Vincristine Teva - baza leków

Wskazania

W monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnowotworowymi w leczeniu: ostrej białaczki limfocytowej; chłoniaków złośliwych, w tym chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych; szpiczaka mnogiego; nowotworów litych, z uwzględnieniem raka piersi (z przerzutami) i drobnokomórkowego raka płuc; mięsaka Ewinga, płodowego mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego, pierwotnych guzów neuroektodermalnych (takich jak rdzeniak czy nerwiak), guza Wilmsa i siatkówczaka; idiopatycznej plamicy małopłytkowej (ITP) - pacjenci z ITP odporną na splenektomię i krótkoterminowe leczenie adrenokortykosteroidami mogą wykazywać odpowiedź na winkrystynę, jednakże lek ten nie jest zalecany jako terapia podstawowa w tej chorobie; zalecane tygodniowe dawki winkrystyny podawane przez 3-4 tyg. wywoływały trwałą remisję u niektórych pacjentów, jednakże jeśli odpowiedź na lek nie wystąpi u pacjenta po podaniu 3-6 dawek, jest mało prawdopodobne, aby kolejne dawki preparatu przyniosły jakiekolwiek korzyści terapeutyczne.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. demielinizacyjna odmiana choroby Charcota-Mariego-Tootha). Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Zaparcia lub zagrażająca niedrożność jelita, szczególnie u dzieci. Jednocześnie stosowana radioterapia obejmującą wątrobę.

Dawkowanie

Wyłącznie dożylnie. Podawać pod ścisłym nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu preparatami cytostatycznymi. Należy zachować szczególną ostrożność przy obliczaniu i podawaniu dawki siarczanu winkrystyny, ponieważ przedawkowanie może mieć bardzo poważne następstwa, prowadząc nawet do zgonu. W monoterapii kolejne dawki winkrystyny powinny być podawane w odstępach tygodniowych. W przypadku skojarzenia z innymi lekami przeciwnowotworowymi, częstość dawkowania zależy od ustalonego protokołu. Leczenie winkrystyną należy przerwać w przypadku wystąpienia objawów neurotoksyczności; jeżeli objawy zmniejszą się po odstawieniu leku, można wznowić leczenie stosując 50% dawki. Dorośli: zwykle 1,4 mg/m² (maksymalnie 2 mg) raz na tydz. Dawki nie należy zwiększać ponad poziom zapewniający korzyści terapeutyczne. Zasadniczo, indywidualne dawki nie powinny przekraczać 2 mg. Przed i po podaniu każdej dawki leku należy zbadać liczbę białych krwinek. Dzieci i młodzież: dla dzieci o mc >10 kg 1,5-2,0 mg/m² raz na tydz.; dla dzieci o mc. do 10 kg, zwykle stosowana dawka początkowa wynosi 0,05 mg/kg mc. raz na tydz. U niemowląt dawkę oblicza się na podstawie indywidualnej masy ciała (nie na podstawie powierzchni ciała). Stosunek powierzchni ciała do masy ciała jest niekorzystny u niemowląt, a po chemioterapii ostrej białaczki mogą wystąpić wyraźne neurologiczne i wątrobowe działania niepożądane w porównaniu ze starszymi dziećmi. Szczególne grupy pacjentów. Nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub stężeniem bilirubiny bezpośredniej we krwi >3 mg/100 ml (51µmol/l), zaleca się zmniejszenie dawki o 50%; zaleca się zmniejszenie dawek u pacjentów z żółtaczką mechaniczną lub innymi zaburzeniami czynności wątroby. Sposób podania. Lek podaje się przez wlew dożylny lub szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus) trwające co najmniej 1 min w ciągłym wlewie. Niezwykle istotne jest, aby igła znajdowała się we właściwej pozycji przed wstrzyknięciem jakiegokolwiek leku. Należy zwrócić szczególną uwagę, aby nie dopuścić do infiltracji tkanek podskórnych. W przypadku wynaczynienia, należy natychmiast przerwać podawanie leku, a pozostałą porcję leku podać do innej żyły. Aby uniknąć podrażnienia naczyń, żyłę należy starannie przepłukać po zakończeniu podawania siarczanu winkrystyny.

Skład

1 ml roztworu zawiera 1 mg siarczanu winkrystyny.

Działanie

Cytostatyk, alkaloid barwinka różowego (Vinca rosea Linn). Hamuje tworzenie się w komórce wrzeciona kariokinetycznego. Wiążąc się z białkiem tworzącym mikrotubule - tubuliną, powoduje zatrzymanie mitozy w stadium metafazy, poprzez zapobieganie polimeryzacji tubuliny oraz następującego po niej powstawania mikrotubul, jak również poprzez pobudzanie depolimeryzacji istniejących mikrotubul. Winkrystyna może wpływać również na inne systemy komórkowe, takie jak synteza RNA i DNA, cykliczny AMP, biosynteza lipidów i kalmodulino-zależna Ca2+ ATPaza. Po wstrzyknięciu dożylnym, w ciągu 15-30 min, ponad 90% leku jest dystrybuowane z surowicy do tkanek i innych składników krwi. W niewielkim stopniu przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest metabolizowana w dużym stopniu w wątrobie przez enzymy cytochromu P-450, w tym CYP3A. Po podaniu dożylnym eliminacja ma przebieg trójfazowy, T_0,5 w fazie początkowej, środkowej i końcowej wynoszą odpowiednio: 5 min, 2,3 h i 85 h (zakres 19-155 h). Około 80%dawki wydalane jest z kałem, 10-20% z moczem. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby metabolizm i wydalanie winkrystyny są prawdopodobnie wolniejsze.

Interakcje

U pacjentów stosujących winkrystynę i leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów wit. K należy zwiększyć częstotliwość monitorowania INR. Inhibitory CYP3A4 i (lub) glikoproteiny P, takie jak: rytonawir, nelfinawir, ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna, cyklosporyna, nifedypina, nefazodon, mogą zwiększać stężenie winkrystyny we krwi, nasilając jej toksyczność. Jednoczesne podawanie itrakonazolu i winkrystyny wiązano z wcześniejszym wystąpieniem i (lub) nasilonymi działaniami niepożądanymi o charakterze nerwowo-mięśniowym, co było prawdopodobnie wynikiem hamowania metabolizmu winkrystyny. Jednoczesne podawanie azolowych środków przeciwgrzybiczych (np. itrakonazolu, worykonazolu, pozakonazolu, izawukonazolu i flukonazolu) z winkrystyną może zwiększać stężenie winkrystyny w osoczu, co może prowadzić do wczesnego wystąpienia lub nasilenia neurotoksyczności oraz innych działań niepożądanych; należy zachować ostrożność podczas stosowania azolowych środków przeciwgrzybiczych u pacjentów otrzymujących winkrystynę i stosować je tylko wtedy, gdy alternatywne możliwości leczenia przeciwgrzybiczego nie są dostępne lub gdy potencjalne korzyści przeważają nad ryzykiem skojarzenia tych leków. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują działania niepożądane. Należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję pomiędzy siarczanem winkrystyny a blokerami kanału wapniowego, zwłaszcza nifedypiną. Jednoczesne podawanie siarczanu winkrystyny i nifedypiny może powodować zmniejszenie klirensu osoczowego siarczanu winkrystyny z ryzykiem zwiekszenia toksyczności. Winkrystyna może zmniejszać stężenie fenytoiny we krwi, zwiększając ryzyko wystąpienia drgawek - jednoczesne stosowanie nie jest zalecane; jeśli nie można go uniknąć, dawkę fenytoiny należy dostosować na podstawie oznaczeń stężenia we krwi. Możliwe są interakcje farmakodynamiczne z innymi lekami cytostatycznymi: nasilenie działania terapeutycznego oraz toksycznego. Stosowanie winkrystyny z innymi lekami mielotoksycznymi, takimi jak doksorubicyna (szczególnie w skojarzeniu z prednizonem) może nasilić działanie hamujące czynność szpiku kostnego. Gdy winkrystyna jest stosowana w skojarzeniu z L-asparaginazą, winkrystynę należy podać 12-24 h przed podaniem L-asparaginazy, ponieważ zmniejszenie klirensu wątrobowego siarczanu winkrystyny może prowadzić do kumulacji hepatotoksyczności. Ze względu na neurotoksyczność siarczanu winkrystyny nie należy podawać jednocześnie innych potencjalnie neurotoksycznych produktów leczniczych, takich jak cyklosporyna i izoniazyd. Lek może zmniejszać wchłanianie digoksyny, osłabiając jej działanie terapeutyczne - zalecana jest ostrożność i w razie potrzeby, odpowiednie dostosowanie dawki digoksyny. Przy stosowaniu z mitomycyną C - mogą wystąpić ostre reakcje oddechowe. Z cyklosporyną i takrolimusem - może wystąpić nadmierne działanie immunosupresyjne wraz z ryzykiem wystąpienia limfoproliferacji. Z czynnikami stymulującymi powstawanie kolonii granulocytów (G-CSF, GM-CSF) - mogą wystąpić atypowe neuropatie z uczuciem kłucia lub pieczenia w dystalnych częściach kończyn. Radioterapia może nasilać obwodową neurotoksyczność winkrystyny. Winkrystyna podawana z daktomycyną u pacjentów z guzem Wilmsa powodowała ciężką toksyczność wątrobową. W skojarzeniu z bleomycyną może powodować zespół Raynauda w sposób zależny od dawki. Stosowanie winkrystyny może osłabiać odpowiedź immunologiczną organizmu na szczepionki. Odstęp czasu pomiędzy odstawieniem leków immunosupresyjnych (w tym winkrystyny), a odzyskaniem zdolności organizmu do normalnej reakcji na szczepionkę zależy od intensywności działania i rodzaju leku immunosupresyjnego, choroby podstawowej oraz innych czynników i wynosi szacunkowo od 3 mies. do 1 roku. Leczenie winkrystyną i jednoczesne podawanie szczepionki z żywymi wirusami może doprowadzić do nasilenia replikacji i działań niepożądanych szczepionki - pacjenci mogą być szczepieni z zachowaniem najwyższej ostrożności, po wnikliwej ocenie stanu hematologicznego oraz za zgodą lekarza prowadzącego; pacjenci chorzy na białaczkę w okresie remisji nie powinni przyjmować szczepionek z żywymi wirusami przez okres co najmniej 3 mies. od ostatniej chemioterapii.

Środki ostrożności

Lek powinien być podawany wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu cytostatykami. Podawać wyłącznie dożylnie; podanie inną drogą, np. dooponową może prowadzić do zgonu. Przypadkowe podanie dooponowe. W przypadku nieumyślnego dooponowego podania, konieczna jest natychmiastowa interwencja neurochirurgiczna, aby zapobiec postępującemu paraliżowi prowadzącemu do zgonu. U bardzo nielicznej grupy pacjentów udało się zapobiec zagrażającemu życiu paraliżowi i zgonowi następującemu wskutek paraliżu, jednakże wystąpiły wyniszczające następstwa neurologiczne, odwracalne w ograniczonym stopniu. Opierając się na opublikowanych opisach postępowania w przypadkach, w których pacjentom udało się przeżyć, kiedy winkrystyna zostanie nieumyślnie podana drogą dooponową, należy niezwłocznie po wstrzyknięciu, zastosować następujące leczenie: 1. Usunąć w sposób bezpieczny dla pacjenta jak największą możliwą ilość płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez dostęp lędźwiowy. 2. Wprowadzić cewnik nadtwardówkowy do przestrzeni podpajęczynówkowej poprzez przestrzeń międzykręgową powyżej początkowego dostępu lędźwiowego i przeprowadzić irygację płynu mózgowo-rdzeniowego roztworem Ringera z dodatkiem mleczanu. Należy postarać się o zamrożone świeże osocze i - jeśli jest dostępne - dodać 25 ml do każdego litra roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu. 3. Wprowadzić wewnątrzkomorowy drenaż lub cewnik (zabieg wykonuje neurochirurg) i kontynuować irygację płynu mózgowo-rdzeniowego przy jednoczesnym usuwaniu płynu przez dostęp lędźwiowy podłączony do zamkniętego systemu drenującego. Roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu należy podawać we wlewie ciągłym z szybkością 150 ml/h lub 75 ml/h, w przypadku dodawania zamrożonego świeżego osocza, zgodnie ze wskazówkami przedstawionymi powyżej. Szybkość wlewu należy dostosować tak, aby utrzymywać stężenie białek w płynie rdzeniowym na poziomie 150 mg/dl. Dodatkowo, stosowano następujące działania, które nie są jednak konieczne: pacjentom podawano dożylnie kwas folinowy w formie szybkiego wstrzyknięcia (bolus) w dawce 100 mg, a następnie w postaci wlewu z szybkością 25 mg/h przez 24 h; następnie stosowano szybkie wstrzyknięcia w dawce 25 mg co 6 h przez okres 1 tygodnia; ponadto, dożylnie podawano kwas glutaminowy w dawce 10 g przez 24 h, a następnie doustnie w dawce 500 mg 3 razy na dobę przez okres 1 miesiąca; stosowana była także pirydoksyna w dawce 50 mg co 8 h w formie wlewu dożylnego trwającego 30 min. Znaczenie tych substancji w łagodzeniu neurotoksyczności nie zostało wyjaśnione. Kontakt ze skórą i błonami śluzowymi. Należy uważać, aby unikać kontaktu siarczanu winkrystyny z oczami. Kontakt taki może powodować ciężkie podrażnienie lub owrzodzenie rogówki (szczególnie, gdy lek podawany jest pod ciśnieniem). W przypadku, gdy dojdzie do kontaktu z oczami, należy natychmiast przepłukać oczy dużą ilością wody. Jeżeli podrażnienie utrzymuje się, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem ogólnym lub okulistą. W razie przypadkowego kontaktu ze skórą, należy przepłukać skórę dużą ilością wody, następnie przemyć łagodnym mydłem i dokładnie spłukać wodą. Wynaczynienie. Należy unikać wynaczynienia. W przypadku, gdy dojdzie do wynaczynienia, należy natychmiast wstrzymać wstrzykiwanie leku, a pozostałą dawkę wstrzyknąć do innej żyły. Miejscowe podanie hialuronidazy w dawce 250 j.m./ml (1 ml podskórnie w okolicy zmiany) oraz umiarkowane ogrzewanie miejsca, w którym doszło do wynaczynienia, może pomóc w rozprowadzeniu leku oraz ograniczyć dyskomfort i potencjalne zapalenie tkanki łącznej do minimum. Na oddziale, na którym podawany jest siarczan winkrystyny, powinien być dostępny szpitalny zestaw na wypadek wynaczynienia leków cytostatycznych. Mielotoksyczność. Ponieważ istnieje możliwość wystąpienia leukopenii, lekarz i pacjent powinni zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia zakażenia. W przypadku wystąpienia leukopenii, należy podjąć odpowiednie działania oraz starannie rozważyć termin podania kolejnej dawki siarczanu winkrystyny. Przed podaniem każdej dawki należy wykonać badanie morfologii krwi z rozmazem. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia leukopenii i trombocytopenii, konieczne jest dokładniejsze monitorowanie w przypadku pacjentów, u których wcześniejsze leczenie lub sama choroba doprowadziły do zahamowania czynności szpiku kostnego. Neurotoksyczność. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z istniejącymi zaburzeniami neurologicznymi. Uważna obserwacja pacjenta jest konieczna w przypadku skojarzonego stosowania winkrystyny i leków o potencjalnie neurotoksycznym działaniu. Neurotoksyczne działanie siarczanu winkrystyny może się sumować z działaniem innych środków neurotoksycznych lub ulec nasileniu wskutek napromieniania rdzenia kręgowego lub chorób neurologicznych. Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej podatni na neurotoksyczne działanie siarczanu winkrystyny. Interakcje z azolowymi środkami przeciwgrzybiczymi. Jednoczesne podawanie azolowych środków przeciwgrzybiczych i winkrystyny wiąże się z neurotoksycznością i innymi poważnymi działaniami niepożądanymi, w tym drgawkami, obwodową, zespołem nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i porażenną niedrożnością jelit. Azolowe leki przeciwgrzybicze można podawać wyłącznie tym otrzymującym winkrystynę pacjentom, dla których nie ma alternatywnych możliwości leczenia przeciwgrzybiczego. Zaburzenia czynności wątroby. Zaburzenia czynności wątroby mogą zwiększać stężenia winkrystyny we krwi i okres półtrwania winkrystyny w osoczu, oraz nasilać działania niepożądane, ponieważ winkrystyna jest metabolizowana głównie w wątrobie. Winkrystyny nie należy podawać pacjentom poddawanym radioterapii, jeśli pole promieniowania obejmuje wątrobę. Czynność wątroby i nerek, morfologię krwi i funkcje neurologiczne należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie leczenia oraz przed każdym cyklem leczenia. W przypadku wystąpienia objawów zahamowania czynności szpiku kostnego, następną dawkę należy podać dopiero po dokładnej ocenie obrazu klinicznego. To samo dotyczy wystąpienia objawów neurologicznych, ponieważ w przypadku kontynuacji leczenia mogą rozwinąć się ciężkie neuropatie. U pacjentów poddanych chemioterapii winkrystyną w skojarzeniu z lekami przeciwnowotworowymi o stwierdzonym działaniu rakotwórczym doszło do powstania wtórnych nowotworów złośliwych. Nie ustalono, jaką rolę w rozwoju tych nowotworów odegrała winkrystyna. Zaleca się stosowanie środków profilaktycznych zapobiegających zaparciom, w tym zmodyfikowanej diety i środków przeczyszczających, a w szczególności laktulozy. Należy zachować ostrożność podczas podawania winkrystyny pacjentom z chorobą niedokrwienną serca. Ostre podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi może wystąpić w okresie indukcji remisji ostrej białaczki. W związku z tym, stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi powinno być często oznaczane w ciągu pierwszych 3-4 tyg. leczenia lub też należy podjąć stosowne działania w celu zapobieżenia wystąpieniu neuropatii wywołanej przez kwas moczowy. Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w fiolce, to znaczy lek uznaje się za "wolny od sodu".

Ciąża i laktacja

Nie zaleca się stosowania w ciąży, a szczególnie w I trymestrze (lek może działać teratogennie). Kobiety w wieku rozrodczym i mężczyźni muszą stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia winkrystyną oraz przez 6 mies. po jego zakończeniu. Pacjentki, które zajdą w ciążę w trakcie leczenia powinny zostać poinformowane o zagrożeniach dla rozwoju płodu i znajdować się pod ścisłą obserwacją. Winkrystyna może wykazywać działania genotoksyczne - należy rozważyć możliwość skorzystania z poradnictwa genetycznego przez pacjentki, które zajdą w ciążę w trakcie leczenia winkrystyną, a także przez pacjentki, które planują urodzenia dziecka po zakończeniu terapii. Nie wiadomo, czy winkrystyna przenika do mleka kobiecego. Karmienie piersią musi zostać przerwane podczas leczenia winkrystyną. Leczenie winkrystyną może spowodować nieodwracalną bezpłodność. Odwracalność działania powodującego bezpłodność uzależniona jest od wieku pacjenta i podanej dawki leku. U mężczyzn leczonych złożoną chemioterapią z wykorzystaniem winkrystyny i prednizonu z cyklofosfamidem lub mechloretaminą i prokarbazyną, często obserwowano azoospermię. U kobiet leczonych chemioterapią z udziałem winkrystyny rzadziej zgłaszano zatrzymanie miesiączkowania. Pacjenci powinni zostać poinformowani o perspektywach dotyczących płodności w przyszłości. Pacjentom płci męskiej należy zalecić rozważenie przechowywania nasienia.

Działania niepożądane

Bardzo często: łysienie (odwracalne po odstawieniu winkrystyny). Często: przemijająca trombocytoza, duszność i skurcz oskrzeli (w niektórych przypadkach również w skojarzeniu z mitomycyną), neuropatia obwodowa (postać mieszana ruchowo-czuciowa), nudności, wymioty, zaparcia, ból brzucha (w tym ból brzucha o charakterze kolkowym), azoospermia (obserwowano u mężczyzn leczonych złożoną chemioterapią z udziałem winkrystyny i prednizonu z cyklofosfamidem lub mechloretaminą i prokarbazyną), podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia. Niezbyt często: ciężkie zahamowanie czynności szpiku kostnego, niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia, drgawki (często w połączeniu z nadciśnieniem; u dzieci donoszono o kilku przypadkach drgawek, po których wystąpiła śpiączka), toksyczność autonomicznego układu nerwowego, toksyczność OUN (zaburzenia świadomości, depresja, pobudzenie, bezsenność, splątanie, psychozy i halucynacje), głuchota, choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego (u pacjentów, którzy wcześniej poddawani byli radioterapii śródpiersia), osłabienie apetytu, utrata masy ciała, anoreksja, biegunka, niedrożność porażenna jelit (szczególnie u małych dzieci), poliuria, dyzuria, zatrzymanie moczu w wyniku atonii pęcherza moczowego, hiperurykemia, nefropatia moczanowa, brak menstruacji, gorączka, zapalenie żył, ból, zapalenie tkanki łącznej i martwica występujące po podrażnieniu ściany naczynia lub wynaczynieniu w trakcie podawania preparatu. Rzadko: reakcje alergiczne (anafilaksja, wysypka i obrzęk), nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, martwica i (lub) perforacja jelit, choroba zarostowa żył wątrobowych (szczególnie u dzieci), zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), ból głowy. Bardzo rzadko: zapalenie trzustki, nietrzymanie moczu. Ponadto: nieodwracalna bezpłodność (częściej u mężczyzn, niż u kobiet), leukoencefalopatia.  U pacjentów leczonych winkrystyną w skojarzeniu z innymi cytostatykami o znanym działaniu rakotwórczym, dochodziło do rozwoju wtórnych nowotworów złośliwych. Neurotoksyczność - jest zależna od dawki i wieku pacjenta. Na początku występują tylko zaburzenia czuciowe i parestezja, w dalszym toku leczenia - nerwobóle, m.in. żuchwy i jąder, a następnie zaburzenia motoryczne. U pacjentów kontynuujących leczenie opisywano zniesienie odruchów głębokich, zespół opadającej stopy, słabość mięśni, ataksję i porażenia. Winkrystyna może wpłynąć na nerwy czaszkowe, prowadząc do niedowładu i (lub) porażenia poszczególnych mięśni kontrolowanych przez nerwy czaszkowe, bez jednoczesnego osłabienia innych mięśni. Porażenie nerwu czaszkowego i osłabienie mięśni krtani może powodować zachrypnięcie oraz niedowład strun głosowych wraz z zagrażającym życiu obustronnym niedowładem strun głosowych. Osłabienie mięśni zewnątrzgałkowych oczu może powodować opadanie powiek oraz neuropatię oczną i zewnątrzgałkową. Opisywano przypadki przemijającej ślepoty korowej. Winkrystyna wywołuje również toksyczność układu autonomicznego oraz OUN, choć rzadziej niż neuropatię obwodową. Obserwowano przypadki podwójnego widzenia oraz atrofii ocznej.

Pozostałe informacje

Preparat może upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Lek należy przechowywać w temp. 2-8st.C.