Trasylol - baza leków

Wskazania

Aprotynina jest wskazana do stosowania profilaktycznego w celu zmniejszenia utraty krwi oraz zmniejszenia ilości krwi potrzebnej do przetoczenia u pacjentów dorosłych, którzy są w grupie wysokiego ryzyka dużej utraty krwi, poddawanych izolowanemu zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (tzn. zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego niepowiązanego z innym zabiegiem kardiochirurgicznym). Aprotyninę należy stosować tylko po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka oraz rozważeniu, czy dostępne są alternatywne terapie.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Pacjenci z dodatnim wynikiem testu na obecność specyficznych dla aprotyniny przeciwciał IgG są narażeni na większe ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych podczas leczenia aprotyniną. W związku z tym przeciwwskazane jest podawanie aprotyniny u tych pacjentów. W przypadku, gdy przed rozpoczęciem leczenia nie jest możliwe wykonanie testu na obecność specyficznych dla aprotyniny przeciwciał IgG, przeciwwskazane jest podawanie aprotyniny pacjentom, co do których zachodzi podejrzenie, że byli poddani uprzednio ekspozycji na aprotyninę, w tym na fibrynowe produkty uszczelniające, w czasie ostatnich 12 miesięcy.

Dawkowanie

Dożylnie. Przed podaniem aprotyniny można rozważyć wykonanie testu wykrywającego specyficzne dla aprotyniny przeciwciała IgG, jeśli jest on dostępny. Dorośli. W związku z ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznych/anafilaktycznych, na co najmniej 10 min przed podaniem pozostałej dawki każdemu pacjentowi należy podać dawkę próbną w ilości 1 ml (10 000 KIU). Jeżeli nie zaobserwuje się wystąpienia działań niepożądanych po podaniu 1 ml dawki próbnej, można podać dawkę terapeutyczną. 15 min przed dawką probną aprotyniny można podać antagonistów receptorów H₁ i H₂. W każdym wypadku należy zapewnić dostęp do standardowego sprzętu medycznego oraz leków na wypadek wystąpienia u pacjenta reakcji anafilaktycznych i alergicznych. Dawkę nasycającą wynoszącą 1-2 milionow KIU podaje się w powolnym wstrzyknięciu lub wlewie dożylnym, przez 20-30 min po rozpoczęciu znieczulenia, przed nacięciem mostka. Następne 1-2 milionow KIU dodaje się do płynów wypełniających aparaturę do krążenia pozaustrojowego. W celu uniknięcia fizycznej niezgodności pomiędzy aprotyniną, a heparyną w fazie dodawania ich do płynu wypełniającego aparaturę do krążenia pozaustrojowego, każdą z substancji należy dodawać w czasie recyrkulacji pompy, aby zapewnić właściwe rozcieńczenie przed zmieszaniem z drugim składnikiem. Po początkowym wlewie w bolusie podawanie kontynuuje się stosując wlew ciągły w dawce 250 000-500 000 KIU/h, aż do zakończenia zabiegu chirurgicznego. Z reguły w trakcie jednego cyklu leczenia nie należy przekraczać całkowitej dawki aprotyniny wynoszącej 7 milionow KIU. Szczególne grupy pacjentów. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności aprotyniny u dzieci w wieku poniżej 18 lat. Dostępne dane z badań klinicznych wskazują, że nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak danych dotyczących dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zgłaszane doświadczenie kliniczne nie wykazuje różnic w odpowiedzi u pacjentów w podeszłym wieku. Sposób podania. Aprotyninę należy podawać przez cewnik umieszczony w żyle centralnej. Nie należy korzystać z tego samego kanału do podawania innych leków. W przypadku stosowania wielokanałowego cewnika do żyły centralnej nie jest wymagany oddzielny cewnik. Aprotyninę należy podawać wyłącznie pacjentom znajdującym się w pozycji leżącej i należy ją podawać powoli (maksymalnie 5-10 ml/min) we wstrzyknięciu dożylnym lub krótkiej infuzji dożylnej.

Skład

1 but. 50 ml zawiera stężony roztwór aprotyniny o aktywności 277,8 j. Ph.Eur. (ok. 70 mg aprotyniny), co odpowiada 500 000 KIU (jednostek inaktywacji kalikreiny) w sterylnym, izotonicznym roztworze chlorku sodu.

Działanie

Lek przeciwkrwotoczny, inhibitor proteinazy. Aprotynina jest inhibitorem proteazy o szerokim spektrum i właściwościach antyfibrynolitycznych. Tworząc odwracalne stechiometryczne kompleksy enzym-inhibitor działa jako inhibitor ludzkiej trypsyny, plazminy, kalikreiny osocza oraz kalikreiny tkankowej, przez co w efekcie hamuje fibrynolizę. Hamuje również kontaktową fazę procesu krzepnięcia, która inicjuje krzepnięcie i stymuluje fibrynolizę. Po podaniu dożylnym aprotynina podlega szybkiej dystrybucji w całkowitej przestrzeni pozakomórkowej, co początkowo prowadzi do zmniejszenia jej stężenia w osoczu, z T_0,5 0,3-0,7 h. W późniejszym czasie (tzn. powyżej 5 h od podania) następuje faza końcowej eliminacji z T_0,5 wynoszącym od ok. 5-10 h. Cząsteczka aprotyniny jest metabolizowana do krótszych peptydów lub aminokwasów z udziałem enzymów lizosomalnych w nerkach. U ludzi poniżej 5% dawki aprotyniny jest wydalane z moczem w postaci czynnej. W ciągu 48 h po podaniu 25-40% leku jest wydalane z moczem w postaci metabolitów. Metabolity nie wykazywały aktywności inhibitorów proteaz.

Interakcje

Aprotynina w sposób zależny od dawki hamuje działanie leków trombolitycznych, takich jak streptokinaza, urokinaza i alteplaza (r-tPA). Szczególną uwagę należy zwrócić na krzepnięcie u pacjentów otrzymujących substancje czynne o działaniu trombolitycznym, o których wiadomo, że działają poprzez podobne punkty docelowe jak aprotynina. Zaburzenia czynności nerek mogą być wywołane przez aprotyninę, zwłaszcza u pacjentów z uprzednimi zaburzeniami czynności nerek. Leki o silnym działaniu nefrotoksycznym (takie, jak aminoglikozydy i inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron) stanowią czynnik ryzyka zaburzeń czynności nerek. Należy zwrócić szczególną uwagę na ochronę nerek u pacjentów przyjmujących zarówno aprotyninę, jak i inne leki, które mogą powodować zaburzenie czynności nerek.

Środki ostrożności

Aprotyniny nie należy stosować w przypadku, gdy zabieg CABG jest połączony z innym zabiegiem kardiochirurgicznym, ponieważ nie została ustalona ocena korzyści do ryzyka stosowania aprotyniny w innych zabiegach kardiochirurgicznych. Laboratoryjne monitorowanie antykoagulacji podczas stosowania krążenia pozaustrojowego. Aprotynina nie jest substancją umożliwiającą zmniejszenie dawki heparyny, więc podczas terapii aprotyniną istotne jest utrzymanie odpowiedniej antykoagulacji z użyciem heparyny. Czas częściowej tromboplastyny (PTT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) są podobne i stają się nieoznaczalne po podaniu dużych dawek heparyny. Dlatego, nie należy wykorzystywać APTT i PTT do monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego heparyną u pacjentów poddawanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. U poddawanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego pacjentów, którym podawana jest aprotynina, zaleca się jedną z trzech metod w celu utrzymania odpowiedniej antykoagulacji: 1. Leczenie heparyną i protaminą należy ustalić indywidualnie dla każdego pacjenta, w celu ograniczenia pooperacyjnych zaburzeń krzepnięcia i powikłań krwotocznych podczas zabiegów kardiochirurgicznych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (CPB). Indywidualizowane leczenie heparyną ustaloną dawką lub ustalanie dawki opiera się na użyciu programu komputerowego do ustalenia dawkowania heparyny, pomiarach aktywności anty-Xa lub pomiarach stężenia heparyny we krwi, a także na podstawie czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT). Aprotynina nie wpływa na wyniki pomiaru aktywności anty-Xa i stężenia heparyny we krwi i należy je przeprowadzać zgodnie z zaleceniami producenta testów. 2. W razie braku indywidualnych narzędzi do ustalenia dawkowania heparyny zaleca się regularne oznaczanie ACT w oparciu o protokoły właściwe dla danej instytucji i odpowiednie ustalenie dawek heparyny. Wymagany, docelowy ACT zależy od rodzaju zastosowanego aktywatora i użytego sprzętu. U pacjentów leczonych aprotyniną przewiduje się wydłużenie ACT z zastosowaniem kaolinu i kelitu jako aktywatorów w czasie zabiegu i w ciągu kilku godzin po zabiegu. W celu utrzymania odpowiedniej antykoagulacji, zaleca się, aby u pacjentów u których stosowane jest krążenie pozaustrojowe podczas podawania aprotyniny, minimalny ACT kelitowy wynosił 750 sekund, a ACT kaolinowy 480 sekund, niezależnie od wpływu rozcieńczenia krwi i hipotermii. Badania ACT z użyciem mieszaniny aktywatorów należy wykonywać zgodnie z zaleceniami producenta testu. Postępowanie z protaminą. Ponieważ aprotynina nie wpływa na wyniki testu miareczkowania protaminy, u pacjentów, którym podawana jest aprotynina, neutralizację heparyny przez protaminę przeprowadzaną po zakończeniu stosowania krążenia pozaustrojowego należy wykonać zgodnie z zaleceniami producenta testu. Konserwacja przeszczepu. Krwi pochodzącej z tego samego przewodu, którym prowadzono infuzję aprotyniny, nie należy stosować do konserwacji przeszczepu. Ponowna ekspozycja na aprotyninę. Podawanie aprotyniny, zwłaszcza pacjentom, którzy w przeszłości otrzymali aprotyninę (w tym kleje tkankowe zawierające aprotyninę), wymaga uważnej oceny korzyści do ryzyka z uwagi na możliwość wystąpienia reakcji alergicznej. Pomimo że większość przypadków anafilaksji występuje po ponownej ekspozycji w ciągu pierwszych 12 miesięcy, istnieją również pojedyncze opisy przypadków anafilaksji występującej po ponownej ekspozycji po czasie dłuższym niż 12 miesięcy. Podczas stosowania aprotyniny należy zapewnić dostęp do terapii ratunkowej na wypadek wystąpienia u pacjenta reakcji alergicznych/anafilaktycznych. Ocena możliwości wystąpienia reakcji alergicznych. Wszystkim pacjentom leczonym aprotyniną należy najpierw podać dawkę próbną w celu oceny możliwości wystąpienia reakcji alergicznych. Dawkę próbną aprotyniny należy podawać jedynie w przypadku dostępności warunków i sprzętu do leczenia ostrych reakcji anafilaktycznych. Zaburzenia czynności nerek. Aprotynina może wywołać zaburzenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono nieprawidłową czynność nerek. Analiza wszystkich zbiorczych danych z badań z kontrolą placebo u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu wykazała podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi >0,5 mg/dl względem wartości początkowej u pacjentów, u których zastosowano aprotyninę. Donoszono o zwiększonej śmiertelności oraz zwiększonym ryzyku niewydolności nerek (w porównaniu z danymi kontrolnymi uzyskanymi wcześniej u osób w podobnym wieku) u pacjentów, którym podano aprotyninę w trakcie operacji piersiowego odcinka aorty, u których zastosowano całkowite zatrzymanie krążenia w warunkach głębokiej hipotermii. Dlatego, u pacjentów ze stwierdzonymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek lub z czynnikami ryzyka (takimi, jak jednoczesne leczenie aminoglikozydami) zaleca się przed podaniem aprotyniny dokładne rozważenie korzyści względem ryzyka. Śmiertelność. O związku między stosowaniem aprotyniny i wzrostem śmiertelności donoszono w niektórych nierandomizowanych badaniach obserwacyjnych, podczas gdy w innych badaniach nierandomizowanych nie obserwowano tego związku. W tych badaniach aprotyninę zwykle podawano pacjentom, u których przed zabiegiem występowało więcej czynników ryzyka zwiększonej śmiertelności niż u pacjentów w grupach stosujących inne leczenie. W większości badań nie uwzględniono w odpowiedni sposób wyjściowych różnic dotyczących czynników ryzyka i nie jest znany wpływ tych czynników ryzyka na wyniki. Z tego względu interpretacja tych badań obserwacyjnych jest ograniczona i nie można potwierdzić ani wykluczyć związku między stosowaniem aprotyniny a zwiększoną śmiertelnością. Aprotyninę należy zatem stosować zgodnie z zaleceniami w przypadku izolowanych zabiegów pomostowania aortalno-wieńcowego, jedynie po uważnym rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka.

Ciąża i laktacja

Aprotyninę należy stosować podczas ciąży jedynie w przypadku, gdy potencjalne korzyści usprawiedliwiają potencjalne ryzyko. W przypadku ciężkich reakcji niepożądanych na lek (takich jak reakcje anafilaktyczne, zatrzymanie akcji serca, itp.) i stosowanych w ich następstwie środków terapeutycznych w ocenie korzyści i ryzyka należy wziąć pod uwagę uszkodzenie płodu. Nie wiadomo czy aprotynina przenika do mleka ludzkiego. Jednak ze względu na fakt, że aprotynina nie jest biodostępna po podaniu doustnym, nie jest spodziewane, aby jakiekolwiek ilości leku zawarte w mleku miały ogólnoustrojowy wpływ na dziecko karmione piersią.

Działania niepożądane

Często: zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi. Niezbyt często: reakcja alergiczna, reakcja anafilaktyczna/rzekomoanafilaktyczna, niedokrwienie mięśnia sercowego, zamknięcie (zakrzep) tętnicy wieńcowej, zawał mięśnia sercowego, wysięk osierdziowy, zakrzepica, udar mózgu z powodu zatorowości, oliguria, ostre uszkodzenie nerek, martwica kanalików nerkowych. Rzadko: zakrzepica tętnic (oraz jej objawy dotyczące narządów, takich jak nerki, płuca, mózg), zator tętnicy płucnej. Bardzo rzadko: wstrząs anafilaktyczny (potencjalnie zagrażający życiu), rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, koagulopatia, reakcje w miejscu wstrzyknięcia i wlewu, (zakrzepowe) zapalenie żyły w miejscu podania wlewu. U pacjentów, którzy wcześniej nie zostali poddani ekspozycji na aprotyninę, reakcje alergiczne/anafilaktyczne występują rzadko. W przypadku ponownej ekspozycji częstość występowania reakcji alergicznych/anafilaktycznych może sięgać 5%. Częstość występowania ciężkiej reakcji alergicznej/anafilaktycznej po ponownej ekspozycji może być jeszcze wyższa, jeśli ponowna ekspozycja następuje w ciągu 6 mies. od pierwszego podania (5% dla ponownej ekspozycji w ciągu 6 mies. i 0,9% dla ponownej ekspozycji po czasie dłuższym niż 6 mies.). Częstość występowania ciężkich reakcji anafilaktycznych na aprotyninę może być jeszcze wyższa, jeśli pacjent otrzyma lek więcej niż 2 razy w ciągu 6 mies. Nawet jeśli druga ekspozycja na aprotyninę przebiegała bez objawów nietolerancji, po kolejnym podaniu produktu może wystąpić ciężka reakcja alergiczna lub wstrząs anafilaktyczny, który w bardzo rzadkich przypadkach może być zakończony zgonem. Objawy reakcji alergicznej/anafilaktycznej mogą obejmować: astmę (skurcz oskrzeli), niedociśnienie tętnicze, świąd, wysypkę, pokrzywkę, nudności. W przypadku wystąpienia reakcji alergicznych podczas wstrzyknięcia lub wlewu należy natychmiast przerwać podawanie leku. Może być konieczne zastosowanie standardowego postępowania ratunkowego, tj. adrenaliny/epinefryny, substytucji objętościowej i kortykosteroidów.

Pozostałe informacje

Lek ma nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.