Sevorane - baza leków

Wskazania

Indukcja i podtrzymywanie znieczulenia ogólnego w zabiegach chirurgicznych w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych u dorosłych i dzieci.

Przeciwwskazania

Stwierdzona lub podejrzewana nadwrażliwość na sewofluran lub inne halogenowe środki do znieczulenia ogólnego (np. działanie hepatotoksyczne w wywiadzie, w tym zazwyczaj zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, gorączka, leukocytoza i (lub) eozynofilia po znieczuleniu jednym z tych leków). Rozpoznanie lub podejrzenie genetycznie uwarunkowanej hipertermii złośliwej. Pacjenci, u których przeciwwskazane jest znieczulenie ogólne.

Dawkowanie

Wziewnie, włącznie z parowników kalibrowanych specjalnie dla sewofluranu. Lek może być stosowany wyłącznie przez osoby przeszkolone w prowadzeniu znieczulenia ogólnego, z zapewnionym dostępem do tlenu i sprzętu do utrzymania drożności dróg oddechowych i resuscytacji. Dawkę należy dobierać indywidualnie zależnie od wieku i stanu pacjenta. Przed zastosowaniem sewofluranu można podać krótko działającą pochodną kwasu barbiturowego lub inny dożylny środek indukujący, a następnie do oddychania sewofluran z tlenem lub z mieszaniną tlenu i podtlenku azotu. U dorosłych i u dzieci wdychane stężenie sewofluranu nie przekraczające 8% wywołuje na ogół w czasie krótszym niż 2 min znieczulenie umożliwiające przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. W fazie podtrzymania znieczulenia stosuje się zazwyczaj 0,5-3,0% uwzględniając MAC i dodatek innych anestetyków lub analgetyków. MAC w 100% tlenie wynosi (podano wartości przybliżone): dla noworodków 0-1 mż. - 3,3%, niemowląt 1-<6 mż.- 3,0%, dzieci 6 mż.-<3 lata - 2,8%, dzieci 3-12 lat - 2,5%, pacjenci w wieku 25 lat - 2,6 %, 40 lat - 2,1%, 60 lat - 1,7%, 80 lat - 1,4% (dla 80 lat). Przy stosowaniu mieszaniny N₂O(65%)/O₂(35%) MAC wynosi dla: dzieci 6 mż.-<3 lata - 2%, pacjenci w wieku 25 lat - 1,4 %, 40 lat - 1,1%, 60 lat - 0,9%, 80 lat - 0,7%. Szczególne grupy pacjentów. Wartość MAC maleje wraz z wiekiem. Średnie stężenie sewofluranu potrzebne do osiągnięcia MAC u pacjenta w wieku 80 lat stanowi ok. 50% stężenia u pacjenta w  wieku 20 lat.

Skład

1 butelka (250 ml) zawiera sewofluran 100%.

Działanie

Anestetyk wziewny. Sewofluran jest chlorowcowanym eterem metylo-izopropylowym do wziewnego znieczulenia ogólnego, charakteryzującym się szybką indukcją znieczulenia i szybkim wybudzeniem. MAC (najmniejsze stężenie w pęcherzykach płucnych) zależne jest od wieku. Wywołuje utratę przytomności, odwracalne zniesienie doznań bólowych i aktywności ruchowej, osłabienie odruchów autonomicznych, hamowanie czynności oddechowej i układu krążenia. Efekty te zależne są od dawki. Sewofluran charakteryzuje się niskim współczynnikiem podziału krew/gaz (0,63-0,69), co pozwala na szybkie wyprowadzenie ze znieczulenia. Lek może wywoływać zależne od stężenia w mieszaninie oddechowej zmniejszenie ciśnienia krwi. Wykazuje działanie uwrażliwiające mięsień sercowy na arytmogenny efekt podanej egzogennie adrenaliny. Sewofluran jest trudno rozpuszczalny w krwi i tkankach, co skutkuje szybkim osiągnięciem odpowiedniego stężenia pęcherzykowego do wywołania znieczulenia oraz następową szybką eliminację aż do zaprzestania podawania znieczulenia ogólnego. Mniej niż 5% wchłoniętego sewofluranu ulega metabolizmowi w wątrobie do sześciofluoroizopropanolu (HFIP), przy czym powstają fluorki nieorganiczne i CO₂ (lub związki jednowęglowe). Po utworzeniu HFIP ulega szybkiej koniugacji z kwasem glukuronowym i eliminacji z moczem. Szybka i intensywna eliminacja sewofluranu przez płuca redukuje do minimum ilość leku dostępną dla metabolizmu. Metabolizm sewofluranu nie ulega indukcji przez barbiturany.

Interakcje

Wykazano bezpieczeństwo i skuteczność sewofluranu w skojarzeniu z różnymi preparatami często stosowanymi podczas zabiegów chirurgicznych, takimi jak: leki działające na ośrodkowy układ nerwowy, leki działające na wegetatywny układ nerwowy, środki zwiotczające mięśnie szkieletowe, leki przeciwbakteryjne, w tym antybiotyki aminoglikozydowe, hormony i ich syntetyczne odpowiedniki, preparaty krwi i leki działające na układ sercowo-naczyniowy, w tym adrenalina. Sewofluran zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na arytmogenne działanie egzogennej adrenaliny. Istnieje ryzyko wystąpienia ostrego epizodu nadciśnieniowego podczas jednoczesnego zastosowania sewofluranu i sympatykomimetyków o działaniu pośrednim (amfetamina, efedryna). U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory MAO istnieje ryzyko przełomu nadciśnieniowego podczas operacji. Na ogół zaleca się przerwanie leczenia nieselektywnym inhibitorem MAO 2 tyg. przed zabiegiem chirurgicznym. Sewofluran może nasilać działanie inotropowe, chronotropowe i dromotropowe leków ß-adrenolitycznych na skutek hamowania sercowo-naczyniowych mechanizmów kompensacyjnych. Podczas jednoczesnego podawania werapamilu i sewofluranu obserwowano zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Preparaty i związki chemiczne, które zwiększają aktywność izoenzymu CYP2E1 cytochromu P450, takie jak izoniazyd i alkohol, mogą zwiększać metabolizm sewofluranu i powodować istotne zwiększenie stężeń fluorków w osoczu. Równoczesne stosowanie sewofluranu i izoniazydu może nasilić hepatotoksyczne działanie izoniazydu. Donoszono o wystąpieniu ciężkiego niedociśnienia oraz o dłuższym czasie wybudzania po znieczuleniu wziewnymi halogenowymi środkami znieczulenia ogólnego u pacjentów stosujących długookresowo dziurawiec zwyczajny. Sewofluran można podawać z barbituranami powszechnie stosowanymi podczas zabiegów chirurgicznych. Można oczekiwać, że benzodiazepiny i opioidy zmniejszają wartość MAC sewofluranu w tym samym stopniu jak innych wziewnych środków znieczulenia ogólnego. Sewofluran można podawać z benzodiazepinami i opioidami powszechnie stosowanymi podczas zabiegów chirurgicznych. Wzajemne potęgowanie działania farmakologicznego, gdy opioidy, takie jak alfentanyl i sufentanyl, podawane są w skojarzeniu z sewofluranem może powodować zmniejszenie częstości rytmu serca, ciśnienia tętniczego i częstości oddechów. Jak w przypadku innych halogenowych wziewnych środków znieczulenia ogólnego, wartość MAC sewofluranu ulega zmniejszeniu, gdy jest on podawany z podtlenkiem azotu - u dorosłych o około 50%, a u dzieci o około 25%. Podobnie jak inne wziewne środki znieczulenia ogólnego sewofluran nasila i wydłuża czas trwania blokady przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez niedepolaryzujące środki zwiotczające. Sewofluran stosowany jako środek uzupełniający podczas znieczulenia alfentanylem i podtlenkiem azotu nasila blokadę przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego spowodowaną przez pankuronium, wekuronium lub atrakurium. W razie stosowania tych środków zwiotczających razem z sewofluranem, należy modyfikować ich dawki podobnie jak w przypadku ich stosowania z izofluranem. Nie badano wpływu sewofluranu na sukcynylocholinę i czas trwania blokady przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez depolaryzujące środki zwiotczające. Zmniejszenie dawki środka blokującego przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe podczas indukcji znieczulenia może spowodować niedostateczne zwiotczenie mięśni lub opóźnione wystąpienie zwiotczenia mięśni pozwalające na intubację. Nasilenie działania środków blokujących przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe obserwuje się bowiem w kilka minut po rozpoczęciu podawania sewofluranu. Zbadano interakcje sewofluranu z takimi niedepolaryzującymi środkami blokującymi przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe jak wekuronium, pankuronium i atrakurium. Wykazano, że nie ma szczególnych zaleceń dotyczących postępowania i dlatego: w razie intubacji nie należy zmniejszać dawki niedepolaryzujących środków zwiotczających; oraz podczas podtrzymywania znieczulenia dawkę niedepolaryzującego środka zwiotczającego należy zmniejszyć w porównaniu z dawką stosowaną podczas znieczulenia podtlenkiem azotu i opioidem. Podając dodatkowe dawki środków zwiotczających należy kontrolować reakcję na stymulację nerwów.

Środki ostrożności

Sewofluran może powodować depresję oddechową, która może nasilać działanie stosowanych w premedykacji leków narkotycznych lub innych preparatów powodujących depresję oddechową. Należy kontrolować czynność oddechową i jeśli to konieczne wspomagać oddychanie. Należy dokładnie znać wartość stężenia sewofluranu podawanego z parownika (specjalnie kalibrowanego dla tego leku). Podawanie środka znieczulenia ogólnego należy ustalać indywidualnie w zależności od reakcji pacjenta. Niedociśnienie tętnicze oraz zaburzenia oddychania nasilają się wraz z głębokością znieczulenia. Istnieją doniesienia o wydłużeniu odcinka QT, bardzo rzadko związane z tachykardią komorową typu torsade de pointes (z przypadkami zgonów). Należy zachować ostrożność podczas podawania sewofluranu pacjentom podatnym na takie zaburzenia (np. z wrodzonym zespołem wydłużenia odcinka QT). Informowano o pojedynczych przypadkach komorowych zaburzeń rytmu serca u dzieci z chorobą Pompego. Należy zachować ostrożność stosując sewofluran u pacjentów z chorobami mitochondrialnymi. Bardzo rzadko występowały łagodne, umiarkowane i ciężkie pooperacyjne zaburzenia czynności wątroby lub zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzenia czynności wątroby jako chorobą podstawową lub stosujących leki, które powodują zaburzenia czynności wątroby. W przypadku wcześniejszego stosowania wziewnych halogenowych środków znieczulenia ogólnego, zwłaszcza w odstępie krótszym niż 3 mies., może zwiększyć się ryzyko uszkodzenia wątroby. U osób wrażliwych, silnie działające wziewne środki znieczulenia ogólnego, w tym sewofluran, mogą wyzwalać zwiększony metabolizm mięśni szkieletowych, prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i zespołu objawów klinicznych, zwanego hipertermią złośliwą. Hiperkapnia jest pierwszym sygnałem tego zespołu (ze sztywnością mięśniową, częstoskurczem, zwiększoną częstością oddechu, sinicą, zaburzeniami rytmu serca oraz (lub) wahaniami ciśnienia tętniczego). Niektóre z tych oznak mogą się również pojawić podczas lekkiego znieczulenia, ostrej hipoksji, hiperkapnii i hipowolemii. Leczenie hipertermii złośliwej polega na odstawieniu środka wywołującego ten zespół (np. sewofluranu), dożylnym podaniu soli sodowej dantrolenu i zastosowaniu leczenia podtrzymującego czynności życiowe. Terapia ta polega na zastosowaniu zdecydowanego postępowania w celu przywrócenia prawidłowej ciepłoty ciała, wspomaganiu oddychania i krążenia, gdy to wskazane oraz wyrównaniu zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością nerek. Z powodu ryzyka wystąpienia w odleglejszym czasie niewydolności nerek, należy kontrolować i podtrzymywać diurezę. Hiperkaliemia okołooperacyjna. Stosowanie wziewnych środków znieczulających wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy, co powodowało w okresie pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca i zgony u dzieci. Wydaje się, że największe zagrożenie występuje u pacjentów z utajonym/jawnym schorzeniem nerwowo-mięśniowym, zwłaszcza dystrofią mięśniową Duchenne'a. Jednoczesne zastosowanie sukcynylocholiny związane było z większością, choć nie ze wszystkimi z tych przypadków. U tych pacjentów obserwowano również istotne zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy oraz w niektórych przypadkach zmiany w moczu wskazujące na mioglobinurię. Pomimo podobieństwa objawów do objawów obserwowanych w hipertermii złośliwej, u żadnego z pacjentów nie wystąpiły objawy przedmiotowe lub podmiotowe sztywności mięśniowej lub stanu hipermetabolicznego. Zaleca się wczesną i energiczną interwencję polegającą na leczeniu hiperkaliemii i utrzymujących się zaburzeń rytmu serca, a następnie przeprowadzenie badań w kierunku utajonego schorzenia nerwowo-mięśniowego. Zwiększanie stężenia sewofluranu, podczas podtrzymywania znieczulenia, powoduje zależne od dawki obniżenie ciśnienia tętniczego. Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może być związane z głębokością znieczulenia i w takich przypadkach można je skorygować przez zmniejszenie stężenia wdychanego sewofluranu. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym lub innymi zaburzeniami hemodynamicznymi, np. spowodowanymi przez jednocześnie przyjmowane leki. U pacjentów z chorobą wieńcową, aby uniknąć niedokrwienia mięśnia sercowego, istotne jest utrzymanie stałego poziomu parametrów hemodynamicznych. Przed przeniesieniem pacjenta z sali opieki pooperacyjnej należy dokładnie ocenić stopień wybudzenia ze znieczulenia ogólnego. Odzyskanie świadomości po podaniu sewofluranu następuje na ogół w ciągu kilku - kilkunastu minut. Nie badano wpływu sewofluranu na sprawność intelektualną w ciągu pierwszych 2-3 dni po znieczuleniu; niewielkie wahania nastroju mogą się utrzymywać przez kilka dni po podaniu leku. W rzadkich przypadkach informowano o bardzo silnym przegrzaniu zestawu, ulatniających się dymach lub samozapłonie w zestawie do znieczulenia podczas przepuszczania sewofluranu przez przesuszony pochłaniacz CO₂, zwłaszcza zawierający wodorotlenek potasu; należy zachować ostrożność. Zabiegi neurochirurgiczne. Sewofluran należy stosować ostrożnie u pacjentów zagrożonych podwyższeniem ciśnienia śródczaszkowego, należy podjąć działania w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego np. zastosować hiperwentylację. Stosowanie sewofluranu powodowało wystąpienie napadów drgawek u dzieci i młodych dorosłych oraz starszych osób z usposabiającymi do tego czynnikami ryzyka lub bez takich czynników. Podjęcie decyzji o zastosowaniu sewofluranu u pacjentów zagrożonych wystąpieniem napadów drgawek powinno opierać się na ocenie klinicznej. U dzieci należy ograniczyć głębokość znieczulenia. Badanie EEG może pozwolić na ustalenie optymalnej dawki sewofluranu i pomóc w uniknięciu rozwoju aktywności drgawkowej u pacjentów ze skłonnością do napadów drgawek.

Ciąża i laktacja

Preparat może być stosowany jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności (brak badań). Badania na zwierzętach wykazały toksyczne działanie na rozrodczość. Lek może być stosowany do znieczulenia do cięcia cesarskiego; brak badań o stosowaniu sewofluranu do znieczulenia porodu naturalnego. Sewofluran działa rozkurczająco na mięsień macicy, co wiąże się z potencjalnym ryzykiem krwawienia z macicy. Zastosowania sewofluranu do znieczulenia w położnictwie wymaga oceny klinicznej. Brak badań nad przenikaniem leku do pokarmu matki - należy przerwać karmienie piersią przez 48 h po podaniu sewofluranu. Badania nad płodnością prowadzone na szczurach i królikach nie wykazały uszkodzenia płodu i zaburzeń płodności.

Działania niepożądane

Bardzo często: pobudzenie, bradykardia, niedociśnienie tętnicze, kaszel, nudności, wymioty. Często: majaczenie, senność, zawroty głowy, bóle głowy, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia oddechowe, kurcz krtani, nadmierne wydzielanie śliny, dreszcze, gorączka, nieprawidłowe stężenie glukozy we krwi, nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby, nieprawidłowa liczba białych krwinek, zwiększenie stężenia fluorków we krwi, hipotermia. Niezbyt często: całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Częstość nieznana: reakcja anafilaktyczna, reakcja rzekomoanafilaktyczna, nadwrażliwość, drgawki, dystonia, wydłużenie odstępu QT związane z częstoskurczem komorowym torsade de pointes, zatrzymanie pracy serca, skurcz oskrzeli, duszność, świszczący oddech, zapalenie wątroby, niewydolność wątroby, martwica wątroby, kontaktowe zapalenie skóry, świąd, wysypka, obrzęk twarzy, pokrzywka, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, hipertermia złośliwa. Informowano o pojedynczych przypadkach komorowych zaburzeń rytmu serca u dzieci z chorobą Pompego. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano bardzo rzadkie przypadki łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego pooperacyjnego zaburzenia czynności wątroby lub zapalenia wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki.

Pozostałe informacje

W rzadkich przypadkach informowano o bardzo silnym przegrzaniu zestawu, ulatniających się dymach lub samozapłonie w zestawie do znieczulenia podczas przepuszczania sewofluranu przez przesuszony pochłaniacz CO₂, zwłaszcza zawierający wodorotlenek potasu. Nadmierne przegrzanie pojemnika z pochłaniaczem CO₂ może prowadzić do opóźnionego zwiększenia lub nagłego zmniejszenia stężenia wdychanego sewofluranu w porównaniu z ustawieniami parownika. Kiedy istnieje podejrzenie, że pochłaniacz CO₂ jest przesuszony, należy go wymienić przed rozpoczęciem podawania sewofluranu. Zaburzenia sprawności psychofizycznej, wymaganej do prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych w ruchu, może się utrzymywać przez pewien okres po znieczuleniu ogólnym.