Przewlekła białaczka szpikowa
Przewlekła białaczka szpikowa (PBSz) to nowotwór mieloproliferacyjny, czyli wywodzący się z komórek szpikowych. Ta występująca nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet choroba stanowi około 15% wszystkich białaczek u dorosłych. Chociaż nowotwór ten może powstać w każdym wieku, to szczyt zapadalności przypada na 6. dekadę życia; u dzieci występuje raczej sporadycznie.
PBSz została po raz pierwszy zaobserwowana w 1825 roku w trakcie sekcji zwłok. Krew pacjentki, według tekstu autopsji, została opisana jako „gęsta jak kasza, ktoś mógłby powiedzieć, że była to ropa raczej niż krew”. Słowo „białaczka” padło natomiast dopiero 20 lat później, kiedy to 1845 roku użył go w swojej publikacji niemiecki patolog, Rudolf Virchow.
Gdy jednak występują objawy, to zazwyczaj (częściej niż w 50% przypadków) jest to powiększenie śledziony. Splenomegalia ta, może powodować ból w lewym podżebrzu, a także szybkie uczucie sytości w trakcie jedzenia. U jednej trzeciej chorych przewlekła białaczka szpikowa może wywoływać ogólne osłabienie, utratę masy ciała czy nocne poty. Dosyć charakterystycznym objawem jest występowanie u około 10% chorych, tak zwanej leukostazy. Jest to stan związany z zaburzeniami przepływu krwi w mikrokrążeniu, wywołany zbyt dużą liczbą leukocytów we krwi. Może się on objawiać zaburzeniami świadomości i widzenia, bólem głowy czy szumami w uszach.
Choroba spowodowana jest przez wzajemną translokację (wymianę) ramion długich chromosomów 9 i 22 pary. Data obchodów Światowego dnia świadomości przewlekłej białaczki szpikowej – 22.09, została wybrana symbolicznie, aby łatwo zapamiętać mechanizm powstawania choroby.
Przez tę translokację powstaje nowy chromosom, nazywany od miejsca jego odkrycia, Philadelphia. Znajduje się na nim nowy gen fuzyjny BCR-ABL1, kodujący białko o tożsamej nazwie. Ma ono aktywność kinazy tyrozynowej, która pozwala komórce dzielić się bez końca, rozpoczynając proces niekontrolowanego rozrostu nowotworu. Z tego powodu, żeby ostatecznie potwierdzić rozpoznanie PBSz, niezbędne jest wykonanie badania cytogenetycznego. Jest to inna nazwa na badanie kariotypu, w którym będzie można zweryfikować obecność chromosomu Ph.
Dlaczego niekontrolowana PBSz jest niebezpieczna? Ponieważ nieleczona choroba może ulec progresji do fazy akceleracji (przyspieszenia), a następnie kryzy blastycznej. Kryza blastyczna jest stanem, w których białaczka szpikowa przestaje być chorobą przewlekłą, a przechodzi w ostrą. Występują wtedy ciężkie zaburzenia hematopoezy (proces powstawania krwinek), zwiększa się ryzyko ciężkich infekcji oraz pojawiają się objawy skazy krwotocznej (mnogie krwawienia spowodowane niedoborem płytek krwi). Leczenie tej fazy choroby jest niezwykle trudne.
Leczenie
Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dostępne jest w Polsce od dokładnie 25 lat. Imatynib – bo tak nazywa się inhibitor kinazy tyrozynowej pierwszej generacji, hamuje proliferację komórek nowotworowych, zatrzymując, między innymi, kinazę BCR-ABL1. Profesor Tomasz Sacha, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie uważa powstanie imatynibu za najważniejszy przełom w historii PBSz. „Zastosowanie imatynibu przyniosło diametralną poprawę i sprawiło, że mediana przeżycia, która wcześniej u pacjentów wynosiła 5 lat, obecnie przekracza 20”. Profesor zauważa również:
„Teraz mamy do czynienia z drugim przełomem, na mniejszą skalę, ale jednak bardzo istotnym. Mamy do dyspozycji nowy preparat w programie lekowym, Asciminib, który jest bardzo mało toksyczny, a skuteczny w drugiej, trzeciej, czwartej, a nawet piątej linii leczenia”.
W Polsce dostępnych jest obecnie kilka skutecznych terapii PBSz, 5 inhibitorów kinaz tyrozynowych. Stowarzyszenie Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową, organizacja, która od 2004 roku zrzesza w Polsce chorych dotkniętych tą chorobą wraz z ich rodzinami, przeprowadziło wśród pacjentów ankietę. Jak widzimy (Wykres 1.) ponad 50% leczonych pacjentów korzysta z terapii pierwszego rzutu – Imatynibu. Warto zwrócić uwagę, że prawie 20% wszystkich ankietowanych nie przyjmuje aktualnie żadnych leków. Jak to możliwe?
Rutynowo już podejmowane są próby odstawiania leczenia, jeśli pacjent dobrze odpowiedział na terapie. W tym zresztą prof. Tomasz Sacha upatruje przyczynę zmiany nastawienia pacjentów na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat. „Myślę, że diagnoza jest obecnie przyjmowana z większym spokojem, ponieważ wraz z rozpoznaniem możemy pacjentowi przekazać dobrą wiadomość. Mianowicie – w znakomitej większości przypadków leczenie przebiega dobrze i uzyskujemy odpowiedź na farmaceutyki. Co więcej, w wielu przypadkach jesteśmy w stanie doprowadzić do momentu, w którym to leczenie możemy spróbować nawet odstawić”.
Jednak odstawianie leczenia nie zawsze kończy się powodzeniem. Prezes Błaszkiewicz zauważa: „U 50% ta choroba wraca, ale po ponownym zastosowaniu leku zazwyczaj znowu następuje pełna remisja. Jest to zatem bezpieczne, natomiast każdy czas, w którym pacjent nie bierze leku, jest to dla organizmu człowieka niejako odpoczynkiem od chemii”. Komentuje to również prof. Sacha: „Unikamy w ogóle sformułowania ‘’nawrót’’ nowotworu, bo dla pacjentów jest to bardzo obciążające psychicznie. Mówimy wtedy, że po prostu ponownie pojawia się transkrypt tego genu oraz, że zmusza nas to tylko do jednej rzeczy – konieczności powrotu do wcześniejszej terapii, która zazwyczaj ponownie przynosi skuteczną odpowiedź”.
Działania niepożądane
Działania niepożądane leczenia, choć zazwyczaj łagodne, wymagają monitorowania. Kluczem do bezpiecznej i skutecznej terapii jest ostrożność. „Wiemy, że dla przykładu nilotynib wywołuje nasilenie procesów miażdżycowych, że rozregulowuje gospodarkę węglowodanową, czyli może się pojawić albo pogłębić cukrzyca” – zauważa prof. Sacha. Jednak zaraz potem uspokaja: „Trzeba pamiętać, że to są rzeczy, które pojawiają się stosunkowo rzadko. Jeżeli terapia jest dobrze prowadzona i dbamy o to, żeby eliminować pewne czynniki ryzyka, to większość pacjentów tych działań niepożądanych nie ma”. Słowa profesora zdają się również potwierdzać statystyki Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową (Wykres 2.).
Jak widać, 20% respondentów zadeklarowało potrzebę modyfikacji leczenia z powodu działań niepożądanych. Prezes Stowarzyszenia, Piotr Błaszkiewicz komentuje ten wynik z nieukrywanym optymizmem – „Nawet jeśli pacjent źle znosi Imatynib, to innych opcji leczenia jest naprawdę dużo.” Następnie dodaje: „Najczęściej jedynym działaniem niepożądanym jest uczucie zmęczenia – aż u 1/3 ankietowanych. Choć bywa uciążliwe, nie stanowi poważnego zagrożenia dla zdrowia”.
Codzienne życie
Obecnie dostępność i jakość leczenia pozwala pacjentom prowadzić normalne życie. Prezes Błaszkiewicz zauważa, że „wśród pacjentów często słyszy się, że największym wyzwaniem dla pacjentów jest konieczność systematycznego przyjmowania leków i wykonywania badań kontrolnych”. Za niewątpliwy sukces można uznać stan, w którym choroba jest uciążliwa dla pacjenta głównie przez potrzebę systematyczności. „Nasze dane jasno pokazują, że zmarli członkowie Stowarzyszenia nie odeszli z powodu białaczki” – komentuje. „A mamy pacjentów, którzy są z nami jeszcze od początku lat 90”.
Prezes Błaszkiewicz zwraca też uwagę na to, jak szczególną rolę spełnia Stowarzyszenie Pomocy Chorym Na Przewlekłą Białaczkę Szpikową. „Diagnoza przybija każdego. Ten pierwszy okres choroby jest szczególnie trudny, dlatego w naszym Stowarzyszeniu, poza praktyczną pomocą, jak referowanie do dobrych specjalistów w każdym zakątku kraju, działamy też jako wspólnota. Mamy kontakt z psychologami, a poczucie wspólnoty z innymi pacjentami pomaga zmienić sposób postrzegania choroby. Pokazać, że diagnoza absolutnie nie jest wyrokiem. Że żyjemy normalnie”.
Przyszłość
Jak widać, współczesne leczenie na PBSz jest już wysoce skuteczne. Jaka zatem jest perspektywa na rozwój terapii w przyszłości? Na to pytanie odpowiedzi dostarcza nam prof. Tomasz Sacha:
„Można oczekiwać kolejnych leków, które będą równie skuteczne, a jeszcze mniej toksyczne. Przy czym pragnę przypomnieć, że najnowsze leki mają już bardzo korzystny profil toksyczności”.
