Enalapril + Lercanidipine Accord - baza leków

Wskazania

Tabl. powl. 10+10: Leczenie pierwotnego nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane podczas stosowania 10 mg lerkanidypiny w monoterapii. Preparatu nie należy stosować w rozpoczynaniu leczenia nadciśnienia tętniczego. Tabl. powl. 20+10: Leczenie pierwotnego nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane podczas stosowania 20 mg enalaprylu w monoterapii. Preparatu nie należy stosować w rozpoczynaniu leczenia nadciśnienia tętniczego.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancje czynne, którykolwiek inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) lub antagonistę wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie spowodowany wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE. Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy. II i III trymestr ciąży. Zwężenie drogi odpływu z lewej komory serca, w tym zwężenie zastawki aorty. Nieleczona zastoinowa niewydolność serca. Niestabilna dławica piersiowa. Przed upływem miesiąca od zawału mięśnia sercowego. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), w tym pacjenci poddawani hemodializie. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Jednoczesne stosowanie z: silnymi inhibitorami CYP3A4, cyklosporyną, sokiem grejpfrutowym. Jednoczesne stosowanie preparatu z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²).

Dawkowanie

Doustnie. Zalecana dawka wynosi 1 tabl. raz na dobę. U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane podczas stosowania lerkanidypiny w dawce 10 mg w monoterapii można zwiększyć dawkę lerkanidypiny podawanej w monoterapii do 20 mg lub zastosować preparat złożony o mocy 10 mg + 10 mg. U pacjentów, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane podczas stosowania enalaprylu w dawce 20 mg w monoterapii można zwiększyć dawkę enalaprylu podawanego w monoterapii lub zastosować preparat złożony o mocy 20 mg + 10 mg. Zaleca się oddzielne zwiększanie dawki poszczególnych substancji czynnych. Jeśli jest to klinicznie właściwe, można rozważyć bezpośrednią zmianę monoterapii na stosowanie preparatu złożonego. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku dawkę należy dostosować do stopnia wydolności nerek pacjenta. Preparat jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), u pacjentów poddawanych hemodializie oraz w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność, rozpoczynając leczenie pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek lub wątroby. Nie ma wskazań do stosowania leku u dzieci i młodzieży w nadciśnieniu tętniczym. Sposób podania. Tabletki przyjmować rano, co najmniej 15 min przed śniadaniem, nie podawać łącznie z sokiem grejpfrutowym.

Skład

1 tabl. powl. zawiera 10 mg maleinianu enalaprylu i 10 mg chlorowodorku lerkanidypiny lub 20 mg maleinianu enalaprylu i 10 mg chlorowodorku lerkanidypiny. Tabletki zawierają laktozę.

Działanie

Lek złożony zawierający inhibitor ACE (enalapryl) i antagonistę wapnia (lerkanidypinę). Połączenie tych dwóch substancji o komplementarnych mechanizmach działania, wykazuje addycyjne działanie przeciwnadciśnieniowe, zmniejszając ciśnienie krwi w większym stopniu, niż każdy ze składników osobno. Enalapryl po wchłonięciu jest hydrolizowany do enalaprylatu, który hamuje ACE. Inhibicja ACE powoduje zmniejszenie aktywności angiotensyny II w osoczu, co prowadzi do zwiększenia aktywności reniny w osoczu (z powodu wyeliminowania ujemnego sprzężenia zwrotnego uwalniania reniny) oraz do zmniejszenia wydzielania aldosteronu. Enalapryl może również hamować rozkład bradykininy. Enalapryl wykazuje działanie przeciwnadciśnieniowe nawet u pacjentów z małymi stężeniami reniny. Podawanie enalaprylu pacjentom z nadciśnieniem wpływa na obniżenie zarówno ciśnienia w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez znaczącego wpływu na częstość akcji serca. Objawowe niedociśnienie ortostatyczne występuje rzadko. Nagłe przerwanie stosowania enalaprylu nie jest związane z gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi. Działanie przeciwnadciśnieniowe zwykle pojawia się po godzinie, a maksymalne obniżenie ciśnienia krwi obserwuje się 4 do 6 godzin po podaniu. Działanie przeciwnadciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymuje się przez co najmniej 24 h. Lerkanidypina jest antagonistą wapnia należącym do grupy pochodnych dihydropirydyny i hamuje przezbłonowy napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i komórek mięśni gładkich. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego polega na bezpośrednim rozluźnieniu mięśni gładkich naczyń, tj. na obniżeniu całkowitego oporu obwodowego. Pomimo krótkiego okresu półtrwania w osoczu, lerkanidypina ma przedłużone działanie przeciwnadciśnieniowe ze względu na jej duży wskaźnik rozmieszczenia w błonach. Ponadto, lerkanidypina nie ma ujemnego działania inotropowego z powodu bardzo wybiórczego działania na naczynia. Enalapryl szybko się wchłania, a C_max w surowicy występuje w ciągu 1 h. Stopień wchłaniania wynosi ok. 60%. Po wchłonięciu, enalapryl jest w znacznym stopniu hydrolizowany do enalaprylatu. Najwyższe stężenie enalaprylatu w surowicy występuje ok. 4 h po podaniu dawki enalaprylu. Efektywny T_0,5 akumulacji enalaprylatu po wielokrotnym doustnym podaniu enalaprylu wynosi 11 h. W zakresie stężeń istotnych terapeutycznie, wiązanie z białkami osocza krwi wynosi ≤60%. Wydala się głównie przez nerki, w postaci enalaprylatu (40% dawki) oraz w niezmienionej formie (ok. 20%). Lerkanidypina wchłania się całkowicie po podaniu doustnym, a C_max w osoczu osiąga po ok. 1,5-3 h. Całkowita biodostępność lerkanidypiny podawanej doustnie nie na czczo wynosi około 10%, ze względu na duży efekt pierwszego przejścia. Biodostępność w przypadku zażycia na czczo u zdrowych ochotników ulega zmniejszeniu do 1/3, wzrasta 4-krotnie, gdy zostanie przyjęta w ciągu 2 h po posiłku obfitym w tłuszcze. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi >98%. Lerkanidypina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez CYP3A4. Jest w większości przekształcona do nieaktywnych metabolitów, a ok. 50% dawki zostaje wydalone w moczu. Działanie terapeutyczne utrzymuje się przez 24 h. Średni końcowy T_0,5 wynosi 8-10 h.

Interakcje

Działanie przeciwnadciśnieniowe preparatu może być nasilone przez inne leki obniżające ciśnienie krwi, m.in. leki moczopędne, β-adrenolityki i α-adrenolityki. Maleinian enalaprylu. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii. Inhibitory ACE osłabiają wydalanie potasu wywołane działaniem diuretyków. Diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do znacznej hiperkaliemii. Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne z powodu znacznej hipokaliemii, zalecane jest zachowanie ostrożności oraz częsta kontrola stężenia potasu w surowicy. Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami diuretyków (diuretyki tiazydowe lub pętlowe) może powodować zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej oraz ryzyko hipotensji przy włączeniu enalaprylu. Niedociśnienie można zmniejszyć poprzez zaprzestanie podawania leku moczopędnego, zwiększenie objętości płynów lub spożycia soli lub poprzez stosowanie małej dawki enalaprylu na początku leczenia. Jednoczesne podawanie innych leków przeciwnadciśnieniowych może zwiększać działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne podawanie nitrogliceryny, innych azotanów lub innych leków rozszerzających naczynia krwionośne może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze. Podczas jednoczesnego podawania litu z inhibitorami ACE zaobserwowano przemijające podwyższenie stężenia litu w surowicy oraz działanie toksyczne. Jednoczesne użycie diuretyków tiazydowych może zwiększać ryzyko jego toksyczności. Stosowanie enalaprylu z litem nie jest wskazane, lecz gdy zachodzi konieczność terapii łączonej, należy uważnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi. Równoczesne stosowanie niektórych leków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków neuroleptycznych lub leków opioidowych z inhibitorami ACE może powodować dalsze obniżenie ciśnienia krwi. NLPZ, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2) mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów inhibitory ACE. Jednoczesne stosowanie NLPZ (w tym inhibitorów COX-2) i inhibitorów ACE wywiera efekt addycyjny na zwiększenie stężenia potasu w surowicy i może powodować pogorszenie czynności nerek. Działanie to jest zazwyczaj odwracalne. W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. u osób w podeszłym wieku, odwodnionych, leczonych diuretykami). Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas stosowania takich leków w skojarzeniu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta. Należy kontrolować czynność nerek po rozpoczęciu leczenia, a w późniejszym okresie leczenia okresowo. U pacjentów leczonych złotem (aurotiojabłczanem sodu) i jednocześnie przyjmujących inhibitory ACE rzadko występowały reakcje podobne do objawów po podaniu azotanów (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze). Sympatykomimetyki mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Jednoczesne podawanie inhibitorów ACE oraz leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustnych leków hipoglikemicznych) może wzmacniać działanie obniżające stężenie glukozy we krwi, doprowadzając do hipoglikemii, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE. Enalapryl można stosować równocześnie z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach dostosowanych do profilaktyki chorób układu krążenia), lekami trombolitycznymi oraz β-adrenolitykami. Pacjenci przyjmujący jednocześnie inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) mogą być narażeni w większym stopniu na ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Pacjenci przyjmujący jednocześnie kotrimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol) mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Lerkanidypina. Lerkanidypina jest metabolizowana przez enzym CYP3A4, zatem jednoczesne podawanie inhibitorów oraz induktorów CYP3A4 może wpływać na jej metabolizm i wydalanie. Równoczesne stosowanie lerkanidypiny oraz silnych inhibitorów CYP3A4 (np. ketokonazolu, itrakonazolu, rytonawiru, erytromycyny, troleandomycyny) jest przeciwwskazane. W badaniu interakcji z ketokonazolem wykazano znaczne zwiększenie stężenia lerkanidypiny w osoczu (15-krotne zwiększenie AUC) oraz 8-krotne zwiększenie C_max enancjomeru S-lerkanidypiny). Nie wolno stosować jednocześnie cyklosporyny i lerkanidypiny. W wyniku równoczesnego stosowania zaobserwowano zwiększone stężenia obu leków w osoczu. W badaniu z udziałem zdrowych, młodych ochotników nie wykazano zmian stężenia lerkanidypiny w osoczu, gdy cyklosporynę zażywano 3 h po przyjęciu lerkanidypiny, jednak AUC cyklosporyny zwiększyło się o 27%. Równoczesne stosowanie cyklosporyny i lerkanidypiny spowodowało 3-krotne zwiększenie stężenia lerkanidypiny w osoczu oraz o 21% zwiększenie AUC cyklosporyny. Lerkanidypiny nie należy popijać sokiem grejpfrutowym. Metabolizm lerkanidypiny może ulec zahamowaniu po spożyciu soku grejpfrutowego, co zwiększa dostępność ogólnoustrojową lerkanidypiny oraz nasila działanie hipotensyjne. Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może on wzmagać działanie leków przeciwnadciśnieniowych rozszerzających naczynia. Należy zachować ostrożność, przepisując lerkanidypinę z innymi substratami CYP3A4, takimi jak terfenadyna, astemizol, leki przeciwarytmiczne klasy III, np. amiodaron, chinidyna. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu lerkanidypiny oraz induktorów CY3A4, takich jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna, ze względu na możliwe ograniczenie działania przeciwnadciśnieniowego lerkanidypiny. W związku z tym należy częściej niż zazwyczaj monitorować ciśnienie krwi. Nie wykazano interakcji farmakokinetycznej w wyniku stosowania 20 mg lerkanidypiny u pacjentów leczonych długotrwale β-metyldigoksyną. U zdrowych ochotników leczonych digoksyną po podaniu 20 mg lerkanidypiny zaobserwowano wzrost średniego C_max digoksyny o 33%, podczas gdy ani AUC, ani klirens nerkowy nie uległy znaczącej zmianie. Pacjentów przyjmujących równocześnie digoksynę należy uważnie obserwować, czy nie wystąpią u nich kliniczne objawy zatrucia digoksyną. U pacjentów w wieku podeszłym jednoczesne podawanie doustnego midazolamu 20 mg zwiększyło wchłanianie lerkanidypiny (o około 40%) oraz spowolniło wchłanianie (T_max wydłużył się z 1,75 h do 3 h). Nie wystąpiły żadne zmiany w stężeniu midazolamu. Gdy podawano jednocześnie lerkanidypinę i metoprolol, β-adrenolityk eliminowany głównie przez wątrobę, biodostępność metoprololu pozostawała bez zmian, podczas gdy biodostępność lerkanidypiny uległa zmniejszeniu o 50%. Działanie to może wynikać z ograniczenia przepływu krwi przez wątrobę spowodowanego działaniem β-adrenolityków. Niemniej jednak lerkanidypinę można bezpiecznie stosować równocześnie z blokerami receptorów ß-adrenergicznych. Równoczesne stosowanie cymetydyny w dawce 800 mg na dobę nie powoduje znaczących zmian stężenia lerkanidypiny w osoczu, jednak w przypadku większych dawek należy zachować ostrożność, ponieważ może zwiększyć się biodostępność lerkanidypiny, a zatem również jej działanie hipotensyjne. Badanie interakcji z fluoksetyną (inhibitorem CYP2D6 oraz CYP3A4) nie wykazało klinicznie istotnych zmian właściwości farmakokinetycznych lerkanidypiny. Po wielokrotnym podaniu 20 mg lerkanidypiny równocześnie z 40 mg symwastatyny, AUC lerkanidypiny nie uległo znaczącej zmianie, podczas gdy AUC symwastatyny wzrosło o 56% a AUC jej głównego czynnego metabolitu, β-hydroksykwasu o 28%. Kliniczne znaczenie tych zmian jest mało prawdopodobne. Interakcja nie jest oczekiwana w przypadku, gdy lerkanidypina jest podawana rano, a symwastatyna wieczorem. Jednoczesne podawanie 20 mg lerkanidypiny zdrowym ochotnikom na czczo nie zmieniało farmakokinetyki warfaryny.

Środki ostrożności

W przypadku pacjentów zażywających enalapryl niedociśnienie objawowe jest bardziej prawdopodobne, jeśli u pacjenta wystąpiło zmniejszenie objętości płynów, np. w wyniku leczenia moczopędnego, dietetycznych ograniczeń w przyjmowaniu soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów. Niedociśnienie objawowe obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, związaną z niewydolnością nerek lub bez niej. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z bardziej zaawansowaną niewydolnością serca, powodującą stosowanie dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremię lub zaburzenie czynności nerek. W przypadku tych pacjentów należy rozpocząć leczenie pod opieką lekarza i prowadzić uważną obserwację po każdym dostosowaniu dawki enalaprylu i (lub) leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne zmniejszenie ciśnienia krwi może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mózgu. Przemijająca reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do dalszego podawania preparatu, które powinno przebiegać bez komplikacji, kiedy ciśnienie krwi wzrośnie po uzupełnieniu płynów. U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i normalnym lub niskim ciśnieniem krwi po zastosowaniu enalaprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Jest to spodziewane działanie i zwykle nie jest powodem do przerwania leczenia. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia, konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie stosowania diuretyku i (lub) enalaprylu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Zaleca się szczególną ostrożność w stosowaniu lerkanidypiny u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego (bez stymulatora serca). Należy zachować ostrożność w leczeniu pacjentów z zaburzeniem czynności lewej komory serca antagonistami wapnia. Sugerowano, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca występuje zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe w trakcie leczenia niektórymi krótko działającymi pochodnymi dihydropirydyny. Chociaż lerkanidypina jest lekiem o długim działaniu, zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów. W rzadkich przypadkach niektóre leki z grupy pochodnych dihydropirydyny mogą powodować ból zamostkowy lub dławicę piersiową. Bardzo rzadko u pacjentów z wcześniej obecną dławicą piersiową może wzrosnąć częstotliwość, czas trwania lub ciężkość tych napadów. Zaobserwowano pojedyncze przypadki zawału mięśnia sercowego. Szczególna ostrożność jest wymagana przy rozpoczynaniu leczenia enalaprylem u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek; należy regularnie oznaczać stężenia potasu i kreatyniny. Niewydolność nerek w związku ze stosowaniem enalaprylu zaobserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub pierwotną chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem zazwyczaj ustępuje, jeżeli nastąpi wczesne rozpoznanie i wprowadzone zostanie odpowiednie leczenie. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których wcześniej nie występowała choroba nerek, nastąpiło podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi podczas równoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. Konieczne może być obniżenie dawki i (lub) przerwanie stosowania diuretyku. W takich przypadkach należy rozważyć możliwość pierwotnego zwężenia tętnicy nerkowej. U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej sprawnej nerki występuje zwiększone ryzyko hipotonii i niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorami ACE. Utrata czynności nerek może nastąpić przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarza, stosując małe dawki, zachowując ostrożność przy ich zwiększaniu oraz obserwując czynność nerek. Brak doświadczeń dotyczących stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki - stosowanie preparatu u tych pacjentów nie jest zalecane. Działanie przeciwnadciśnieniowe lerkanidypiny może nasilić się u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. W rzadkich przypadkach inhibitory ACE mogą wywoływać zespół zaczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, a czasami do śmierci. Pacjenci leczeni inhibitorami ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni odstawić lek i poddać się odpowiedniemu leczeniu. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Enalapryl powinien być stosowany szczególnie ostrożnie u pacjentów z chorobą układową tkanki łącznej z zajęciem naczyń, leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem lub jeśli obecnych jest kilka spośród tych czynników ryzyka, w szczególnie w przypadku wcześniej obecnych zaburzeń czynności nerek. U niektórych pacjentów rozwinęło się ciężkie zakażenie, które w kilku przypadkach było oporne na intensywną antybiotykoterapię. Kiedy enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano obrzęk naczynioruchowy obejmujący twarz, kończyny, wargi, język, głośnię i (lub) krtań. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w każdej chwili w trakcie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu i rozpocząć odpowiednie monitorowanie pacjenta, aby przed wypisaniem ze szpitala uzyskać pewność, że objawy całkowicie ustąpiły. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zgonu spowodowane obrzękiem naczynioruchowym, obrzękiem krtani lub języka. Większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niewywołanym przez inhibitor ACE może istnieć większe ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, jeśli otrzymają inhibitor ACE. Pacjenci otrzymujący jednocześnie leczenie inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) mogą być zagrożeni wystąpieniem podwyższonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych i języka, z lub bez wystąpienia problemów z oddychaniem). W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych lub podczas aferezy LDL siarczanem dekstranu występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych unikano, przerywając czasowo leczenie inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem lub aferezą. Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną rozpoczynających leczenie z wykorzystaniem inhibitora ACE należy poinstruować, aby starannie kontrolowali hipoglikemię, zwłaszcza podczas 1. miesiąca stosowania preparatu złożonego. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora ACE. U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących znieczulenie ogólne przy użyciu środków wywołujących niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, leczenie może obejmować zwiększenie objętości płynów. U pacjentów leczonych enalaprylem obserwowano hiperkaliemię. Do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, z zaburzoną czynnością nerek, osoby >70 lat, z cukrzycą, z towarzyszącymi schorzeniami, w tym odwodnieniem, z ostrą niewyrównaną niewydolnością serca, kwasicą metaboliczną, przyjmujące jednocześnie diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu oraz substytuty soli zawierające potas lub pacjenci przyjmujący inne leki podwyższające stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym/sulfametoksazol). Jeśli uzasadnione jest jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z enalaprylem, powinny one być podawane z zachowaniem ostrożności, a także zalecane są częste kontrole stężenia potasu w surowicy. Zazwyczaj nie zaleca się stosowania enalaprylu w skojarzeniu z litem. Induktory CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna mogą zmniejszać stężenie lerkanidypiny w surowicy, zatem skuteczność preparatu może być mniejsza niż oczekiwana. Enalapryl wykazuje słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Należy unikać spożywania alkoholu. Nie wykazano bezpieczeństwa i skuteczności preparatu u dzieci. Ze względu na zawartość laktozy pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego preparatu.

Ciąża i laktacja

Stosowanie inhibitorów ACE (enalapryl) nie jest zalecane w I trymestrze ciąży (ryzyko działania teratogennego), stosowanie w II i III trymestrze ciąży jest przeciwwskazane. Nie należy stosować u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że stosują one skuteczne metody antykoncepcji. Inhibitory ACE, stosowane w II i III trymestrze ciąży działają toksycznie na płód ludzki (osłabiona czynność nerek, małowodzie, opóźnione kostnienie kości czaszki) oraz na noworodki (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia). Zaobserwowano przypadki małowodzia u kobiet ciężarnych, prawdopodobnie będące skutkiem osłabionej czynności nerek u płodu, co mogło prowadzić do przykurczu kończyn, deformacji twarzoczaszki i niedorozwoju płuc. Jeśli ekspozycja na inhibitor ACE miała miejsce od II trymestru ciąży, należy przeprowadzić badanie USG czynności nerek i budowy czaszki u płodu. Niemowlęta matek, które przyjmowały inhibitory ACE, powinny być poddane obserwacji z powodu ryzyka niedociśnienia. Zaobserwowano działanie teratogenne w przypadku innych pochodnych dihydropirydyny. Nie zaleca się stosowania lerkanidypiny u kobiet w ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że stosują skuteczne metody antykoncepcji. Ograniczone dane farmakokinetyczne wykazują bardzo małe stężenie enalaprylu w mleku kobiecym. Nie zaleca się stosowania preparatu podczas karmienia piersią wcześniaków oraz niemowląt w pierwszych kilku tygodniach po narodzinach z uwagi na hipotetyczne ryzyko wpływu enalaprylu na układ sercowo-naczyniowy i na nerki oraz z powodu braku wystarczającego doświadczenia klinicznego. W przypadku kobiet karmiących piersią starsze niemowlęta, stosowanie preparatu można rozważyć, jeżeli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko będzie obserwowane pod kątem wystąpienia działań niepożądanych. Nie wiadomo, czy lerkanidypina przenika do mleka ludzkiego. W związku z powyższym nie zaleca się stosowania preparatu złożonego w okresie karmienia piersią. U niektórych pacjentów leczonych blokerami kanałów wapniowych zaobserwowano przemijające zmiany biochemiczne w główkach plemników, które utrudniały zapłodnienie. W przypadku, gdy wielokrotne próby zapłodnienia in vitro nie powiodły się i gdy nie znaleziono innego wyjaśnienia, jako przyczynę należy rozważyć możliwość wpływu blokerów kanałów wapniowych.

Działania niepożądane

Często: ból i zawroty głowy, kaszel. Niezbyt często: małopłytkowość, hiperkaliemia, lęk, zawroty głowy ortostatyczne, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, tachykardia, kołatanie serca, nagłe zaczerwienienie twarzy, niedociśnienie, ból brzucha, zaparcie, nudności, zwiększenie aktywności AlAT i AspAT, rumień, ból stawów, częstomocz, astenia, znużenie, uderzenia gorąca, obrzęki obwodowe. Rzadko: zmniejszenie stężenia hemoglobiny, reakcje nadwrażliwości, szumy uszne, zapaść naczyniowa, suchość błony śluzowej gardła, ból gardła, niestrawność, obrzęk warg, choroby języka, biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie dziąseł, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk twarzy, zapalenie skóry, wysypka, pokrzywka, oddawanie moczu w nocy, wielomocz, zaburzenia erekcji. Działania niepożądane zgłaszane w odniesieniu do jednego ze składników mogą również stanowić działanie niepożądane preparatu złożonego. Enalapryl. Bardzo często: niewyraźne widzenie, zawroty głowy, kaszel, nudności, astenia. Często: ból głowy, depresja, niedociśnienie (w tym ortostatyczne), omdlenie, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, tachykardia, duszność, biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku, wysypka, reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy (obrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani), zmęczenie, hiperkaliemia, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy. Niezbyt często: niedokrwistość (w tym aplastyczna i hemolityczna), hipokalcemia, splątanie, senność, bezsenność, nerwowość, parestezje, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, szumy uszne, niedociśnienie ortostatyczne, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy (potencjalnie wtórny do nasilonego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka), wodnisty wyciek z nosa, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/astma, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcia, brak łaknienia, podrażnienie żołądka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wrzód trawienny, nadmierna potliwość, świąd, pokrzywka, łysienie, zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz, impotencja, bolesne kurcze mięśni, nagłe zaczerwienienie, szumy uszne, złe samopoczucie, gorączka, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia. Rzadko: neutropenia, obniżenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu, małopłytkowość, agranulocytoza, zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne, niezwykłe sny, zaburzenia snu, objaw Raynauda, nacieki płucne, zapalenie błony śluzowej nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej/aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – wątrobowokomórkowe lub cholestatyczne, w tym martwica wątroby, zastój żółci (w tym żółtaczka), rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, pęcherzyca, erytrodermia, skąpomocz, ginekomastia, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy. Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit. Częstość nieznana: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zgłaszano zespół objawów, który może obejmować niektóre lub wszystkie następujące objawy: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, bóle mięśni i zapalenie mięśni, bóle stawów i zapalenie stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), podwyższony odczyn Biernackiego (OB), eozynofilia oraz leukocytoza. Może wystąpić wysypka, fotoalergia lub inne objawy dermatologiczne. Lerkanidypina. Niezbyt często: ból i zawroty głowy, tachykardia, kołatanie serca, nagłe zaczerwienienie twarzy, obrzęki obwodowe. Rzadko: senność, dławica piersiowa, nudności, niestrawność, biegunka, ból brzucha, wymioty, wysypka, ból mięśni, wielomocz, osłabienie, zmęczenie. Bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości, omdlenie. Po wprowadzeniu preparatu do obrotu bardzo rzadko zgłaszano następujące działania niepożądane: przerost dziąseł, przemijające zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy, niedociśnienie, nadmierna częstość oddawania moczu oraz ból w klatce piersiowej. W rzadkich przypadkach niektóre leki z grupy pochodnych dihydropirydyny mogą prowadzić do zlokalizowanego bólu zamostkowego lub dławicy piersiowej. Bardzo rzadko u pacjentów z wcześniej stwierdzoną dławicą piersiową odnotowywano zwiększoną częstość, czas trwania lub nasilenie tych ataków. Mogą wystąpić pojedyncze przypadki zawału mięśnia sercowego. Nie wydaje się, aby lerkanidypina niekorzystnie wpływała na stężenie glukozy we krwi lub stężenie lipidów w surowicy.

Pozostałe informacje

Preparat wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zalecana jest jednak ostrożność, gdyż mogą występować zawroty głowy, astenia, znużenie, a w rzadkich przypadkach senność.