Zaldiar - baza leków

Wskazania

Objawowe leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego. Stosowanie preparatu należy ograniczyć do pacjentów, u których jako leczenie umiarkowanego do ciężkiego bólu jest rozważane równoczesne stosowanie tramadolu i paracetamolu.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na tramadol, paracetamol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi, opioidami lub lekami psychotropowymi. Stosowanie u pacjentów, którzy zażywają lub w ciągu 14 dni poprzedzających leczenie preparatem zażywali inhibitory MAO. Ciężka niewydolność wątroby. Padaczka oporna na leczenie. Ciąża i karmienie piersią.

Dawkowanie

Doustnie. Dawkę należy ustalać indywidualnie w zależności od intensywności bólu i reakcji pacjenta. Należy podawać najmniejszą dawkę skutecznie uśmierzającą ból. Dorośli i młodzież w wieku ≥12 lat: dawka początkowa wynosi 2 tabl. W razie konieczności dalszego stosowania dawka dobowa nie powinna wynosić więcej niż 8 tabl. (300 mg tramadolu, 2600 mg paracetamolu). Preparat należy przyjmować nie częściej niż co 6 h. Preparatu w żadnych okolicznościach nie należy stosować dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli ze względu na rodzaj i ciężkość choroby niezbędne jest jego długotrwałe stosowanie, należy uważnie i regularnie obserwować pacjenta (również w okresie przerw w stosowaniu), w celu weryfikacji konieczności dalszego stosowania. Szczególne grupy pacjentów. Nie badano bezpieczeństwa i skuteczności leku u dzieci  poniżej 12 lat - nie zaleca się stosowania. Dostosowanie dawki nie jest zwykle konieczne u pacjentów ≤75 lat bez klinicznych oznak niewydolności nerek lub wątroby. U pacjentów >75 lat należy wydłużyć odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi dawkami w zależności od potrzeb pacjenta. Leku nie stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Nie zaleca się stosowania u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek i (lub) wątroby należy wnikliwie rozważyć wydłużenie odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami, w zależności od potrzeb pacjenta. Sposób podania. Tabletki należy przyjmować w całości, popijając płynem, nie należy ich dzielić lub rozgryzać.

Skład

1 tabl. powl. zawiera 37,5 mg chlorowodorku tramadolu i 325 mg paracetamolu.

Działanie

Tramadol to opioidowy lek przeciwbólowy o działaniu ośrodkowym. Jest czystym nieselektywnie działającym agonistą receptorów opioidowych μ, δ i κ, ze szczególnym powinowactwem do receptora μ. Inne mechanizmy działania przeciwbólowego to hamowanie neuronalnego wychwytu zwrotnego noradrenaliny oraz nasilenie uwalniania serotoniny. Tramadol działa również przeciwkaszlowo. W przeciwieństwie do morfiny tramadol stosowany w zalecanych dawkach nie hamuje czynności układu oddechowego, nie zaburza motoryki przewodu pokarmowego i nie wywiera znaczącego wpływu na układ krążenia. Siła działania tramadolu jest określana na 1/10 do 1/6 siły morfiny. Paracetamol jest lekiem o działaniu przeciwbólowym (dokładny mechanizm działania nie jest znany). Tramadol w postaci racemicznej jest wchłaniany szybko i prawie całkowicie po podaniu doustnym. Średnia bezwzględna biodostępność jednorazowej dawki doustnej 100 mg wynosi około 75%; podczas podawania długotrwałego biodostępność zwiększa się do około 90%. Około 30% przyjętej dawki tramadolu jest wydalane w moczu w postaci niezmienionej, natomiast 60% w postaci metabolitów. Po podaniu doustnym, paracetamol wchłaniany jest szybko i prawie całkowicie. C_max osiąga we krwi w ciągu 1 h i czas ten nie zmienia się podczas jednoczesnego stosowania z tramadolem. Paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie w dwóch szlakach metabolicznych: sprzęganie z kwasem glukuronowym i cysteiną. Powstający w niewielkiej ilości hepatotoksyczny metabolit pośredni N-acetylo-p-benzochinoimina jest szybko sprzęgany ze zredukowanym glutationem i wydalany z moczem po koniugacji z cysteiną lub kwasem merkapturowym. W przypadku przyjęcia dużych dawek paracetamolu ilość tego metabolitu się zwiększa. T_0,5 paracetamolu wynosi 2-3 h u osób dorosłych. Paracetamol jest wydalany głównie z moczem w postaci glukuronianów i siarczanów, mniej niż 9% w postaci niezmienionej. W niewydolności nerek T_0,5 zarówno tramadolu, jak i paracetamolu jest wydłużony.

Interakcje

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z następującymi lekami: nieselektywnymi inhibitorami MAO oraz selektywnymi inhibitorami MAO typu A - ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego; selektywnymi inhibitorami MAO typu B - ze względu na ryzyko wystąpienia pobudzenia OUN, będącego objawem zespołu serotoninowego. Należy zachować odstęp 2 tyg. po zastosowaniu inhibitorów MAO, a przed wdrożeniem tramadolu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z następującymi lekami: karbamazepiną i innymi aktywatorami enzymatycznymi - ze względu na możliwość osłabienia siły i czasu działania przeciwbólowego tramadolu, spowodowanego zmniejszeniem stężenia tramadolu w surowicy krwi; opioidowymi lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym, np. buprenorfiną, nalbufiną lub pentazocyną oraz alkoholem ze względu na nasilenie działania uspokajającego opioidowych analgetyków. Należy unikać napojów alkoholowych i leków zawierających alkohol. Jednoczesne terapeutyczne stosowanie tramadolu i leków serotoninergicznych, takich jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), inhibitory MAO, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i mirtazapina, może prowadzić do powstania zespołu serotoninowego, stanu mogącego zagrażać życiu. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania: innych opioidów (w tym lektów hamujących kaszel i stosowanych w leczeniu substytucyjnym; ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej, zagrażającej życiu w przypadku przedawkowania); innych leków działających hamująco na OUN (takich jak inne opioidy (w tym leki hamujące kaszel i stosowane w leczeniu substytucyjnym), inne leki przeciwlękowe, nasenne, przeciwdepresyjne wykazujące działanie sedatywne, leki przeciwhistaminowe o działaniu sedatywnym, neuroleptyki, ośrodkowo działające leki przeciwnadciśnieniowe, talidomid i baklofen - leki te mogą spowodować nadmierne hamowanie czynności OUN. ich wpływ na zdolność koncentracji może być niebezpieczny w przypadku prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn); leków uspokajających takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne (jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko działania uspokajającego, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci ze względu na dodatkowe działanie depresyjne na OUN, dawka leku Zaldiar i czas jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone); doustnych leków przeciwzakrzepowych z grupy kumaryn (ze względu na zwiększenie INR uzasadnione jest okresowe oznaczanie czasu protrombinowego); innych leków hamujących CYP3A4, jak ketokonazol i erytromycyna (mogą one hamować metabolizm tramadolu (N-demetylację) i prawdopodobnie jego czynnej O-demetylopochodnej, znaczenie kliniczne tej interakcji nie jest zbadane); tramadol może wywoływać napady drgawek oraz zwiększać ryzyko wywołania drgawek przez stosowanie z SSRI, SNRI, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami przeciwpsychotycznymi i innymi lekami obniżającymi próg drgawkowy (takimi jak bupropion, mirtazapina, tetrahydrokanabinol).  W ograniczonej liczbie badań opisano zwiększone zapotrzebowanie na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym, u których przed lub po zabiegu operacyjnym zastosowano, jako lek przeciwwymiotny, antagonistę receptorów serotoninowych 5-HT₃ - ondansetron. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ponieważ może to się wiązać z rozwojem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka.

Środki ostrożności

Dorosłych i młodzież powyżej 12 lat, w celu uniknięcia nieumyślnego przedawkowania, należy poinstruować, aby nie przekraczali maksymalnej zalecanej dawki (8 tabl./dobę) i nie przyjmowali jednocześnie leków (w tym wydawanych bez recepty) zawierających paracetamol lub tramadol bez konsultacji z lekarzem. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować u niektórych pacjentów uszkodzenie toksyczne wątroby. Przeciwwskazane jest stosowanie preparatu u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby bez marskości. Preparat należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami dróg żółciowych. W przypadkach umiarkowanego uszkodzenia wątroby należy rozważyć wydłużenie odstępów między dawkami. Nie zaleca się stosowania preparatu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (CCr <10 ml/min) lub ciężką niewydolnością oddechową. Preparat należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z ośrodkowymi lub obwodowymi zaburzeniami oddechowymi. Preparatu nie należy stosować w leczeniu uzależnienia od opioidów, gdyż pomimo tego, że tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, nie znosi ich objawów odstawiennych. Opisywano wystąpienie drgawek po zastosowaniu tramadolu w zalecanych dawkach u podatnych pacjentów lub pacjentów przyjmujących równocześnie inne leki obniżające próg drgawkowy, szczególnie: z grupy SSRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, ośrodkowo i miejscowo działające leki przeciwbólowe. Pacjenci z padaczką lub drgawkami w wywiadzie oraz osoby podatne na występowanie drgawek pochodzenia mózgowego mogą być leczone preparatem wyłącznie, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Ryzyko wystąpienia drgawek jest większe u pacjentów stosujących tramadol w dawce większej niż maksymalna. Nie zaleca się stosowania preparatu łącznie z opioidowymi lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym, np. buprenorfiną, nalbufiną, pentazocyną. Preparat należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów po urazach głowy, z zaburzeniami świadomości o niewyjaśnionej etiologii, ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Preparat należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów we wstrząsie. Może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie psychiczne i fizyczne, zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA), szczególnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, posocznicą, niedożywieniem i innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u pacjentów stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu. Zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu. Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) i hipoksemię. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, z koniecznością stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Jednoczesne stosowanie leku Zaldiar i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, może powodować działanie uspokajające, depresję oddechową, śpiączkę i zgon. Ze względu na takie zagrożenia jednoczesne przepisywanie takich leków o działaniu uspokajającym powinno być ograniczone do pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe. Jeżeli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu preparatu jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy zastosować najmniejszą możliwą dawkę leku Zaldiar, a czas jednoczesnego leczenia powinien być jak najkrótszy. Stan pacjentów należy ściśle monitorować w celu wykrycia wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i działania uspokajającego. W związku z tym zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów. U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego - stanu mogącego zagrażać życiu. Jeśli jednoczesne przyjmowanie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Zazwyczaj odstawienie leków serotoninergicznych zwykle przynosi szybką poprawę. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak enzymu CYP2D6, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego. Jeżeli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek. Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują: splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem. Poniżej podsumowano szacunkową częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach: afrykańska (etiopska) - 29%; afroamerykańska - 3,4-6,5%; azjatycka 1,2-2%; kaukaska - 3,6-6,5%; grecka - 6%; węgierska - 1,9%; północnoeuropejska - 1-2%. W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci (po usunięciu migdałków gardłowych i (lub) migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego), wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane. Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważnie obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa. Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielokrotnymi urazami lub po rozległych zabiegach chirurgicznych. Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów. Należy regularnie monitorować kliniczną konieczność stosowania leczenia przeciwbólowego. U pacjentów uzależnionych od opioidów i u pacjentów nadużywających leki lub uzależnionych od nich w wywiadzie, leczenie powinno być krótkotrwałe i pod kontrolą lekarza. Objawy reakcji odstawiennych, podobne do objawów po odstawieniu opiatów, mogą pojawić się nawet po stosowaniu dawek leczniczych oraz w razie leczenia krótkotrwałego. Kiedy u pacjenta nie jest już konieczne dalsze leczenie, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych. Reakcji odstawiennych można uniknąć poprzez stosowanie mniejszych dawek podczas kończenia terapii, zwłaszcza po stosowaniu leku przez długi czas. Rzadko opisywano przypadki uzależnienia i nadużywania. Należy unikać stosowania tramadolu podczas płytkiej narkozy (opisano przypadek nasilenia wspomnień śródoperacyjnych po zastosowaniu tramadolu podczas znieczulenia ogólnego enfluranem i podtlenkiem azotu). Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy uznaje się go za "wolny od sodu".

Ciąża i laktacja

Przeciwwskazane jest stosowanie preparatu w ciąży i w okresie karmienia piersią. Wyniki badań prowadzonych po wprowadzeniu leku do obrotu oraz badania na zwierzętach nie wykazały wpływu tramadolu na płodność.

Działania niepożądane

Bardzo często: zawroty głowy, senność; nudności. Często: ból głowy, drżenie; splątanie, zmienność nastrojów (lęk, nerwowość, euforia), zaburzenia snu; wymioty, zaparcia, suchość w jamie ustnej, biegunka, bóle brzucha, dyspepsja, wzdęcia; nadmierne pocenie, świąd. Niezbyt często: nadciśnienie tętnicze, kołatanie serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca; mimowolne kurcze mięśni, parestezje, szumy uszne; depresja, omamy, koszmary senne, niepamięć; duszność; zaburzenia połykania, smoliste stolce; zwiększenie aktywności aminotransferaz; reakcje skórne (np. wysypka, pokrzywka); albuminuria, zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesne oddawanie moczu i zatrzymanie moczu); dreszcze, uderzenia gorąca, bóle w klatce piersiowej. Rzadko: ataksja, drgawki, zaburzenia mowy, omdlenie; majaczenie, uzależnienie od leku; nieostre widzenie, zwężenie lub rozszerzenie źrenic. Bardzo rzadko: nadużywanie. Mimo, iż w czasie badań klinicznych nie obserwowano niżej wymienionych działań niepożądanych, które obserwowano podczas stosowania innych leków zawierających tylko tramadol lub tylko paracetamol, nie można jednak wykluczyć ich wystąpienia. Częstość nieznana: czkawka, hipoglikemia. W czasie stosowania tramadolu mogą wystąpić: niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, zapaść; rzadkie przypadki działania podobnego jak po przyjęciu warfaryny, włącznie z wydłużeniem czasu protrombinowego; reakcje nadwrażliwości ze strony układu oddechowego (np. duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy) oraz anafilaksja; rzadkie przypadki zmian apetytu, osłabienia mięśni szkieletowych oraz zahamowania oddychania; zaburzenia psychiczne, takie jak zmiany nastroju (zwykle euforia, sporadycznie dysforia), zmiany aktywności (zwykle zmniejszenie, sporadycznie zwiększenie) oraz zmiany zdolności poznawczych i wrażliwości zmysłów; nasilenie astmy oskrzelowej; objawy zespołu z odstawienia, podobne do występujących po odstawieniu opioidów, jak pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, nadmierna ruchliwość, drżenia oraz objawy żołądkowo-jelitowe. Do innych objawów, które mogą bardzo rzadko wystąpić po nagłym odstawieniu tramadolu, należą: napady paniki, nasilony niepokój, omamy, parestezje, szumy uszne i nietypowe zaburzenia OUN. W czasie stosowania paracetamolu mogą wystąpić: reakcje nadwrażliwości z wysypką skórną, zaburzenia składu krwi (w tym agranulocytoza i trombocytopenia); hipoprotrombinemia podczas jednoczesnego stosowania z warfaryną lub preparatami z grupy kumaryn, ciężkie reakcje skórne.

Pozostałe informacje

Tramadol może powodować senność i zawroty głowy, które mogą ulec nasileniu po spożyciu alkoholu lub innych inhibitorów OUN - w takim przypadku pacjent nie powinien prowadzić pojazdów mechanicznych i obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu.