Submena - baza leków

Wskazania

Leczenie bólu przebijającego u dorosłych pacjentów, u których stosuje się terapię opioidową w przewlekłych bólach nowotworowych. Ból przebijający to przemijające nasilenie dolegliwości bólowych nakładających się na kontrolowany w inny sposób przewlekły ból podstawowy.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek z substancji pomocniczych. Stosowanie u pacjentów, którzy nie otrzymują podtrzymującego leczenia opioidami z uwagi na podwyższone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. Ciężka depresja oddechowa lub ciężka choroba obturacyjna płuc. Leczenie ostrego bólu innego niż ból przebijający. Stosowanie u pacjentów przyjmujących preparaty zawierające hydroksymaślan sodu.

Dawkowanie

Doustnie, podjęzykowo. Lek należy podawać wyłącznie pacjentom, u których stwierdzono tolerancję na leczenie opioidami uporczywego bólu nowotworowego. Pacjenci, których można uznać za tolerujących leczenie opioidami, to pacjenci otrzymujący doustnie co najmniej 60 mg morfiny na dobę, przezskórnie co najmniej 25 µg fentanylu na godzinę, co najmniej 30 mg oksykodonu na dobę, doustnie co najmniej 8 mg hydromorfonu na dobę lub równoważną analgetycznie dawkę innego leku opioidowego stosowanego przez tydzień lub dłużej. Optymalna dawka leku zostanie określona poprzez stopniowe zwiększanie dawki, indywidualnie dla każdego pacjenta. Dawka początkowa fentanylu powinna wynosić 100 µg i w miarę potrzeby powinna być zwiększana w zakresie dostępnych mocy. Należy ściśle monitorować pacjentów aż do czasu ustalenia optymalnej dawki. Ze względu na różny profil wchłaniania nie można zamienić w stosunku 1:1 dawki innych leków zawierających fentanyl na dawkę leku Submena. U pacjentów, u których dotychczas stosowano inny lek zawierający fentanyl, należy przeprowadzić od początku proces dostosowania dawki leku Submena. Zaleca się dostosowywanie dawki wg poniższego schematu, jednak w każdym przypadku lekarz powinien wziąć pod uwagę stan kliniczny pacjenta, wiek oraz współistniejące choroby. U wszystkich pacjentów leczenie należy rozpoczynać od podania 1 tabl. podjęzyk. 100 µg. Jeśli w ciągu 15-30 min od podania 1 tabl. nie uzyskano odpowiedniego działania przeciwbólowego, można podać dodatkową (drugą) tabl. podjęzykową 100 µg. Jeśli nie zostanie osiągnięte działanie przeciwbólowe w ciągu 15-30 min od podania pierwszej dawki, w przypadku kolejnego epizodu bólu przebijającego należy rozważyć zwiększenie dawki do kolejnej dostępnej mocy. Zwiększanie dawki należy kontynuować w sposób stopniowy aż do uzyskania odpowiedniego działania przeciwbólowego z tolerowanymi działaniami niepożądanymi. Moc dodatkowej (drugiej) tabl. podjęzykowej należy zwiększyć ze 100 do 200 µg dla dawek 400 µg i większych. W fazie dostosowania dawki nie należy podawać więcej niż dwie (2) dawki na pojedynczy epizod bólu przebijającego. Jeżeli przy zastosowaniu większej dawki uzyskuje się odpowiednie działanie przeciwbólowe, ale działania niepożądane są nie do zaakceptowania, można podać dawkę pośrednią (stosując dawkę o mocy 100 µg). Podczas dostosowania dawki należy poinstruować pacjentów, aby stosowali wielokrotność tabletek o mocy 100 µg i (lub) mocy 200 µg dla każdej pojedynczej dawki. Jednorazowo nie należy stosować więcej niż cztery (4) tabletki. Nie oceniano skuteczności i bezpieczeństwa dawek większych niż 800 µg. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z opioidami i określić odpowiednią dawkę, konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjentów podczas procesu dostosowania dawki. W okresie dostosowania dawki, pacjenci powinni odczekać co najmniej 2 h przed rozpoczęciem leczenia kolejnego epizodu bólu przebijającego z zastosowaniem leku Submena. Leczenie podtrzymujące. Po ustaleniu odpowiedniej dawki, która może być większa niż 1 tabl., pacjenci powinni stosować tę dawkę i ograniczyć stosowanie do maksymalnie 4 dawek leku na dobę. W okresie leczenia podtrzymującego, pacjenci powinni odczekać co najmniej 2 h przed rozpoczęciem leczenia kolejnego epizodu bólu przebijającego z zastosowaniem tego leku. Ponowne dostosowanie dawki. Jeśli odpowiedź (działanie przeciwbólowe lub działania niepożądane) na leczenie ustaloną dawką leku ulegnie wyraźnej zmianie, może być konieczne ponowne dostosowanie dawki, aby osiągnąć dawkę optymalną. Jeśli występują więcej niż 4 epizody bólu przebijającego na dobę przez okres dłuższy niż 4 kolejne dni, należy ponownie dostosować dawkę długo działających opioidów, stosowanych w bólu przewlekłym. Jeśli dokonano zmiany opioidu o długotrwałym działaniu lub zmieniono jego dawkę, dawka leku Submena powinna być ponownie oceniona i zmiareczkowana, aby zapewnić pacjentowi przyjmowanie optymalnej dawki. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu, należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji i postępu choroby podstawowej. Ponowne dostosowanie dawki każdego leku przeciwbólowego musi odbywać się pod kontrolą lekarza. Przerwanie leczenia. Stosowanie leku należy przerwać natychmiast, jeśli u pacjenta nie występują już epizody bólu przebijającego. Leczenie utrzymującego się przewlekłego bólu podstawowego powinno odbywać się zgodnie z zaleceniami lekarza. Jeśli konieczne jest przerwanie stosowania opioidów, pacjent musi być ściśle monitorowany przez lekarza w celu uniknięcia ryzyka wystąpienia nagłych objawów odstawiennych. Szczególne grupy pacjentów. Podczas dostosowywania dawki u pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność, a pacjentów należy obserwować pod kątem występowania objawów zatrucia fentanylem. W czasie dostosowania dawki, pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby powinni być ściśle obserwowani pod kątem objawów zatrucia fentanylem. Leku nie należy stosować u pacjentów w wieku poniżej 18 lat; brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Sposób podania. Tabletki podjęzykowe powinny być wkładane głęboko pod język. Tabletek nie należy połykać, żuć, ani ssać, ale poczekać do całkowitego ich rozpuszczenia. Pacjent nie powinien jeść ani pić do czasu całkowitego rozpuszczenia tabl. podjęzykowej. U pacjentów, u których występuje suchość jamy ustnej, przed podaniem tabl. można użyć wody do zwilżenia jamy ustnej.

Skład

1 tabl. podjęzykowa zawiera 100 µg, 200 µg, 400 µg lub 800 µg fentanylu.

Działanie

Fentanyl jest silnym μ-opioidowym lekiem przeciwbólowym o szybkim początku analgezji i krótkim czasie działania. Drugorzędne działanie fentanylu na OUN, czynność układu oddechowego i żołądkowo-jelitowego jest typowe dla opioidowych leków przeciwbólowych i jest uważane za działanie klasyczne. Działania te obejmować depresję oddechową, bradykardię, hipotermię, zaparcia, zwężenie źrenic, uzależnienie fizyczne i euforię. Przeciwbólowe działanie fentanylu związane jest z jego stężeniem we krwi. Długotrwałe leczenie opioidami prowadzi zwykle do rozwoju tolerancji na ich wtórne działanie. Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze propulsywne mięśni gładkich przewodu pokarmowego, prowadząc do wydłużenia czasu pasażu żołądkowo-jelitowego, co może być powodem zapierającego działania fentanylu. Opioidy mogą wpływać na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza lub oś podwzgórze-przysadka-gonada. Niektóre zmiany, które można zaobserwować, obejmują zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy oraz zmniejszenie stężenia kortyzolu i testosteronu w osoczu. Kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe mogą wynikać z tych zmian hormonalnych. Fentanyl ma silne właściwości lipofilne i jest bardzo szybko wchłaniany z błony śluzowej jamy ustnej oraz wolniej z przewodu pokarmowego. Po podaniu doustnym jest w znaczącym stopniu metabolizowany podczas pierwszego przejścia przez wątrobę i jelita. Szybkie wchłanianie fentanylu następuje w ciągu około 30 min po podaniu leku. Biodostępność wynosi 54%. C_max wynosi od 0,2 do 1,3 ng/ml (po podaniu od 100 do 800 μg fantanylu) i osiągane jest w ciągu 22,5-240 min. Ok. 80-85% fentanylu jest wiąże się białkami osocza. Fentanyl jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 do szeregu farmakologicznie nieaktywnych metabolitów, w tym norfentanylu. Główny T_0,5 eliminacji fentanylu wynosi ok. 7 h (zakres 3-12,5 h), a końcowy - ok. 20 h (zakres 11,5-25 h).

Interakcje

Jednoczesne stosowanie preparatów zawierających hydroksymaślan sodu i fentanyl jest przeciwwskazane; leczenie hydroksymaślanem sodu należy przerwać przed rozpoczęciem leczenia fentanylem. Fentanyl jest metabolizowany przez CYP3A4. Substancje czynne, które hamują aktywność CYP3A4 takie, jak antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna), przeciwgrzybicze pochodne azolu (np. ketokonazol, itrakonazol) lub niektóre inhibitory proteazy ( np. rytonawir) mogą zwiększać biodostępność fentanylu poprzez zmniejszenie jego ogólnoustrojowego klirensu, co może prowadzić do nasilenia lub przedłużenia działania opioidów. Sok grapefruitowy jest również znanym inhibitorem CYP3A4. Jednoczesne podawanie z substancjami, które indukują aktywność CYP3A4, takimi jak leki przeciwgruźlicze (np. ryfampina, ryfabutyna), leki przeciwdrgawkowe (np. karbamazepina, fenytoina, fenobarbital), lekami roślinnymi (np. ziele dziurawca zwyczajnego) może zmniejszać skuteczność fentanylu. Induktory CYP3A4 wywierają swoje działanie w sposób zależny od czasu, a osiągnięcie maksymalnego działania po ich wprowadzeniu może trwać co najmniej 2 tyg. I odwrotnie, po zaprzestaniu stosowania fentanylu indukcja CYP3A4 może zmniejszyć się po co najmniej 2 tyg. Pacjenci otrzymujący fentanyl, którzy przerywają leczenie induktorami CYP3A4 lub zmniejszają ich dawkę, mogą być narażeni na zwiększoną aktywność lub toksyczność fentanylu. Dlatego fentanyl należy podawać pacjentom z zachowaniem ostrożności, jeśli jest podawany jednocześnie z inhibitorami i (lub) induktorami CYP3A4. Jednoczesne stosowanie innych leków działających depresyjnie na OUN, jak inne pochodne morfiny (leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe), leki stosowane do znieczulenia ogólnego, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe, leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, leki przeciwhistaminowe H1 o działaniu uspokajającym, barbiturany, leki anksjolityczne (np. benzodiazepiny), leki nasenne, gabapentynoidy (gabapentyna i pregabalina), leki przeciwpsychotyczne, klonidyna i substancje pokrewne mogą powodować nasilenie działania depresyjnego na OUN, zwiększone ryzyko sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia, śpiączki i zgonu z powodu addytywnego działania depresyjnego na OUN. Dawka i czas trwania jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone. Alkohol nasila działanie uspokajające leków przeciwbólowych na bazie morfiny; nie zaleca się równoczesnego podawania alkoholu lub preparatów zawierających alkohol z fentanylem. Lek nie jest zalecany do stosowania u pacjentów, którzy w ciągu 14 dni otrzymywali inhibitory MAO, ponieważ zgłaszano ciężkie i nieprzewidywalne nasilenie działania opioidowych leków przeciwbólowych podczas stosowania i inhibitorami MAO. Jednoczesne stosowanie częściowych agonistów/antagonistów opioidowych (np. buprenorfina, nalbufina, pentazocyna) nie jest zalecane. Mają one duże powinowactwo do receptorów opioidowych o stosunkowo małej aktywności wewnętrznej i dlatego częściowo antagonizują przeciwbólowe działanie fentanylu oraz mogą wywoływać objawy odstawienne u pacjentów uzależnionych od opioidów. Jednoczesne podawanie fentanylu z lekiem serotoninergicznym, takim jak selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitor monoaminooksydazy (IMAO), może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, który potencjalnie zagraża życiu.

Środki ostrożności

Lek zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu dziecka i dlatego tabletki należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, lek należy przyjmować dokładnie wg wskazań lekarza. Przed rozpoczęciem leczenia preparatem ważne jest, aby ustabilizować długotrwała terapię opioidami mającą na celu kontrolę bólu przewlekłego. W trakcie długotrwałego stosowania fentanylu mogą rozwinąć się tolerancja oraz fizyczne i (lub) psychiczne uzależnienie. Powtarzające się stosowanie leku może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD). Nadużywanie lub celowe niewłaściwe zastosowanie leku może spowodować przedawkowanie i (lub) zgon. Ryzyko wystąpienia OUD jest większe u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) występują zaburzenia wiązane z używaniem substancji psychoaktywnych (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu), u pacjentów, którzy obecnie są palaczami tytoniu lub u pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono inne zaburzenia psychiczne (np. duże epizody depresji, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości). W przypadku pacjentów z oznakami i objawami OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą od uzależnień. W związku ze stosowaniem fantanylu istnieje ryzyko wystąpienia klinicznie istotnej depresji oddechowej. Należy zachować szczególną ostrożność podczas dostosowania dawki leku u pacjentów z POChP lub innymi chorobami predysponującymi do depresji oddechowej (np. miastenia gravis) ze względu na ryzyko dalszej depresji oddechowej, która może prowadzić do niewydolności oddechowej. Lek należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności pacjentom, którzy mogą być szczególnie podatni na wewnątrzczaszkowe działanie hiperkapnii, np.  pacjenci wykazujący oznaki podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ograniczenia świadomości, śpiączki lub guza mózgu. U pacjentów z urazami głowy przebieg kliniczny może być maskowany przez stosowanie opioidów; w takim przypadku opioidy powinny być stosowane tylko w przypadku zdecydowanej konieczności. W przypadku niewystarczającej kontroli bólu w odpowiedzi na zwiększoną dawkę fentanylu, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidami. Może być wskazane zmniejszenie dawki fentanylu lub przerwanie leczenia fentanylem lub ponowne rozpatrzenie schematu leczenia. Fentanyl może wywoływać bradykardię; zachować ostrożność u pacjentów z przebytą lub zdiagnozowaną wcześnie bradyarytmią. Pacjentów w podeszłym wieku, wyniszczonych lub osłabionych należy uważnie obserwować pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć dawkę. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, zwłaszcza w fazie dostosowania dawki. Stosowanie leku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek może zwiększyć biodostępność fentanylu i zmniejszyć jego klirens ogólnoustrojowy, co może prowadzić do kumulacji oraz nasilenia i wydłużenia działania opioidów. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z hipowolemią i niedociśnieniem. U pacjentów z ranami jamy ustnej lub zapaleniem błony śluzowej może istnieć ryzyko zwiększonej ogólnoustrojowej ekspozycji na lek, dlatego zaleca się szczególną ostrożność podczas dostosowania dawki. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z lekami wpływającymi na serotoninergiczne układy neuroprzekaźnikowe. Potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), i z lekami, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitorami monoaminooksydazy [IMAO]). Może to wystąpić przy zalecanych dawkach. W razie podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać leczenie preparatem. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i hipoksemię podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Jednoczesne stosowanie fentanylu i leków uspokajających, tj. benzodiazepiny lub pokrewne leki, może powodować uspokojenie, depresję oddechową, śpiączkę i zgon; jednoczesne przepisywanie tych leków uspokajających powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe. Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu leku Submena jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy. Pacjentów należy ściśle obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i uspokojenia. Lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.

Ciąża i laktacja

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania fentanylu w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję). Fentanyl powinien być stosowany w okresie ciąży wyłącznie, jeśli jest to bezwzględnie konieczne. Długotrwałe stosowanie w okresie ciąży może powodować zespół odstawienny u noworodka. Nie należy stosować fentanylu w trakcie porodu (w tym również w trakcie cięcia cesarskiego), ponieważ fentanyl przenika przez łożysko i może powodować depresję oddechową u płodu lub noworodka. Fentanyl przenika do mleka matki i może powodować uspokojenie polekowe i depresję oddechową u dziecka karmionego piersią. Fentanyl nie powinien być stosowany u kobiet karmiących i nie należy zaczynać ponownego karmienia piersią przynajmniej przez 5 dni po ostatnim podaniu fentanylu.

Działania niepożądane

Bardzo często: nudności. Często: zawroty głowy, ból głowy, senność, duszność, zapalenie jamy ustnej, wymioty, zaparcie, suchość w ustach, nadmierne pocenie się, zmęczenie. Niezbyt często: nadwrażliwość, jadłowstręt, zmniejszenie apetytu, depresja, paranoja, stan splątania, dezorientacja, zmiany stanu psychicznego, lęk, nastrój euforyczny, dysforia, niestabilność emocjonalna, zaburzenia uwagi, bezsenność, amnezja, zaburzenia węchu, zaburzenia smaku, drżenie, letarg, niedoczulica, zaburzenia snu, zamglone widzenie, tachykardia, bradykardia, niedociśnienie, ból jamy ustnej i gardła, ucisk w gardle, owrzodzenie jamy ustnej, owrzodzenie dziąseł, owrzodzenie warg, zaburzenia opróżniania żołądka, ból brzucha, niestrawność, uczucie dyskomfortu w żołądku, zaburzenia języka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zmiany skórne, wysypka, świąd alergiczny, świąd, nocne poty, zwiększona skłonność do powstawania siniaków, ból stawów, sztywność, mięśniowo-szkieletowa, sztywność stawów, zaburzenia erekcji, zespół odstawienny (takie jak: nudności, wymioty, biegunka, niepokój, dreszcze, drżenie i pocenie się), astenia, złe samopoczucie, przypadkowe przedawkowanie. Częstość nieznana: omamy, uzależnienie od leku, nadużywanie leku, majaczenie, drgawki, obniżony poziom świadomości, utrata przytomności, depresja oddechowa, obrzęk języka, biegunka, pokrzywka, zaczerwienienie twarzy, uderzenia gorąca, obrzęk obwodowy, pyreksja, noworodkowy zespół odstawienny, upadki.

Pozostałe informacje

Lek zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu dziecka i dlatego tabletki należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Opioidowe leki przeciwbólowe mogą upośledzać psychiczną i fizyczną sprawność do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności takich, jak prowadzenie pojazdów czy obsługiwanie maszyn. Należy pouczyć pacjentów, aby nie prowadzili pojazdów, ani nie obsługiwali maszyn, jeśli podczas stosowania leku wystąpią u nich zawroty głowy, senność lub zaburzenia widzenia.