Czym charakteryzuje się mastocytoza indolentna? Czy istnieją objawy, które powinny zaniepokoić i skłonić do wizyty u specjalisty?
Dr n. med. Aleksandra Górska, Klinika Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego: Mastocytoza indolentna to łagodna postać mastocytozy układowej – choroby, która charakteryzuje się namnażaniem i gromadzeniem się nieprawidłowych komórek tucznych (mastocytów) w jednym lub kilku narządach, najczęściej szpiku kostnym. Komórki te w nadmiarze wydzielają substancje, takie jak m.in. histamina, co prowadzi do objawów chorobowych.
Mastocytoza indolentna może przebiegać z zajęciem skóry. Wówczas u pacjentów pojawiają się zmiany skórne podobne do tych, które występują w chorobach alergicznych. Jest to pokrzywka, ale charakterystyczna pokrzywka barwnikowa w postaci żółto– lub czerwonobrązowych plam i grudek. Pod wpływem różnych czynników drażniących, czynników fizykalnych, w stresie, np. potarciu zmian, pojawiają się obrzęk i zaczerwienienie, które następnie się wycofują, ale zmiany skórne pozostają. U chorych występuje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych, które mogą być wywołane przez różne czynniki wywołujące, np. jad owadów, czyli użądlenia przez osy, pszczoły lub szerszenie.
Gdy dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, pojawiają się objawy wskazujące na ich dysfunkcję, np. powiększenie wątroby czy śledziony, odchylenia w badaniach laboratoryjnych krwi oraz zwiększa się stężenie tryptazy. Mogą występować także objawy ze strony układu oddechowego, układu pokarmowego, kostnego czy skóry.
Na czym polega rozpoznanie choroby i jakie wyzwania diagnostyczne stawia przed personelem medycznym mastocytoza indolentna?
Wyzwania w diagnostyce indolentnej mastocytozy mogą wynikać z jej niespecyficznych objawów, które mogą sugerować inne choroby, np. alergie. Pacjenci ze zmianami skórnymi najczęściej najpierw zgłaszają się do dermatologa, który wykonuje badanie fizykalne i pobiera wycinek zmiany do badania histopatologicznego, na podstawie którego stawia rozpoznanie.
Dalsze postępowanie zależy od wieku pacjenta. U dzieci zwykle występuje mastocytoza skórna, którą w większości przypadków leczy się objawowo bez pogłębionej diagnostyki szpiku kostnego. Natomiast u dorosłych częściej występuje mastocytoza układowa w tym indolentna. W przypadku osoby dorosłej z potwierdzeniem, że w skórze są nacieki atypowych komórek tucznych, należy wykonać diagnostykę w kierunku postaci układowej, co wiąże się z wykonaniem trepanobiopsji szpiku kostnego. Ma ona na celu postawienia rozpoznania konkretnego wariantu choroby i określenia ryzyka z jakim się wiąże.
Jaką rolę odgrywa i jak powinna wyglądać współpraca między alergologiem, dermatologiem oraz hematologiem w procesie diagnostyki oraz leczenia mastocytozy?
Współpraca między tymi trzema specjalistami jest bardzo ważna, szczególnie ze względu na niespecyficzny przebieg choroby. Jak wspominałam, pacjenci najczęściej najpierw trafiają do dermatologów. Gdy pojawiają się reakcje anafilaktyczne czy inne reakcje nadwrażliwości organizmu, pacjent kierowany jest do alergologa. Natomiast konstytucja hematologa jest niezbędna w przypadku podejrzenia zaawansowanej postaci mastocytozy – potwierdzenia zajęcia szpiku kostnego lub w przypadku dysfunkcji narządu w wyniku choroby.
Reprezentuję ośrodek w Gdańsku, który jest dedykowany diagnostyce i leczeniu mastocytozy i taka interdyscyplinarna współpraca działa u nas bez zarzutów. Ostatnio odbył się w naszym mieście Zjazd Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, podczas którego rozmawialiśmy o naszych wspólnych chorych i zapewniam, że są oni dobrze zaopiekowani.
Nie zawsze przebieg choroby jest łagodny. Jakie są dostępne możliwości pomocy pacjentom z mastocytozą indolentną, u których dotychczasowe leczenie nie pozwala na dobrą kontrolę choroby i pomimo leczenia przeciwalergicznego choroba ma ciężki przebieg?
Bardzo ważna jest długoterminowa ocena chorego z mastocytozą pod kątem progresji choroby w kierunku bardziej zaawansowanych postaci oraz oceny ryzyka występowania reakcji anafilaktycznych. Postać indolentna mastocytozy układowej rokuje dobrze pod względem progresji choroby, ale u chorego występuje zwiększone ryzyko występowania reakcji z uwolnienia mediatorów komórek tucznych, w tym reakcji anafilaktycznych. Ważne jest by zidentyfikować czynniki wywołujące objawy, stosować leczenie objawowe w zależności od występujących objawów, a osoby z anafilaksją po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe kwalifikować do immunoterapii swoistej i prowadzić ją bezterminowo.
W chwili obecnej nie ma leczenia przyczynowego dla mastocytozy. U chorych z ciężkim przebiegiem choroby możemy starać się o włączenie leczenia w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL) bądź kwalifikować do udziału w toczących się obecnie badaniach klinicznych.
***
Jak wygląda aktualna sytuacja pacjentów z mastocytozą indolentną? Czy polscy pacjenci mają dostęp do terapii celowanej i sposób leczenia jest zgodny z europejskimi i światowymi standardami?
Dr hab. n. med. Aneta Szudy-Szczyrek, Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny w Lublinie: W Polsce w leczeniu mastocytozy indolentnej refundowana jest terapia antymediatorowa oparta o leki przeciwhistaminowe, która nie hamuje postępu choroby, a jedynie łagodzi jej objawy. W 2023 r. w USA oraz w Europie zarejestrowano nowoczesną terapię celowaną z zastosowaniem selektywnego inhibitora kinazy KIT. Takie leczenie nie tylko powoduje zmniejszenie nasilenia objawów, ale również modyfikuje przebieg choroby, hamując namnażanie się patologicznych komórek tucznych. Niestety, w Polsce terapia celowana na mutacje D816V we wskazaniu indolentnej mastocytozy układowej nie jest ogólnie dostępna, nie jest refundowana.
Zatem jakie działania systemowe należałoby podjąć, aby polscy pacjenci mieli szeroki dostęp do leczenia?
Poza możliwością refundacji wspomnianej terapii celowanej, konieczne jest stworzenie sieci ośrodków eksperckich, skupiających specjalistów zajmujących się leczeniem konkretnych chorób rzadkich, w tym przypadku – mastocytozy. Ośrodki eksperckie, gromadząc chorych z daną chorobą rzadką, dają lekarzowi możliwość zdobycia doświadczenia, co przekłada się na lepszą opiekę nad pacjentem. Bardzo trudno być doświadczonym specjalistą w leczeniu choroby rzadkiej, kiedy prowadzi się jednego, dwóch pacjentów, bo – jak wskazuje nazwa – tych z konkretną chorobą rzadką jest bardzo niewielu.
Należy także edukować lekarzy – rodzinnych, gastrologów, alergologów, dermatologów – na temat mastocytozy po to, aby pacjent z podejrzeniem tej choroby jak najszybciej został skierowany do ośrodka wielospecjalistycznego i w przypadku potwierdzenia diagnozy jak najszybciej znalazł się pod właściwą opieką.
Z jakimi trudnościami mierzą się pacjenci chorzy na mastocytozę indolentną?
Podstawowym problemem jest długa i złożona droga do trafnej diagnozy – pacjenci z objawami indolentnej mastocytozy układowej miesiącami, a niekiedy nawet latami wędrują od jednego specjalisty do drugiego. Kluczowym jest trafić do lekarza, który połączy fakty i skieruje chorego na właściwą diagnostykę.
Pacjenci z rozpoznaniem choroby rzadkiej to często osoby w młodym wieku, z różnymi planami na życie, np. założenia rodziny, ukończenia edukacji, spełnienia się w pracy zawodowej. Choroba może istotnie wpłynąć na jakość życia chorych. Dolegliwości związane z wydzielaniem mediatorów z patologicznych komórek tucznych to zmiany skórne, często przebiegające z nasilonym świądem, pieczeniem; powtarzające się, często ciężkie reakcje alergiczne; przewlekłe bóle brzucha; zaburzenia rytmu wypróżnień; osłabienie; zaburzenia rytmu serca; niedociśnienie; bóle kości. Zdarza się, że pacjenci kilka- lub kilkunastokrotnie w ciągu roku zgłaszają na szpitalne izby przyjęć, ale pomoc tam udzielana jest jedynie doraźna. Diagnoza może zaburzyć chorym poczucie bezpieczeństwa. Lęk o stan zdrowia i przyszłość jest potęgowany przez brak dostępu do skutecznego leczenia i doświadczonego specjalisty, który wie, jak leczyć pacjentów, jak przebiega choroba.
***
Głos pacjentki
Kiedy pojawiły się u pani pierwsze objawy mastocytozy indolentnej i jak diagnoza choroby wpłynęła na Pani życie?
Pierwsze objawy choroby pojawiły u mnie się ponad 30 lat temu, po 20. roku życia w postaci żółto- i czerwonobrązowych plamek na skórze nóg – na zewnętrznej stronie ud. Byłam wtedy po porodzie. Żaden lekarz nie potrafił wówczas odpowiedzieć na pytanie, co jest przyczyną zmian skórnych. Kilka lat później, w 2000 r., użądliła mnie osa, co doprowadziło do wstrząsu anafilaktycznego. Trafiłam wtedy pod opiekę specjalistów z Kliniki Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, m.in. obecnego jej kierownika prof. Marka Niedoszytki, gdzie rozpoczęłam odczulanie. W niedługim czasie zauważyłam, że zmiany chorobowe, choć niewielkie, pojawiły się także na skórze od wewnętrznej strony przedramienia. Wtedy lekarze zaczęli podejrzewać, że to może być mastocytoza. W celu potwierdzenia pobrano mi szpik kostny z talerza biodrowego i zmianę skórną do badania. Diagnozę mastocytozy postawiono w 2004 r. Byłam wtedy zarejestrowana jako 6. pacjentka w Polsce z tą chorobą i jedną z najdłużej chorujących w naszym kraju. Mastocytoza wymusiła na mnie pewne zmiany w diecie i ogólnie stylu życia.
Jakie leczenie Pani zaproponowano?
W momencie postawienia diagnozy tak naprawdę nie było żadnych metod leczenia. Dopiero w 2010 r. grupa 10 polskich pacjentów, w tym także ja, dzięki udziałowi w badaniach klinicznych, uzyskała dostęp do pierwszego w Polsce leku dedykowanego tej chorobie. Jednak jego stosowanie nie przyniosło oczekiwanych rezultatów – poza poprawą wyników tryptazy nic się nie zmieniło. Dopiero niedawno wprowadzono lek, który poprawia jakość życia chorych. Znajduję się w grupie osób włączonych do tego leczenia, które rozpoczęło się na początku listopada. Terapia odbywa się pod opieką dr Aleksandry Górskiej i dr. Jana Romantowskiego z Kliniki Alergologii GUM-ed.
Z jakimi problemami spowodowanymi przez chorobę mierzy się Pani na co dzień?
Muszę unikać czynników, które mogą wywołać lub zaostrzyć objawy choroby, a także zwiększyć ryzyko wstrząsu anafilaktycznego. Czasem, poza charakterystyczną pokrzywką, dodatkowo pojawia się obrzęk, np. wraz z wystąpieniem zmian na skórze dekoltu i szyi, gardło staje się czerwone, opuchnięte, jakbym miała anginę.
W związku z tym stosuję dietę niskohistaminową, która jest tak naprawdę podstawową metodą leczenia.
Poza konkretnymi produktami spożywczymi, powinnam unikać także stresu, nerwowych sytuacji, przemęczenia, jak również zimna lub bardzo wysokich temperatur.
Nie uprawiam także intensywnych sportów, które mogą powodować przegrzewanie ciała, ponieważ tego też powinnam unikać.
Ponadto regularnie, co 6-8 tygodni, zgłaszam się do szpitala w Gdańsku, w celu odczulania. Prof. Marek Niedoszytko powiedział, że muszę się nauczyć żyć z tą chorobą, tak jak np. diabetyk musi nauczyć się żyć z cukrzycą, więc nauczyłam się żyć z mastocytozą, choć przyznam, że z wiekiem jest mi coraz ciężej.
Źródło: https://pacjentilekarz.pl/jak-poprawic-jakosc-zycia-polskich-pacjentow-z-mastocytoza-indolentna/
