Carbomedac - baza leków

Wskazania

Zaawansowany rak jajnika pochodzenia nabłonkowego: leczenie pierwszego rzutu lub leczenie drugiego rzutu, po niepowodzeniu leczenia innymi lekami. Drobnokomórkowy rak płuca.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Uprzednio istniejące ciężkie zaburzenia czynności nerek (CCr <30 ml/min), za wyjątkiem sytuacji, w których w opinii lekarza oraz pacjenta możliwe korzyści przewyższają ryzyko. Ciężka mielosupresja. Krwawiące guzy. Jednoczesne stosowanie szczepionki przeciwko żółtej febrze. Pacjenci z występującą w przeszłości ciężką reakcją alergiczną na inne związki zawierające platynę. Karmienie piersią.

Dawkowanie

Dożylnie. Dorośli: pacjenci dotychczas nieleczeni, z prawidłową czynnością nerek (CCr >60 ml/min) - 400 mg/m² pc., w infuzji przez 15-60 min. Alternatywnym sposobem określenia dawki może być zastosowanie wzoru Calverta: dawka (mg) = docelowa wartość AUC (mg/ml x min) x [GFR ml/min + 25]. Docelowa wartość AUC wynosi: w przypadku monoterapii karboplatyną u pacjentów dotychczas nieleczonych - 5-7 mg/ml x min; w przypadku monoterapii karboplatyną u pacjentów wcześniej leczonych - 4-6 mg/ml x min; w przypadku terapii skojarzonej karboplatyną i cyklofosfamidem u pacjentów dotychczas nieleczonych - 4-6 mg/ml x min. Na podstawie wzoru Calverta całkowitą dawkę karboplatyny oblicza się w mg, nie w mg/m². Wzoru Calverta nie należy stosować u pacjentów uprzednio intensywnie leczonych, tzn. jeżeli otrzymywali jakąkolwiek z poniższych terapii: mitomycyna C; nitrozomocznik; leczenie skojarzone doksorubicyną/cyklofosfamidem/cisplatyną; leczenie skojarzone z zastosowaniem pięciu lub więcej środków; radioterapia ≥4500 radów, zogniskowana w polu 20 x 20 cm lub na więcej niż jednym polu. Podczas początkowych cykli leczenia karboplatyną należy cotygodniowo kontrolować morfologię krwi (określić nadir wartości hematologicznych) i w razie potrzeby zmodyfikować dawkowanie w kolejnych cyklach. Leczenia nie należy powtarzać wcześniej niż po upływie 4 tyg. od poprzedniego cyklu leczenia i (lub) dopóki liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosi co najmniej 2000 komórek/mm³, a liczba płytek krwi co najmniej 100 000 komórek/mm³. Zaleca się obniżenie dawki początkowej o 20-25 % u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka, jak wcześniejsze leczenie powodujące zahamowanie czynności szpiku kostnego lub niski stopień stanu sprawności (punktacja 2-4 wg skali ECOG-Zubroda lub <80 wg skali Karnofsky'ego). W celu dostosowania dawki w przyszłości, zaleca się określenie hematologicznego nadiru za pomocą cotygodniowych badań krwi podczas początkowych kursów leczenia karboplatyną. Szczególne grupy pacjentów. Dostosowanie dawkowania na początku lub w późniejszym okresie leczenia może być konieczne w zależności od stanu fizycznego pacjenta. U pacjentów z CCr <60 ml/min istnieje zwiększone ryzyko ciężkiej mielosupresji. Częstość ciężkiej leukopenii, neutropenii lub trombocytopenii utrzymuje się na poziomie ok. 25% podczas stosowania następujących zaleconych dawek: wyjściowy CCr 41-59 ml/min - dawka początkowa (1. dzień) - 250 mg/m² pc. iv.; CCr 16-40 ml/min - dawka początkowa (1. dzień) - 200 mg/m² pc. iv. U pacjentów z CCr <30 ml/min przed rozpoczęciem leczenia karboplatyną należy przeprowadzić indywidualną ocenę stosunku korzyści do ryzyka. Brak wystarczających danych dotyczących stosowania karboplatyny we wstrzyknięciu u pacjentów z CCr ≤15 ml/min, które pozwalałyby określić zalecone dawkowanie. Wszystkie powyższe zalecenia dotyczące dawkowania odnoszą się do początkowego cyklu leczenia. Następne dawki należy dostosować do tolerancji leczenia przez pacjenta i do akceptowalnego poziomu mielosupresji. Optymalne stosowanie karboplatyny w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu mielosupresyjnym wymaga dostosowania dawki zależnie od obranych zasad leczenia i schematu leczenia. Rozcieńczanie. Lek należy rozcieńczyć 5% roztworem glukozy do infuzji (50 mg/ml) do stężenia w zakresie 0,4–2 mg/ml lub 0,9% roztworem chlorku sodu do infuzji (9 mg/ml) do stężenia 2 mg/ml. Karboplatyna może wchodzić w interakcję z aluminium, tworząc czarny osad. Do przygotowania lub podania karboplatyny nie należy stosować igieł, strzykawek, cewników lub zestawów do podawania dożylnego zawierających aluminium, ponieważ może ono wejść w kontakt z karboplatyną. Sposób podania: podawać w infuzji dożylnej, trwającej 15-60 min. Do przygotowania lub podania karboplatyny nie należy stosować igieł, strzykawek, cewników lub zestawów do podawania dożylnego zawierających aluminium, ponieważ może ono wejść w kontakt z karboplatyną i prowadzić tworzenia się osadu i (lub) do osłabienia aktywności przeciwnowotworowej. Przed podaniem infuzji koncentrat należy rozcieńczyć 5% roztworem glukozy do stężenia 0,4-2 mg/ml lub 0,9% roztworem NaCl do stężenia 2 mg/ml.

Skład

1 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji zawiera 10 mg karboplatyny.

Działanie

Lek przeciwnowotworowy, pochodna platyny. Wykazuje działanie porównywalne do działania cisplatyny w stosunku do szerokiego zakresu różnego rodzaju nowotworów, niezależnie od miejsca ich występowania. Karboplatyna, podobnie jak cisplatyna, indukuje zmiany w strukturze nadspiralnej DNA, które są analogiczne do "efektu skrócenia DNA". Istnieje liniowa zależność pomiędzy dawką i stężeniem we krwi całkowitej i wolnej, ultraprzesączalnej platyny. AUC dla całkowitej platyny także wykazuje zależność liniową z dawką, gdy CCr ≥60 ml/min. Po podaniu karboplatyny obserwowane wartości końcowego T_0,5 w fazie eliminacji wolnej ultraprzesączalnej platyny i karboplatyny wynoszą odpowiednio około 6 h i 1,5 h. Podczas fazy wstępnej, większość ultraprzesączalnej platyny występuje jako karboplatyna. Końcowy T_0,5 całkowitej platyny we krwi wynosi 24 h. Wiązanie karboplatyny z białkami osiąga około 87% w ciągu 24 h po podaniu, chociaż w ciągu pierwszych 4 h tylko do 29% dawki wiąże się z białkami. Większość leku jest wydalona z moczem w pierwszych 6 h. Ok. 32% podanej dawki karboplatyny jest wydalane w postaci niezmienionej.

Interakcje

Karboplatyna jest najczęściej stosowana w skojarzeniu z lekami przeciwnowotworowymi o podobnym działaniu cytotoksycznym. W takiej sytuacji może wystąpić addytywne działanie toksyczne. Jednoczesne stosowanie karboplatyny z innymi lekami mielosupresyjnymi może nasilać działanie na szpik kostny karboplatyny i (lub) dodatkowo zaleconych leków. U pacjentów otrzymujących jednocześnie inne leki nefrotoksyczne istnieje większe prawdopodobieństwo nasilenia i przedłużenia mielotoksyczności spowodowanej zmniejszeniem klirensu nerkowego karboplatyny. Ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepowe w przypadku chorób nowotworowych, często stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe. Duża zmienność krzepliwości u danego pacjenta w trakcie choroby oraz możliwość wystąpienia interakcji pomiędzy doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwnowotworową chemioterapią wymaga, w przypadku podjęcia decyzji o leczeniu pacjenta doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, zwiększenia częstości kontrolowania wskaźnika INR. Przeciwwskazane jest stosowanie karboplatyny równocześnie ze szczepionką przeciw żółtej febrze. Nie jest zalecane stosowanie karboplatyny jednocześnie z: innymi żywymi atenuowanymi szczepionkami (zwiększone ryzyko u pacjentów z chorobami powodującymi immunosupresję; w takich przypadkach należy stosować szczepionkę inaktywowaną (choroba Heinego-Medina)); fenytoiną, fosfenytoiną - ze względu na ryzyko nasilenia drgawek wynikające ze zmniejszenia wchłaniania fenytoiny z przewodu pokarmowego przez lek cytotoksyczny albo ryzyko zwiększenia toksyczności lub utraty skuteczności leku cytotoksycznego z powodu zwiększonego metabolizmu fenytoiny w wątrobie; lekami nefrotoksycznymi lub ototoksycznymi, jak aminoglikozydy, wankomycyna, kapreomycyna i leki moczopędne - jednoczesne podawanie może spowodować nasilenie lub zwiększenie toksyczności w wyniku wywołanych przez karboplatynę zmian klirensu nerkowego tych leków, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek. Należy zachować ostrożność przy równoczesnym stosowaniu karboplatyny z: cyklosporyną (oraz przez ekstrapolację takrolimusa i syrolimusa) ze względu na nadmierną immunosupresję z ryzykiem limfoproliferacji; diuretykami pętlowymi (ze względu na kumulacyjną nefrotoksyczność i ototoksyczność). Należy unikać równoczesnego podawania karboplatyny i środków chelatujących, ponieważ może teoretycznie prowadzić do zmniejszenia działania przeciwnowotworowego karboplatyny. Jednak sole dietylo-ditiokarbaminianu w doświadczeniach na zwierzętach i w klinicznym stosowaniu nie wpływały na działanie przeciwnowotworowe karboplatyny.

Środki ostrożności

Lek należy stosować wyłącznie w wyspecjalizowanych oddziałach onkologicznych; lek powinien być podawany pod nadzorem doświadczonego lekarza onkologa. Należy regularnie wykonywać badania krwi oraz czynności nerek i wątroby. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia zahamowania czynności szpiku kostnego lub nieprawidłowej czynności nerek lub wątroby. Należy często kontrolować morfologię krwi obwodowej podczas leczenia karboplatyną, a w przypadku wystąpienia działania toksycznego, do czasu powrotu do wartości prawidłowych. Nadir występuje w dniu 21. (mediana) u pacjentów otrzymujących karboplatynę w monoterapii i w dniu 15. (mediana) u pacjentów otrzymujących karboplatynę w leczeniu skojarzonym. Leczenia nie należy powtarzać wcześniej niż po upływie 4 tyg. od poprzedniego kursu leczenia i (lub) dopóki liczba neutrofili nie wyniesie co najmniej 2 000 komórek/mm³, a liczba płytek krwi co najmniej 100 000 komórek/mm³. Konieczne mogą być transfuzje i zalecane jest zmniejszenie dawki w przypadku kontynuacji leczenia. Niedokrwistość występuje często i kumuluje się. Bardzo rzadko konieczna jest transfuzja krwi. Nasilenie mielosupresji jest większe u pacjentów uprzednio otrzymujących chemioterapię (zwłaszcza cisplatynę) i (lub) z zaburzeniami czynności nerek. W tych grupach pacjentów należy odpowiednio zmniejszyć dawkę początkową karboplatyny i ściśle monitorować parametry krwi pomiędzy kursami. Zespół hemolityczno-mocznicowy jest działaniem niepożądanym zagrażającym życiu. Karboplatynę należy odstawić w przypadku wystąpienia pierwszych objawów mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej, takich jak nagłe zmniejszenie stężenia hemoglobiny z jednoczesnym wystąpieniem małopłytkowości, zwiększeniem stężenia bilirubiny w surowicy, kreatyniny w surowicy, azotu mocznikowego we krwi lub dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Niewydolność nerek może być nieodwracalna po zakończeniu terapii i mogą być konieczne dializy. Podobnie jak w przypadku innych substancji czynnych zawierających platynę najczęściej w czasie infuzji mogą wystąpić reakcje alergiczne wymagające przerwania preparatu i zastosowania właściwego leczenia objawowego. Notowano przypadki reakcji nadwrażliwości, prowadzące do zespołu Kounisa (ostrego skurczu tętnic wieńcowych w przebiegu reakcji alergicznej, co może spowodować zawał mięśnia sercowego). Częstość występowania i ciężkość nefrotoksyczności może zwiększyć się u pacjentów, u których występowało zaburzenie czynności nerek przed leczeniem karboplatyną. Nie jest jasne czy odpowiedni schemat nawadniania mógłby przezwyciężyć takie działanie, ale w przypadku umiarkowanych zmian w badaniach czynnościowych nerek konieczne jest zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek wpływ karboplatyny na system krwiotwórczy jest bardziej nasilony i trwa dłużej niż w przypadku pacjentów z prawidłową czynnością nerek. W tej grupie ryzyka leczenie karboplatyną należy prowadzić szczególnie ostrożnie. Należy regularnie przeprowadzać badania neurologiczne, szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 65 lat i (lub) u pacjentów uprzednio leczonych cisplatyną. U pacjentów otrzymujących karboplatynę w chemioterapii skojarzonej zgłaszano przypadki zespołu odwracalnej tylnej leukoencefalopatii (RPLS). RPLS jest rzadką, odwracalną po przerwaniu leczenia, szybko rozwijającą się chorobą neurologiczną, której objawem mogą być napady padaczkowe, nadciśnienie, bóle głowy, splątanie, utrata wzroku i inne zaburzenia widzenia oraz zaburzenia neurologiczne. Karboplatyna wywołuje wymioty. Częstość występowania i nasilenie wymiotów można zmniejszyć poprzez premedykację z zastosowaniem leków przeciwwymiotnych lub podanie karboplatyny w ciągłej infuzji trwającej 24 h bądź podawanie poprzez infuzję w dawkach podzielonych przez 5 kolejnych dni zamiast pojedynczej dawki. Selektywne inhibitory receptora serotoninergicznego typu 3 (5-HT3) (np. ondansetron) lub podstawione benzamidy (np. metoklopramid) mogą być szczególnie skutecznymi lekami przeciwwymiotnymi, a u pacjentów z wymiotami opornymi na leczenie lub z wymiotami o ciężkim przebiegu można rozważyć terapię skojarzoną. Rozpoznanie RPLS opiera się na potwierdzeniu przy pomocy obrazowania mózgu, najlepiej przez NMR. Odnotowano przypadki choroby zarostowej żył wątrobowych (zespołu niedrożności zatokowej wątroby), przy czym niektóre z nich były śmiertelne. Zaleca się obserwowanie, czy u pacjentów nie występują objawy przedmiotowe lub podmiotowe zaburzeń czynności wątroby lub nadciśnienia wrotnego, nie wynikające w oczywisty sposób z przerzutów do wątroby. W obserwacjach po wprowadzeniu leku do obrotu notowano przypadki zespołu rozpadu guza. Pacjentów w grupie wysokiego ryzyka, np. pacjentów ze zwiększoną proliferacją guza i wysoką podatnością na działanie środków cytotoksycznych, należy dokładnie obserwować oraz zastosować odpowiednie środki ostrożności. W niektórych podgrupach pacjentów (np. w wieku 40 – 59 lat, BMI 20 – 25) występuje szczególne ryzyko podania zbyt małej dawki, jeśli wartości szacunkowe GFR obliczane są za pomocą wzoru Cockrofta Gaulta. Ze względu na fakt, że dokładne oszacowanie wartości GFR ma kluczowe znaczenie przy leczeniu mającym na celu wyeliminowanie choroby, w takich wypadkach oznaczanie GFR powinno się odbywać przy zastosowaniu standardowej metody pomiaru (inulina, ⁵¹Cr-EDTA, ⁹⁹mTc-DTPA, ¹²⁵I-jotalamat lub joheksol), o ile jest to możliwe. W badaniach dotyczących podawania karboplatyny w skojarzeniu z cyklofosfamidem u pacjentów w podeszłym wieku leczonych karboplatyną, istniało większe prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiej małopłytkowości niż w przypadku młodszych pacjentów. U osób w podeszłym wieku często występuje zmniejszenie wydolności nerek, dlatego przy określaniu dawki należy wziąć to pod uwagę. W trakcie leczenia karboplatyną zgłaszano zaburzenia słuchu. Ototoksyczność może być bardziej nasilona u dzieci. W grupie dzieci i młodzieży zgłaszano przypadki utraty słuchu z opóźnionym wystąpieniem. Zaleca się długoterminowe badania słuchu po zakończeniu leczenia w tej populacji pacjentów. Należy unikać szczepienia żywymi szczepionkami pacjentów przyjmujących karboplatynę. Można podawać zabite lub inaktywowane szczepionki, jednak odpowiedź na nie może być zmniejszona. Nie badano potencjalnego działania rakotwórczego karboplatyny, jednak zgłaszano, że związki o podobnym mechanizmie działania i podobnej mutagenności są rakotwórcze. Aby zapobiec ciąży należy stosować skuteczne metody antykoncepcji w trakcie leczenia i przez co najmniej 6 mies. po jego zakończeniu. Mężczyźni powinni również stosować metody antykoncepcji w trakcie leczenia i przez co najmniej 3 mies. po jego zakończeniu, ponieważ chromosomy w ludzkich plemnikach mogą ulec zniszczeniu z uwagi na możliwe działanie mutagenne karboplatyny. W przypadku planowanego potomstwa, przed rozpoczęciem leczenia zaleca się konsultację w sprawie przechowywania nasienia. Kobiety w ciąży powinny unikać kontaktu z karboplatyną. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności u dzieci.

Ciąża i laktacja

Podanie karboplatyny w okresie ciąży może spowodować uszkodzenie płodu. Wykazano embriotoksyczne i teratogenne działanie karboplatyny u szczurów przyjmujących preparat w czasie organogenezy. Nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań u kobiet w okresie ciąży. Jeśli niniejszy preparat jest stosowany w okresie ciąży, lub jeśli pacjentka zajdzie w ciążę podczas jego stosowania, należy powiadomić pacjentkę o potencjalnym zagrożeniu dla płodu. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną metodę antykoncepcji w trakcie i przez co najmniej 6 mies. po zakończeniu leczenia. Nie wiadomo, czy karboplatyna/metabolity przenika do mleka ludzkiego. Jednak ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u niemowląt w przypadku przeniknięcia do mleka ludzkiego, należy przerwać karmienie piersią podczas leczenia karboplatyną. U pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej może wystąpić supresja gonad skutkująca brakiem miesiączki lub azospermią. Wydaje się, że te zjawiska są zależne od dawki i długości trwania terapii i mogą być nieodwracalne. Przewidzenie stopnia zaburzenia funkcji jąder lub jajników jest skomplikowane ze względu na powszechne stosowanie połączeń kilku leków przeciwnowotworowych, co uniemożliwia ocenę skutków wywołanych przez poszczególne leki. Karboplatyna jest genotoksyczna. Wskazane jest, aby dojrzali płciowo mężczyźni leczeni karboplatyną wstrzymali się z prokreacją podczas leczenia i co najmniej 3 mies. po zakończeniu leczenia oraz zwrócili się o poradę w sprawie kriokonserwacji spermy przed rozpoczęciem leczenia, w związku z możliwością nieodwracalnej bezpłodności związanej z leczeniem karboplatyną.

Działania niepożądane

Bardzo często: trombocytopenia, leukopenia, neutropenia, anemia, nudności, wymioty, ból brzucha, zaburzenia czynności nerek, zmniejszenie klirensu kreatyniny, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (fosfatazy alkalicznej, AspAT), nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby, zaburzenia elektrolitowe (hipokalemia, hipokalcemia, hiponatremia, hipomagnezemia). Często: zakażenia, krwotok, nadwrażliwość (np. wysypka skórna, pokrzywka, rumień, gorączka bez określonej przyczyny lub świąd), reakcje rzekomoanafilaktyczne (obrzęk naczynioruchowy, obrzęk twarzy, duszność, częstoskurcz, niskie ciśnienie krwi, pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny, skurcz oskrzeli), neuropatia obwodowa, parestezje, osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych, zaburzenia czucia, zmiany smaku, zaburzenia widzenia, ototoksyczność, zaburzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia oddychania, choroba tkanki śródmiąższowej płuc, skurcz oskrzeli, biegunka, zaparcia, zaburzenia ze strony błony śluzowej, łysienie, zaburzenia skórne, zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego, zaburzenia układu moczowo-płciowego, hiperurykemia, astenia, zwiększone stężenie bilirubiny we krwi, zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi. Niezbyt często: objawy ze strony OUN (często związane z lekami przeciwwymiotnymi), bóle mięśni, bóle stawów, gorączka i dreszcze bez dowodu na przebiegającą infekcję. Rzadko: gorączka neutropeniczna, posocznica/ wstrząs septyczny, utrata wzroku, złuszczające zapalenie skóry. Bardzo rzadko: ostra białaczka promielocytowa. Częstość nieznana: zapalenie płuc, wtórne nowotwory wywołane leczeniem, niedokrwistość hemolityczna (w tym zakończona zgonem), uszkodzenie szpiku kostnego, zespół hemolityczno-mocznicowy, odwodnienie, jadłowstręt, hiponatremia, zespół rozpadu guza, udar naczyniowy mózgu, zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii (RPLS), encefalopatia, zapalenie nerwu wzrokowego, niewydolność serca, choroby niedokrwienne serca (np. zawał mięśnia sercowego, zatrzymanie akcji serca, dusznica bolesna, niedokrwienie mięśnia sercowego), zespół Kounisa, zator, nadciśnienie, niedociśnienie, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie trzustki, ciężka niewydolność wątroby (w tym ostra martwica wątroby), pokrzywka, wysypka, rumień, świąd, martwica w miejscu wstrzyknięcia, wynaczynienie miejsca wstrzyknięcia, rumień, złe samopoczucie. Mielosupresja może być bardziej nasilona i utrzymywać się dłużej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wcześniej intensywnie leczonych, pacjentów w złym stanie ogólnym i wieku powyżej 65 lat. Bardzo rzadko występowało zwłóknienie płuc objawiające się uciskiem w klatce piersiowej i dusznością, należy to rozważyć, jeśli wykluczono stan nadwrażliwości płuc. Niezbyt często zgłaszano objawy ze strony OUN, jednak są one prawdopodobnie związane z jednocześnie stosowanym leczeniem przeciwwymiotnym. Działania niepożądane mogą występować częściej u pacjentów przyjmujących karboplatynę w leczeniu skojarzonym; może to być również związane z długotrwałą kumulatywną ekspozycją. Zgłaszano przypadki przemijającego zaburzenia wzroku, czasami obejmujące przemijającą utratę wzroku; zazwyczaj związane z leczeniem z użyciem dużych dawek u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. W przypadku podawania większych niż zalecane dawek karboplatyny w skojarzeniu z innymi lekami ototoksycznymi zgłaszano klinicznie istotną utratę słuchu u dzieci i młodzieży.

Pozostałe informacje

Karboplatyna może powodować nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i słuchu oraz utrudniać koncentrację zaburzając zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.