eksperci podkreślili skuteczność i bezpieczeństwo maribawiru wykazane w badaniu rejestracyjnym oraz międzynarodowe wytyczne, które rekomendują stosowanie maribawiru u pacjentów w 2 linii leczenia po przeszczepie narządowym lub komórek macierzystych, którzy nie reagują na 1 linię terapii. Maribawir oddziałuje na punkty uchwytu inne niż aktualnie dostępne leki przeciw CMV, dzięki temu jest skuteczny w przypadku oporności na dotychczasowe leczenie, wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa od (wal)gancyklowiru w odniesieniu do mielosupresji, a od foskarnetu czy cydofowiru w odniesieniu do ostrego uszkodzenia nerek. Odpowiada na aktualne wyzwania w postępowaniu z zakażeniem CMV zmniejszając ryzyko odrzucenia przeszczepu i powtórnej transplantacji, a w kontekście allogenicznych transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych stanowi niezbędne uzupełnienie kompleksowej opieki w szczególności po objęciu refundacją stosowania profilaktyki letermowirem.
