Effentora - baza leków

Wskazania

Leczenie bólu przebijającego (BTP) u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową, którzy w ramach leczenia przewlekłego bólu nowotworowego poddawani są opioidowej terapii podtrzymującej. Ból przebijający to przemijające ostre nasilenie dolegliwości bólowych, nakładające się na opanowany ból przewlekły. Pacjenci poddani opioidowej terapii podtrzymującej, to pacjenci otrzymujący co najmniej 60 mg morfiny doustnej na dobę, co najmniej 25 μg przezskórnego fentanylu na godzinę, co najmniej 30 mg oksykodonu na dobę, co najmniej 8 mg doustnego hydromorfonu na dobę lub równoważną dawkę innego leku opioidowego przez tydzień lub dłużej.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Stosowanie u pacjentów, którzy nie otrzymują leczenia podtrzymującego opioidami, ze względu na podwyższone ryzyko depresji oddechowej. Ostra depresja oddechowa lub ostra choroba obturacyjna płuc. Leczenie ostrego bólu innego niż ból przebijający. Pacjenci leczeni preparatami zawierającymi oksybat sodu.

Dawkowanie

Podpoliczkowo. Leczenie powinno zostać rozpoczęte i prowadzone przez lekarza doświadczonego w stosowaniu leków opioidowych u pacjentów z chorobą nowotworową. Lekarze powinni być świadomi niebezpieczeństwa nadużywania fentanylu. Nie należy przepisywać pacjentom jednocześnie dwóch preparatów fentanylu do leczenia bólu przebijającego o różnym składzie. Pacjenci powinni usunąć wszelkie inne leki zawierające fentanyl przepisane im do leczenia BTP przed zmianą na lek Effentora. Ilość tabletek dostępna dla pacjenta w każdym czasie powinna być jak najmniejsza, aby zapobiec wystąpieniu reakcji splątania lub ewentualnemu przedawkowaniu. Dobór dawki. Dawka leku powinna być dostosowana indywidualnie, aż do uzyskania dawki "skutecznej", która zapewnia odpowiednią analgezję i minimalizuje reakcje niepożądane. W badaniach klinicznych nie można było ustalić skutecznej dawki leku w leczeniu bólu przebijającego na podstawie dziennej dawki podtrzymującej leku opioidowego. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani aż do momentu osiągnięcia dawki skutecznej. Dostosowanie dawki u pacjentów, u których nie dokonano zmiany terapii z innych leków zawierających fentanyl. Początkowa dawka leku Effentora powinna wynosić 100 μg, zwiększana w zależności od potrzeby, w zakresie dostępnych mocy tabletek (100 μg, 200 μg, 400 μg, 600 μg, 800 μg). Dostosowanie dawki u pacjentów, u których dokonano zmiany terapii z innych leków zawierających fentanyl. Ze względu na różne profile wchłaniania, zmiana terapii nie może być dokonana w stosunku 1:1. Przy zmianie leczenia z innego doustnego leku zawierającego cytrynian fentanylu, dawkowanie leku Effentora powinno być niezależnie dobierane z powodu znacznych różnic w biodostępności różnych leków. Jednakże u tych pacjentów uwzględniona może być dawka początkowa wyższa niż 100 μg. Sposób doboru dawki. Jeśli w trakcie procesu doboru dawki w przeciągu 30 min od podania jednej tabletki nie zostanie uzyskana odpowiednia analgezja, podana może być druga tabletka leku Effentora o tej samej mocy. Jeśli leczenie epizodu bólu przebijającego (BTP) wymaga podania więcej niż jednej tabletki, do leczenia kolejnego epizodu BTP rozważyć należy zwiększenie dawki do kolejnej wyższej dostępnej mocy preparatu. W trakcie doboru dawki stosowane mogą być różne tabletki: do leczenia jednego epizodu bólu przebijającego (BTP) użytych może być do czterech tabletek o mocy 100 μg lub do czterech tabletek o mocy 200 μg, wg następującego schematu: jeśli początkowa tabl. 100 μg okaże się nieskuteczna, do leczenia kolejnego epizodu BTP pacjent może zażyć 2 tabl. o mocy 100 μg, zaleca się, by po każdej stronie jamy ustnej umieszczona została jedna tabletka, jeśli dawka ta uznana zostanie za skuteczną, terapia kolejnych epizodów BTP może być kontynuowana za pomocą 1 tabl. leku Effentora o mocy 200 μg; jeśli 1 tabl. leku Effentora o mocy 200 μg (lub 2 tabl. o mocy 100 μg) nie zostanie uznana za skuteczną, pacjent może zastosować 2 tabl. o mocy 200 μg (lub 4 tabl. o mocy 100 μg) do leczenia kolejnego epizodu bólu przebijającego (BTP), zaleca się umieszczenie dwóch tabletek po każdej stronie jamy ustnej, jeśli dawka ta zostanie uznana za skuteczną, terapia kolejnych epizodów BTP może być kontynuowana za pomocą 1 tabl. leku Effentora o mocy 400 μg; w procesie doboru dawki do 600 μg i 800 μg, należy stosować tabletki o mocy 200 μg. W badaniach klinicznych nie dokonano oceny dawek przewyższających 800 μg. Do leczenia jednego epizodu BTP nie należy stosować więcej niż dwie tabletki, za wyjątkiem procesu doboru dawki przy zastosowaniu do czterech tabletek, zgodnie z podanym powyżej opisem. W czasie dostosowywania dawki, przed rozpoczęciem leczenia kolejnego epizodu BTP lekiem Effentora pacjenci powinni odczekać co najmniej 4 h. Leczenie podtrzymujące. Po ustaleniu w procesie doboru dawki skutecznej, pacjenci powinni kontynuować stosowanie tej dawki w postaci jednej tabletki o danej mocy. Nasilenie bólu przebijającego w epizodach może zmieniać się i może być potrzebne zwiększenie dawki leku w czasie wynikające z postępu choroby nowotworowej. W tych przypadkach można zastosować drugą tabletkę o tej samej mocy. Jeżeli przez kilka kolejnych epizodów druga tabletka była potrzebna, należy ponownie dostosować dawkę leku w leczeniu podtrzymującym (patrz poniżej). W leczeniu podtrzymującym, przed rozpoczęciem leczenia kolejnego epizodu BTP lekiem Effentora pacjenci powinni odczekać co najmniej 4 h. Dostosowywanie dawki. Dawkę podtrzymującą należy zwiększyć jeśli u pacjenta podczas kilku kolejnych epizodów BTP konieczne było użycie więcej niż jednej tabletki. Ponowne dostosowywanie dawki oparte jest na tych samych zasadach co sposób doboru dawki (patrz powyżej). Niezbędne może być ponowne dostosowanie dawki w terapii uzupełniającej lekami opioidowymi, jeśli pacjenci zgłaszają wystąpienie ponad czterech epizodów BTP w ciągu 24 h. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji i postępu choroby podstawowej. Czas trwania i cele leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia oraz plan zakończenia leczenia, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie leczenia lekarz i pacjent powinni często kontaktować się, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć przerwanie leczenia i w razie konieczności zmodyfikować dawkowanie. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu, należy rozważyć możliwość występowania u pacjenta hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej. Leku nie należy stosować dłużej, niż jest to konieczne. Przerwanie terapii. Lek należy odstawić natychmiast, jeśli pacjent już nie ma epizodów bólu przebijającego. Leczenie utrzymującego się bólu podstawowego powinno odbywać się zgodnie z zaleceniami. Jeśli niezbędne jest odstawienie wszystkich leków opioidowych, lekarz musi dokładnie kontrolować pacjenta w celu zarządzania ryzykiem wystąpienia ostrych objawów odstawiennych. Szczególne grupy pacjentów. Należy zachować ostrożność stosując lek u pacjentów z umiarkowaną lub ostrą niewydolnością wątroby lub nerek. Pacjentom z suchością jamy ustnej zaleca się wypicie wody przed zażyciem leku, aby zwilżyć jamę ustną. Jeśli nie spowoduje to prawidłowego musowania tabletki w jamie ustnej, może być zalecana zmiana leczenia. U pacjentów w podeszłym wieku (w wieku powyżej 65 lat) występuje tendencja doboru dawki skutecznej niższej niż dawka stosowana u pacjentów młodszych. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas doboru dawki u pacjentów w podeszłym wieku. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności leku u dzieci w wieku od 0 do 18 lat. Sposób podania. Tabletka leku w wilgotnym otoczeniu zaczyna musować, dzięki czemu uwalniana jest substancja czynna. Należy zatem pouczyć pacjentów, by nie otwierali blistra aż do momentu, w którym są gotowi do umieszczenia tabletki w jamie ustnej. Otwieranie blistra. Należy pouczyć pacjentów, by nie próbowali wyciskać tabletki przez blister, ponieważ mogłoby to uszkodzić tabletkę podpoliczkową. Prawidłowa metoda wyjmowania tabletki z blistra jest następująca: pojedynczą część blistra należy oddzielić od pozostałego listka blistra poprzez oddarcie jej na linii perforacji; oddzieloną część blistra należy zgiąć zgodnie z oznaczeniem wzdłuż linii wydrukowanej na tylnej stronie folii; folię należy usunąć w celu udostępnienia tabletki. Należy pouczyć pacjentów, by nie próbowali kruszyć lub dzielić tabletki. Po wyjęciu tabletki z blistra nie należy jej przechowywać, ponieważ w tym przypadku nie można zagwarantować, że tabletka pozostanie w stanie niezmienionym i zajść może ryzyko narażenia tabletki na przypadkowe działanie czynników zewnętrznych. Podawanie tabletki. Pacjenci powinni wyjąć tabletkę z blistra i natychmiast umieścić ją w całości w jamie ustnej pod policzkiem (obok zęba trzonowego, pomiędzy policzkiem i dziąsłem). Tabletki nie powinny być ssane, żute czy połykane, ponieważ skutkowałoby to uzyskaniem niższego stężenia w osoczu, niż w przypadku przyjmowania preparatu w zalecany sposób. Tabletka powinna być umieszczona i trzymana w jamie ustnej przez czas wystarczający do jej rozpuszczenia, co zajmuje zazwyczaj około 14-25 min. Tabletkę można ewentualnie umieścić podjęzykowo. Po 30 min, jeśli pozostałości tabletki wciąż są obecne w jamie ustnej, mogą one zostać połknięte i popite szklanką wody. Czas potrzebny do całkowitego rozpuszczenia tabletki po podaniu na błonę śluzową jamy ustnej nie wydaje się mieć wpływu na wczesną odpowiedź ogólnoustrojową po ekspozycji na fentanyl. W czasie gdy tabletka znajduje się w jamie ustnej pacjenci nie powinni spożywać jakichkolwiek posiłków czy napojów. W przypadku podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej, zaleca się zmianę umiejscowienia tabletki w obrębie jamy ustnej pod policzkiem. Pacjentom z suchością jamy ustnej zaleca się wypicie wody przed zażyciem leku, aby zwilżyć jamę ustną. Jeśli nie spowoduje to prawidłowego musowania tabletki w jamie ustnej, może być zalecana zmiana leczenia.

Skład

1 tabl. podpoliczkowa zawiera 100 µg, 200 µg lub 400 µg fentanylu w postaci cytrynianu (1 tabl. 100 µg zawiera 10 mg sodu; 1 tabl. 200 µg lub 400 µg zawiera 20 mg sodu).

Działanie

Opioidowy lek przeciwbólowy o dużym powinowactwie do receptorów opioidowych typu µ. Jego podstawowe działanie lecznicze polega na znieczuleniu i uspokojeniu. Drugorzędne efekty farmakologiczne to: depresja oddechowa, bradykardia, hipotermia, zaparcia, zwężenie źrenicy, uzależnienie fizyczne i euforia. Fentanyl charakteryzuje się wysoką lipofilnością i jest bardzo szybko wchłaniany przez śluzówkę jamy ustnej i wolniej drogą konwencjonalną z przewodu pokarmowego. Jest on metabolizowany podczas pierwszego przejścia w wątrobie i jelitach, a jego metabolity nie mają wpływu na działanie terapeutyczne fentanylu. Forma leku Effentora wykorzystuje technologię dostarczania, w postaci reakcji musowania zwiększającej szybkość i ilość fentanylu wchłoniętego przez śluzówkę jamy ustnej. Przejściowe zmiany pH towarzyszące reakcji musowania mogą zoptymalizować rozpuszczanie (przy niższym pH) i przepuszczalność błony śluzowej (przy wyższym pH). Badanie porównawcze między podaniem 1 tabl. 400 μg Effentora podpoliczkowo (tzn. pomiędzy policzkiem a dziąsłem) lub podjęzykowo spełniało kryteria biorównoważności. Po podaniu preparatu na śluzówkę jamy ustnej fentanyl jest szybko wchłaniany, a jego biodostępność bezwzględna wynosi 65%. Profil wchłaniania jest w dużej mierze wynikiem początkowego szybkiego wchłaniania ze śluzówki policzka, a C_max w osoczu po podaniu doustnym i po pobraniu próby z żyły zazwyczaj osiągane są w ciągu 1 h Ok. 50% całkowitej podanej dawki jest szybko wchłaniane przez błony śluzowe i staje się dostępne ogólnoustrojowo. Druga połowa całkowitej dawki jest połykana i powoli wchłaniana z przewodu pokarmowego. Ok. 30% ilości połkniętej (50% całkowitej dawki) unika eliminacji w wyniku pierwszego przejścia przez wątrobę i jelita i staje się dostępna ogólnoustrojowo. Po podaniu pod policzek fentanyl ulega początkowej szybkiej dystrybucji, charakteryzującej się równowagą pomiędzy osoczem a tkankami o wysokim przepływie naczyniowym (mózg, serce i płuca). Następnie fentanyl ulega redystrybucji do przestrzeni między tkankami głębokimi (mięśnie i tkanka tłuszczowa) a osoczem. Wiązanie fentanylu z białkami osocza wynosi 80-85%. Głównym białkiem wiążącym jest alfa-1-kwaśna glikoproteina, lecz zarówno albumina jak i lipoproteiny w pewnym stopniu biorą udział. Wolna frakcja fentanylu zwiększa się w miarę kwasicy. Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie i błonie śluzowej jelit do norfentanylu przez CYP3A4. W badaniach na zwierzętach norfentanyl nie jest farmakologicznie aktywny. Ponad 90% podanej dawki fentanylu eliminowane jest poprzez biotransformację do N-dealkilowanych i hydroksylowanych nieaktywnych metabolitów. Po podaniu dożylnym fentanylu, mniej niż 7% podanej dawki wydalane jest w postaci niezmienionej z moczem, a jedynie około 1% wydalane jest w postaci niezmienionej w kale. Metabolity są wydalane głównie w moczu, natomiast wydalanie z kałem jest mniejsze. Po podaniu leku Effentora, ostatnia faza eliminacji fentanylu jest wynikiem redystrybucji pomiędzy osoczem a tkankami głębokimi. Ta faza eliminacji jest powolna, co wynika ze średniego T_0,5 fazy końcowej wydalania wynoszącego ok. 22 h po podaniu podpoliczkowym w formie musującej tabletki.

Interakcje

Fentanyl jest metabolizowany głównie poprzez CYP3A4, zatem podczas podawania go równocześnie z lekami wpływającymi na aktywność CYP3A4 wystąpić mogą potencjalne interakcje. Jednoczesne podawanie z lekami które indukują aktywność CYP3A4 może obniżać skuteczność preparatu. Jednoczesne stosowanie fentanylu z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. rytonawirem, ketokonazolem, itrakonazolem, troleandomycyną, klarytromycyną i nelfinawirem) lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (np. amprenawirem, aprepitantem, diltiazemem, erytromycyną, flukonazolem, fosamprenawirem, sokiem grejpfrutowym i werapamilem) może skutkować podwyższonymi stężeniami fentanylu w osoczu, potencjalnie powodując poważne działania niepożądane leku, łącznie z depresją oddechową, która może prowadzić do zgonu. Pacjenci otrzymujący fentanyl jednocześnie z umiarkowanymi lub silnymi inhibitorami CYP3A4 powinni być długotrwale i dokładnie monitorowani przez lekarza. Zwiększanie dawki powinno być dokonywane z ostrożnością. Jednoczesne podawanie fentanylu z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN, takich jak inne opioidy, środki sedatywne lub nasenne (w tym benzodiazepiny), leki do znieczulenia ogólnego, fenotiazyny, leki uspokajające, leki rozluźniające mięśnie szkieletowe, leki antyhistaminowe o działaniu uspokajającym, gabapentynoidy (gabapentyna i pregabalina) i alkohol mogą powodować addytywne efekty depresyjne, które mogą prowadzić do depresji oddechowej, niedociśnienia, głębokiego uspokojenia, śpiączki lub zgonu pacjenta. Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami sedatywnymi, takimi jak benzodiazepiny lub podobne leki, zwiększa ryzyko wystąpienia uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu z powodu addytywnego działania depresyjnego na OUN. Dawka i czas trwania jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania częściowych opioidowych agonisto/antagonistów (np. buprenorfiny, nalbufiny, pentazocyny). Mają one wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych z względnie niską aktywnością wewnętrzną i dlatego częściowo znoszą przeciwbólowy efekt fentanylu i mogą wywoływać zespół odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów. Jednoczesne podawanie fentanylu z lekiem serotoninergicznym, takim jak selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitor MAO, może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, który potencjalnie zagraża życiu. Lek nie jest zalecany do stosowania u pacjentów, którzy w ciągu 14 dni przyjmowali inhibitory MAO, ponieważ odnotowano poważne i nieprzewidywalne nasilenie działania opioidowych leków przeciwbólowych podczas stosowania z inhibitorami MAO. Równoczesne stosowanie leków zawierających oksybat sodu i fentanyl jest przeciwwskazane Leczenie oksybatu sodem należy przerwać przed rozpoczęciem stosowania fentanylu.

Środki ostrożności

Z uwagi na ryzyko, w tym zgon związane z przypadkowym narażeniem, nieprawidłowym użyciem i nadużywaniem, należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności przechowywania leku w bezpiecznym i chronionym miejscu, niedostępnym dla innych osób, szczególnie dla dzieci. Aby ograniczyć do minimum ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów i dostosować dawkę skuteczną, niezbędne jest, by w trakcie procesu doboru dawki pacjenci byli ściśle monitorowani przez lekarza. Ważne jest, by przed rozpoczęciem leczenia preparatem ustabilizowana została podtrzymująca terapia opioidowa stosowana do leczenia utrzymującego się bólu oraz, aby kontynuować leczenie pacjenta podtrzymującą terapią opioidową w czasie stosowania leku Effentora. Leku nie można podawać pacjentom, którzy nie otrzymują podtrzymującej terapii opioidowej, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej i zgonu. Ze względu na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej związanej ze stosowaniem fentanylu, wybór niewłaściwego pacjenta do leczenia (np. pacjenci nieleczeni podtrzymującą terapią opioidową) i (lub) nieodpowiednie dawkowanie może prowadzić do zgonu pacjenta. Należy zachować szczególną ostrożność podczas doboru dawki u pacjentów z niezbyt ciężką przewlekłą chorobą obturacyjną płuc lub innym schorzeniem predysponującym ich do depresji oddechowej, ze względu na fakt, że nawet normalne dawki lecznicze mogą osłabiać odruch oddechowy, aż do momentu powstania niewydolności oddechowej. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny (CSA) oraz hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów z CSA należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Jednoczesne spożywanie alkoholu i stosowanie fentanylu może powodować nasilone działanie depresyjne, które może prowadzić do zgonu pacjenta. Ze względu na ryzyko głębokiego uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu opioidy jednocześnie z benzodiazepinami lub podobnymi lekami powinno się przepisywać wyłącznie u pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia są nieodpowiednie. W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu leku jednocześnie z benzodiazepinami lub podobnymi lekami należy wybrać najmniejszą skuteczną dawkę i minimalny czas trwania jednoczesnego stosowania. Pacjentów należy ściśle monitorować w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i uspokojenia polekowego. Lek powinien być stosowany z zachowaniem dużej ostrożności u pacjentów, którzy mogą być szczególnie podatni na wewnątrzczaszkowe efekty zatrzymania CO₂, takie jak te, które powodują podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub zaburzenia świadomości. Opioidy mogą przeszkadzać w klinicznym leczeniu pacjenta z urazem głowy i powinny być stosowane jedynie w przypadku, gdy istnieją ku temu podstawy kliniczne. Fentanyl może powodować bradykardię. U pacjentów z uprzednimi lub zdiagnozowanymi wcześniej bradyarytmiami fentanyl powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności. Lek powinien być ostrożnie stosowany u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Nie zbadano wpływu niewydolności wątroby lub nerek na właściwości farmakokinetyczne, wykazano jednak, że po podaniu dożylnym u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek klirens fentanylu uległ zmianie z powodu zmian w klirensie metabolicznym i białkach osocza. Po podaniu leku, zaburzenia czynności wątroby i nerek mogą zarówno zwiększyć biodostępność połkniętego fentanylu oraz zmniejszyć jego klirens ogólnoustrojowy, co z kolei może prowadzić do bardziej intensywnych i dłuższych efektów działania opioidów. Należy zatem zachować szczególną ostrożność w trakcie procesu doboru dawki u pacjentów z umiarkowaną lub poważną niewydolnością wątroby lub nerek. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z hipowolemią i niedociśnieniem. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania fentanylu z lekami wpływającymi na serotoninergiczne układy neuroprzekaźnikowe. Potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania z lekami serotoninergicznymi, takimi jak SSRI i SNRI, i z lekami, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami MAO). Może to wystąpić przy zalecanych dawkach. W razie podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać leczenie preparatem. Po wielokrotnym podawaniu opioidów wystąpić może tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne. Fentanyl może być nadużywany w podobny sposób jak inne opioidy i konieczne jest monitorowanie wszystkich pacjentów leczonych opioidami pod kątem oznak nadużywania i uzależnienia. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem nadużywania opioidów można jednak stosować odpowiednie leczenie opioidami, ale konieczne jest dodatkowe monitorowanie pod kątem oznak nieprawidłowego stosowania, nadużywania lub uzależnienia. Wielokrotne stosowanie leku może prowadzić do zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększyć ryzyko OUD. Nadużywanie lub celowe nieprawidłowe stosowanie może prowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu. Ryzyko wystąpienia OUD jest zwiększone u pacjentów z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu) w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (u rodziców lub rodzeństwa), u osób aktualnie używających tytoniu lub u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie osobistym (np. duża depresja, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości). Przed rozpoczęciem leczenia fentanylem oraz w trakcie leczenia należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan zakończenia leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy również informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. Należy zalecić pacjentom, że w razie wystąpienia tych objawów powinni zgłosić się do lekarza prowadzącego. U pacjentów będzie konieczne monitorowanie pod kątem objawów przedmiotowych zachowania związanego z poszukiwaniem leku (np. zbyt wczesne zgłaszanie się po nowy zapas leku). Obejmuje to weryfikację równoczesnego stosowania innych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). W przypadku pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień. Wpływ na układ hormonalny. Opioidy mogą wywierać wpływ na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza lub oś podwzgórze-przysadka-gonady. Niektóre obserwowane zmiany obejmują zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy krwi oraz zmniejszenie stężenia kortyzolu i testosteronu w osoczu. Rezultatem tych zmian hormonalnych mogą być kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe. W razie niewystarczającej kontroli bólu w odpowiedzi na zwiększoną dawkę fentanylu, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidem. Wskazane może być zmniejszenie dawki fentanylu, przerwanie leczenia fentanylem lub weryfikacja metody leczenia. W związku ze stosowaniem leków zawierających fentanyl podawany doustnie przez błonę śluzową zgłaszano reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwość. Sód. 1 tabl. podpoliczkowa 100 µg zawiera 10 mg sodu co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Tabl. podpoliczkowe 200 µg, 400 µg zawierają 20 mg sodu na tabletkę co odpowiada 1% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.

Ciąża i laktacja

Leku nie należy stosować w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. W przypadku długotrwałego stosowania fentanylu w okresie ciąży istnieje ryzyko wystąpienia u noworodka opioidowego zespołu odstawiennego, który nierozpoznany i nieleczony może zagrażać życiu oraz który wymaga zastosowania leczenia zgodnie z protokołami opracowanymi przez ekspertów w dziedzinie neonatologii. Jeśli wymagane jest stosowanie opioidów przez dłuższy czas u kobiety w ciąży, należy poinformować pacjentkę o ryzyku wystąpienia opioidowego zespołu odstawiennego u noworodka oraz zapewnić dostępność odpowiedniego leczenia. Zaleca się, by nie stosować fentanylu w trakcie porodu (również cesarskiego cięcia), ponieważ przenika on przez łożysko matki i może powodować depresję oddechową u płodu. W przypadku podania fentanylu antidotum dla dziecka powinno być przygotowane do użycia. Fentanyl przenika do mleka matki i może powodować uspokojenie polekowe i depresję oddechową u dziecka karmionego piersią. Fentanyl nie powinien być stosowany u kobiet karmiących i nie należy zaczynać ponownego karmienia piersią przynajmniej przez 5 dni po ostatnim podaniu fentanylu. W badaniach na zwierzętach występowało upośledzenie płodności samców.

Działania niepożądane

Najpoważniejsze działania niepożądane to depresja oddechowa (potencjalnie prowadząca do duszności lub zatrzymania oddechu), depresja krążeniowa, niedociśnienie i wstrząs. Należy ściśle monitorować pacjentów pod kątem ich wystąpienia. Bardzo często: ból i zawroty głowy, nudności, wymioty, reakcje w miejscu podania leku (takie jak krwawienie, ból, owrzodzenie, podrażnienie, parestezja, brak czucia, rumień, obrzęk, opuchlizna i pęcherze). Często: kandydoza jamy ustnej, niedokrwistość, neutropenia, jadłowstręt, depresja, niepokój, splątanie, bezsenność, zaburzenia smaku, senność, letarg, drżenie, uspokojenie, niedoczulica, migrena, tachykardia, niedociśnienie, nadciśnienie, duszność, ból gardła i krtani, zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, suchość w ustach, biegunka, ból brzucha, refluks żołądkowo-przełykowy, dolegliwości żołądkowe, dyspepsja, bóle zębów, świąd, nadmierna potliwość, wysypka, bóle mięśni, ból pleców, obrzęk obwodowy, zmęczenie, osłabienie, zespół odstawienia leku (nudności, wymioty, biegunka, niepokój, dreszcze, drżenie i potliwość), dreszcze, zmniejszenie masy ciała, upadki. Niezbyt często: zapalenie gardła, trombocytopenia, stan euforyczny, nerwowość, halucynacje, omamy wzrokowe, zmiany psychiczne, dezorientacja, obniżony poziom świadomości, zaburzenia uwagi, zaburzenia równowagi, dyzartria, zaburzenia wzroku, przekrwienie oczu, zamglone widzenie, ograniczona ostrość widzenia, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, szumy uszne, dolegliwości uszne, bradykardia, rumieńce, uderzenia gorąca, depresja oddechowa, zespół bezdechu sennego, niedrożność jelit, owrzodzenia ust, niedoczulica jamy ustnej, dolegliwości jamy ustnej, odbarwienie błony śluzowej jamy ustnej, dolegliwości tkanek miękkich jamy ustnej, obrzęk języka, pęcherze na języku, ból dziąseł, owrzodzenia języka, dolegliwości języka, zapalenie przełyku, spękane usta, choroby zębów, poszerzenie dróg żółciowych, zimne poty, obrzęk twarzy, ogólny świąd, łysienie, drżenie mięśni, osłabienie mięśni, zatrzymanie moczu, apatia, spowolnienie, dolegliwości w klatce piersiowej, złe samopoczucie, zdenerwowanie, uczucie pragnienia, uczucie zimna, uczucie gorąca, obniżona liczba płytek krwi, zwiększona częstość akcji serca, obniżony hematokryt, obniżone stężenie hemoglobiny. Rzadko: krosty w jamie ustnej, nadwrażliwość, hipogonadyzm, zaburzenia zdolności poznawczych, zaburzenia motoryczne, zaburzenia odczuć w obrębie gałki ocznej, fotopsja, zmiany pęcherzowe błony śluzowej jamy ustnej, suche wargi, łamliwość paznokci. Częstość nieznana: niedoczynność kory nadnerczy, niedobór androgenów, uzależnienie od leków, nadużywanie leków, majaczenie, utrata świadomości, drgawki, zatrzymanie oddychania, gorączka, zespół odstawienny u noworodka, tolerancja na lek. W wyniku wielokrotnego stosowania może rozwinąć się tolerancja. Wielokrotne stosowanie może prowadzić do uzależnienia od leku, nawet po podaniu w dawkach terapeutycznych. Ryzyko uzależnienia od leku może się zmieniać w zależności od czynników ryzyka występujących u danego pacjenta, dawki i czasu trwania leczenia opioidami. W związku z fentanylem podawanym przez błony śluzowe obserwowano objawy zespołu odstawienia opioidów, jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój, dreszcze, drżenie i potliwość. Utrata świadomości oraz zatrzymanie oddychania obserwowano w kontekście przedawkowania. Reakcje nadwrażliwości zgłaszano po wprowadzeniu leku do obrotu i obejmowały one wysypkę, rumień, obrzęk warg i twarzy oraz pokrzywkę.

Pozostałe informacje

Opioidowe leki przeciwbólowe upośledzają sprawność psychiczną i (lub) fizyczną wymaganą do wykonywania zadań potencjalnie niebezpiecznych (np. prowadzenie pojazdów czy obsługiwanie maszyn). Pacjenci powinni być pouczeni, by nie prowadzić pojazdów czy obsługiwać maszyn, jeśli podczas stosowania leku odczuwać będą senność, zawroty głowy lub zaburzenia widzenia, a także by nie prowadzić pojazdów czy obsługiwać maszyn dopóki nie będą znać swojej reakcji na lek.