Carvedilol Orion - baza leków

Wskazania

Nadciśnienie tętnicze samoistne. Przewlekła, stabilna dławica piersiowa. Leczenie wspomagające w przewlekłej, stabilnej niewydolności serca o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na karwedylol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Niewydolność serca klasy IV wg NYHA, ze znacznym zatrzymaniem płynów lub przeciążeniem, wymagająca dożylnego podawania leków o działaniu inotropowym. Ostra zatorowość płucna. Astma oskrzelowa lub inne choroby układu oddechowego z komponentą bronchospastyczną (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc). Klinicznie istotne zaburzenia czynności wątroby. Blok przedsionkowo-komorowy IIst. lub IIIst. (chyba że wszczepiono na stałe stymulator serca). Ciężka bradykardia (<50 uderzeń/min). Wstrząs kardiogenny. Zespół chorego węzła zatokowego (w tym blok zatokowo-przedsionkowy). Ciężkie niedociśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie tętnicze <85 mmHg). Serce płucne. Dławica Prinzmetala. Nieleczony guz chromochłonny nadnerczy. Kwasica metaboliczna. Ciężkie zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych. Jednoczesne leczenie inhibitorami MAO (za wyjątkiem inhibitorów MAO-B). Jednoczesne dożylne podawanie werapamilu lub diltiazemu. Karmienie piersią.

Dawkowanie

Doustnie. Dorośli. Nadciśnienie tętnicze samoistne. Lek stosuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, zwłaszcza z tiazydowymi lekami moczopędnymi. Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg raz na dobę przez pierwsze 2 doby. Następnie leczenie kontynuuje się z zastosowaniem dawki 25 mg na dobę. W razie konieczności dawkę można stopniowo zwiększać co 2 tyg. lub w dłuższych odstępach czasu. Zalecane jest podawanie raz na dobę, jednak zalecana maksymalna dawka pojedyncza wynosi 25 mg, natomiast zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 50 mg. Pacjenci w podeszłym wieku: zalecana dawka początkowa w nadciśnieniu tętniczym wynosi 12,5 mg raz na dobę; taka dawka może także być wystarczająca w dalszym leczeniu; jeśli podczas stosowania takiej dawki obserwuje się niedostateczną reakcję terapeutyczną, dawkę można stopniowo zwiększać co 2 tyg. lub rzadziej. Przewlekła stabilna dławica piersiowa. Dawka początkowa wynosi 12,5 mg 2 razy na dobę przez pierwsze 2 doby. Następnie leczenie kontynuuje się z zastosowaniem dawki 25 mg 2 razy na dobę. W razie konieczności dawkę można stopniowo zwiększać co 2 tyg. lub w dłuższych odstępach czasu do zalecanej dawki maksymalnej wynoszącej 100 mg na dobę podzielonej na 2 dawki (2 razy na dobę). Pacjenci w podeszłym wieku: zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg 2 razy na dobę przez 2 doby; następnie leczenie kontynuuje się z zastosowaniem dawki 25 mg 2 razy na dobę, co jest zalecaną maksymalną dawką dobową. Niewydolność serca. Preparat jest stosowany w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej niewydolności serca jako uzupełnienie konwencjonalnej terapii podstawowej za pomocą leków moczopędnych, inhibitorów ACE, glikozydów naparstnicy i (lub) leków rozszerzających naczynia. Pacjent powinien znajdować się w stabilnym stanie klinicznym (bez zmian w klasie NYHA, bez hospitalizacji z powodu niewydolności serca), a leczenie podstawowe musi być ustabilizowane w okresie co najmniej 4 tyg. przed rozpoczęciem stosowania karwedilolu. Dodatkowo, pacjent powinien mieć zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory serca, tętno powinno wynosić >50 na min, a ciśnienie skurczowe krwi >85 mmHg. Dawka początkowa wynosi 3,125 mg 2 razy na dobę przez 2 tyg. Jeśli dawka taka jest tolerowana, można ją powoli zwiększać w odstępach nie krótszych niż 2 tyg. do dawki 6,25 mg 2 razy na dobę, następnie do 12,5 mg 2 razy na dobę i w końcu do dawki 25 mg 2 razy na dobę. Dawkę należy zwiększać do największej tolerowanej dawki. Zalecana maksymalna dawka wynosi 25 mg 2 razy na dobę w przypadku pacjentów o mc. mniejszej niż 85 kg, oraz 50 mg 2 razy na dobę dla pacjentów o mc. większej niż 85 kg, pod warunkiem, że niewydolność serca nie jest ciężka. Zwiększenie dawki do 50 mg 2 razy na dobę należy przeprowadzać ostrożnie, pod ścisłą kontrolą lekarską. Na początku leczenia lub podczas zwiększana dawki może wystąpić przejściowe nasilenie objawów niewydolności serca, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca i (lub) otrzymujących duże dawki leków moczopędnych. Nie wymaga to zwykle przerwania leczenia, lecz nie należy zwiększać dawki. Po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki pacjent powinien pozostawać pod obserwacją lekarza/kardiologa przez 2 h. Przed każdym zwiększeniem dawki należy zbadać pacjenta pod kątem możliwych objawów nasilenia niewydolności serca lub objawów nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionośnych (np. czynność nerek, masa ciała, ciśnienie krwi, częstość i miarowość akcji serca). Nasilenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów leczy się, zwiększając dawkę leku moczopędnego, ale dawki karwedylolu nie należy zwiększać, aż do ustabilizowania stanu pacjenta. W przypadku wystąpienia bradykardii lub wydłużenia czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego, należy najpierw oznaczyć stężenie digoksyny. Czasami konieczne może być zmniejszenie dawki karwedylolu lub czasowe przerwanie leczenia. Nawet w takich przypadkach często można pomyślnie kontynuować dostosowywanie dawki karwedylolu. Podczas dostosowywania dawki należy regularnie kontrolować czynność nerek, liczbę płytek krwi oraz stężenie glukozy (w przypadku cukrzycy niezależnej od insuliny - NIDDM lub cukrzycy zależnej od insuliny - IDDM). Jednak po dostosowaniu dawki można zmniejszyć częstość kontroli. Jeśli karwedylol został odstawiony na okres dłuższy niż 2 tyg., leczenie należy ponownie rozpocząć od dawki 3,125 mg 2 razy na dobę i stopniowo zwiększać dawkę zgodnie z powyższymi zaleceniami. Odstawianie leku. Leczenia karwedylolem nie należy przerywać w sposób nagły, zwłaszcza u pacjentów z niedokrwienną chorobą serca. Odstawianie karwedylolu powinno odbywać się stopniowo w ciągu 2 tyg. np. przez zmniejszenie dawki dobowej o połowę co kolejne 3 doby. Jeśli konieczne, w tym samym czasie należy zastosować terapię zastępczą, aby zapobiec nasileniu dławicy piersiowej. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę należy określić dla każdego pacjenta indywidualnie, jednak zgodnie z parametrami farmakokinetycznymi brak dowodów na to, że konieczne jest dostosowanie dawki karwedylolu u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby konieczne może być dostosowanie dawki. Nie zaleca się stosowania karwedylolu u dzieci poniżej 18 rż., ponieważ nie ma dostatecznych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania karwedylolu. Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej podatni na działanie karwedylolu i powinni być poddani bardziej uważnej kontroli. Podobnie jak w przypadku innych β-adrenolityków, szczególnie u pacjentów z chorobą wieńcową, odstawianie karwedylolu powinno odbywać się stopniowo. Sposób podania. Tabletki należy zażywać z odpowiednią ilością płynu. Zalecane jest, by pacjenci z niewydolnością serca zażywali karwedylol z jedzeniem, aby spowolnić wchłanianie i zmniejszyć ryzyko niedociśnienia ortostatycznego. Tabletki można podzielić na równe dawki.

Skład

1 tabl. powl. zawiera 25 mg karwedylolu; tabletki zawierają laktozę oraz sacharozę.

Działanie

Nieselektywny β-adrenolityk rozszerzający naczynia krwionośne, który zmniejsza naczyniowy opór obwodowy w wyniku selektywnego blokowania receptorów α₁-adrenergiczych oraz hamuje układ renina-angiotensyna na skutek nieselektywnego blokowania receptorów β-adrenergicznych. Nie wykazuje wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej; działa stabilizująco na błony komórkowe. Karwedylol jest mieszaniną racemiczną dwóch stereoizomerów: oba enancjomery wykazują działanie blokujące receptory α-adrenergiczne; nieselektywne blokowanie receptorów adrenergicznych β₁ i β₂ przypisuje się enancjomerowi S(-). W badaniach na zwierzętach (in vitro i in vivo) oraz w niektórych typach komórek ludzkich (in vitro) wykazano właściwości przeciwutleniające karwedylolu. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obniżenie ciśnienia nie powoduje jednoczesnego zwiększenia oporu obwodowego, jak w przypadku wybiórczych β-blokerów. Częstość akcji serca zmniejsza się nieznacznie; objętość wyrzutowa pozostaje niezmieniona. Przepływ krwi przez nerki, czynność nerek i opór obwodowy się nie zmieniają. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym karwedylol zwiększa stężenie noradrenaliny we krwi. W długotrwałym leczeniu u pacjentów z dławicą piersiową karwedylol przeciwdziałał niedokrwieniu i zmniejszał nasilenie bólu; ponadto zmniejszał obciążenie wstępne i następcze komór serca. U pacjentów z niewydolnością lewej komory lub zastoinową niewydolnością serca karwedylol wykazuje korzystny wpływ na hemodynamikę oraz frakcję wyrzutową i wymiary lewej komory. Karwedylol nie wykazuje ujemnego wpływu na profil lipidów i na stężenie elektrolitów we krwi. Karwedylol jest gwałtownie wchłaniany po podaniu doustnym. U zdrowych ochotników C_max w osoczu jest osiągane po upływie ok. 1 h od podania. Całkowita dostępność biologiczna wynosi ok. 25%. Pokarm nie wpływa na dostępność biologiczną lub na C_max, choć wydłuża czas osiągnięcia C_max w osoczu. Po podaniu doustnym karwedylol podlega intensywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia. Karwedylol jest mieszaniną racemiczną, gdzie S-(-)-enancjoner jest przypuszczalnie szybciej metabolizowany niż R-(+)-enancjoner, wykazując 15% bezwzględną dostępność biologiczną po podaniu doustnym - w porównaniu z 31% dla R-(+)-enancjomeru. C_max R-enancjomeru karwedylolu w osoczu jest w przybliżeniu 2 razy większe niż S-enancjomeru. Karwedylol jest substratem aktywnego transportera - glikoproteiny P. Karwedylol jest związkiem silnie lipofilnym. Ok. 98-99% karwedylolu związane jest z białkami osocza. Karwedylol jest w dużym stopniu metabolizowany do różnych metabolitów, które są usuwane głównie z żółcią. Karwedylol ulega metabolizmowi w wątrobie, głównie poprzez glukuronidację. Demetylacja i hydroksylacja pierścienia fenolowego dają 3 czynne metabolity o działaniu blokującym receptory β. Średni T_0,5 w fazie eliminacji karwedylolu wynosi ok. 6 h.  Karwedylol wydalany jest głównie z kałem. Mniejsza część usuwana jest poprzez nerki w postaci metabolitów.

Interakcje

Zgłaszano pojedyncze przypadki zaburzenia przewodzenia (w rzadkich przypadkach zaburzoną hemodynamikę), kiedy karwedylol i doustny diltiazem, werapamil i (lub) amiodaron są podawane razem. Należy monitorować ECG i ciśnienie krwi, kiedy podaje się antagonistów kanału wapniowego w rodzaju werapamilu i diltiazemu ze względu na ryzyko zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, albo ryzyko niewydolności serca (efekt synergiczny). Wymagane jest dokładne monitorowanie w przypadku jednoczesnego podawania karwedylolu oraz leczenia amiodaronem (doustnie) lub lekami przeciwarytmicznymi klasy I. Stwierdzono bradykardię, zatrzymanie akcji serca i migotanie komór krótko po rozpoczęciu leczenia β-adrenolitykami u pacjentów biorących amiodaron. Występuje ryzyko niewydolności serca w przypadku jednoczesnego leczenia lekami przeciwarytmicznymi z klasy Ia lub Ic podawanymi dożylnie. Jednoczesne stosowanie w leczeniu rezerpiny, guanetydyny, metyldopy, guanfacyny oraz inhibitorów MAO (z wyjątkiem inhibitorów MAO-B) może prowadzić do dalszego zmniejszenia tętna i niedociśnienia. Zaleca się monitorowanie parametrów podstawowych czynności życiowych. Leki z grupy pochodnych dihydropirydyny razem z karwedylolem należy podawać pod ścisłą kontrolą, ponieważ może wystąpić niewydolność serca i poważne niedociśnienie. Przy jednoczesnym stosowaniu karwedylolu i azotanów występuje zwiększone działanie obniżające ciśnienie. U nadwrażliwych pacjentów występuje wzrost ustalonego stężenia digoksyny o ok. 16% oraz stężenia digotoksyny o ok. 13% w przypadku równoczesnego stosowania karwedylolu i digoksyny. Zaleca się monitorowanie stężenia digoksyny w surowicy przy rozpoczęciu, przerwaniu lub dostosowywaniu leczenia przy użyciu karwedylolu. Karwedylol może nasilać działanie innych równocześnie podawanych leków przeciwnadciśnieniowych (np. antagonistów receptorów α₁) oraz takich, jak barbiturany, pochodne fenotiazyny, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, środki rozszerzające naczynia krwionośne oraz po spożyciu alkoholu, których to działanie niepożądane obejmuje nasilenie działania leków przeciwnadciśnieniowych. Zaobserwowano łagodny wzrost stężenia minimalnego cyklosporyny po rozpoczęciu leczenia karwedylolem u 21 pacjentów po przeszczepieniu nerek, którzy cierpieli na odrzucanie przewlekłe naczyniowe. U około 30% pacjentów musiano zmniejszyć dawkę cyklosporyny, aby utrzymaćstężenie cyklosporyny w zakresie terapeutycznym, natomiast u pozostałych pacjentów zmienianie dawki nie było konieczne. Przeciętnie u tych pacjentów dawkę cyklosporyny zmniejszono o ok. 20%. Ze względu na duże różnice występujące pomiędzy pacjentami w przypadku dopasowywania dawki, zaleca się monitorowanie stężenia cyklosporyny po rozpoczęciu leczenia karwedylolem i dopasowanie właściwej dawki cyklosporyny. Nie oczekuje się interakcji z karwedylolem w przypadku, gdy cyklosporyna jest podawana dożylnie. Ponadto, istnieją dowody na udział CYP3A4 w metabolizmie karwedylolu. Ponieważ takrolimus jest substratem glikoproteiny P i CYP3A4, karwedylol może również wpływać na jego farmakokinetykę poprzez te mechanizmy interakcji. Inhibitory i induktory CYP2D6 i CYP2C9 mogą zmieniać stereoselektywnie metabolizm układowy i (lub) przedukładowy karwedylolu, powodując zwiększenie lub zmniejszenie stężenia R- i S-karwedylolu w surowicy krwi. Poniżej podano niektóre przykłady obserwowane u pacjentów lub zdrowych osób, lecz lista ta nie jest wyczerpująca. Badanie in vitro z mikrosomami wątroby ludzkiej wykazało, że amiodaron i deetyloamiodaron hamują oksydację R- i S-enancjomeru karwedylolu. Stężenie minimalne R- i S-enancjomeru karwedylolu było znacząco, o 2,2 razy, większe u pacjentów z niewydolnością serca przyjmujących jednocześnie karwedylol i amiodaron, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi karwedylol w monoterapii. Wpływ na S-enancjomer karwedylolu przypisano deetyloamiodaronowi - metabolitowi amiodaronu, który jest silnym inhibitorem CYP2C9. Zaleca się kontrolowanie skuteczności leczenia β-adrenolitycznego u pacjentów leczonych karwedylolem w skojarzeniu z amiodaronem. Podanie karwedylolu w skojarzeniu z fluoksetyną, silnym inhibitorem CYP2D6, spowodowało stereoselektywną inhibicję metabolizmu karwedylolu z 77% zwiększeniem średniego AUC enancjomeru R(+) i nieistotnym statystycznie 35% zwiększeniem AUC enancjomeru S(-) w porównaniu do grupy placebo. Pomimo tego, pomiędzy grupami terapeutycznymi, nie zaobserwowano żadnych różnic w działaniach niepożądanych, ciśnieniu tętniczym lub częstości rytmu serca. W badaniu z udziałem 12 zdrowych osób oceniano wpływ pojedynczej dawki paroksetyny (silnego inhibitora CYP2D6) na farmakokinetykę karwedylolu po jednokrotnym podaniu doustnym. Pomimo istotnego zwiększenia narażenia na R- i S-enancjomer karwedylolu, u zdrowych uczestników nie stwierdzono żadnych skutków klinicznych. Wykazano, że picie alkoholu ma silne działanie hipotensyjne, które prawdopodobnie powiększa obniżenie ciśnienia krwi spowodowane przez karwedylol. Ponieważ karwedylol jest rozpuszczalny w etanolu, obecność alkoholu może wpływać na szybkość i (lub) stopień wchłaniania karwedylolu w jelitach poprzez zwiększenie jego rozpuszczalności. Ponadto, wykazano, że karwedylol jest częściowo metabolizowany przez CYP2E1, enzym, o którym wiadomo, że jest zarówno indukowany, jak i hamowany przez alkohol. Spożycie pojedynczej dawki 300 ml soku grejpfrutowego powodowało 1,2-krotne zwiększenie AUC karwedylolu w porównaniu z wodą. Chociaż znaczenie kliniczne tej obserwacji nie jest jasne, zaleca się, aby pacjenci unikali jednoczesnego spożywania soku grejpfrutowego przynajmniej do czasu ustalenia stabilnej zależności dawka-odpowiedź. Podczas stosowania karwedylolu może nastąpić nasilenie działania insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych. Objawy hipoglikemii mogą nie być widoczne. U pacjentów cierpiących na cukrzycę konieczne jest regularne sprawdzanie stężenia glukozy we krwi. Stosowanie klonidyny jednocześnie z β-adrenolitykami może nasilać działanie hipotensyjne oraz spowalniające czynność serca. Jeżeli planowane jest przerwanie leczenia skojarzonego β-adrenolitykiem i klonidyną, lek o działaniu β-adrenolitycznym należy odstawić pierwszy, a następnie w ciągu kilku dni klonidynę, stopniowo zmniejszając jej dawkę. Zaleca się ostrożność przy podawaniu środków anestetycznych ze względu na synergiczne, działanie karwedylolu i niektórych środków anestetycznych powodujące ujemny efekt inotropowy i niedociśnienie. NLPZ, estrogeny i kortykosteroidy - jednoczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i leków o działaniu β-adrenolitycznym może spowodować zwiększenie ciśnienia tętniczego i pogorszenie kontroli ciśnienia. Przeciwnadciśnieniowe działanie karwedylolu zostaje zmniejszone na skutek zatrzymania wody i sodu w organizmie. Należy monitorować pacjentów otrzymujących leki, które zwiększają (np. ryfampicyna i barbiturany) lub hamują (np. cymetydyna, ketokonazol, fluoksetyna, haloperydol, werapamil, erytromycyna) czynności cytochromu P450 podczas równoczesnego leczenia karwedylolem, ponieważ stężenie karwedylolu w surowicy może zostać obniżone przez leki zwiększające czynności tego enzymu, a podwyższone przez leki hamujące czynność P450. Ryfampicyna zmniejszyła stężenie karwedylolu w surowicy o ok. 70%. Cymetydyna zwiększyła AUC leku o ok. 30%, ale nie zmieniła C_max. Zaleca się ostrożność w przypadku pacjentów otrzymujących leki zwiększające działanie wieloczynnościowych oksydaz, np. ryfampicynę, ponieważ stężenie karwedylolu w surowicy może się obniżyć, lub inhibitory wieloczynnościowych oksydaz, np. cymetydynę, ponieważ stężenie w surowicy może się podnieść. Jednakże, biorąc pod uwagę stosunkowo mały wpływ cymetydyny na stężenie karwedylolu we krwi, prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji o klinicznym znaczeniu jest znikome. Sympatykomimetyki o działaniu α-mimetycznym i β-mimetycznym - ryzyko nadciśnienia i znacznej bradykardii. Ergotamina - objawy zwężenia naczyń mogą się nasilić. Środki powodujące blokadę połączenia nerwowo-mięśniowego - nasilone działanie blokady połączenia nerwowo-mięśniowego. Niekardioselektywne β-adrenolityki znoszą działanie bronchodylatacyjne β-adrenomimetyków rozszerzających oskrzela. Zaleca się uważne monitorowanie pacjentów.

Środki ostrożności

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca karwedylol zaleca się podawać w skojarzeniu z diuretykami, inhibitorami ACE, glikozydami naparstnicy i (lub) środkami rozszerzającymi naczynia krwionośne. Rozpoczynanie leczenia powinno następować pod ścisłą kontrolą lekarską z zapleczem szpitalnym. Terapię można rozpocząć jedynie wtedy, gdy pacjenta ustabilizowano za pomocą terapii konwencjonalnej przez przynajmniej 4 tyg. Pacjentów z ciężką niewydolnością serca, niedoborem soli i objętości, w wieku podeszłym lub pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym krwi należy monitorować przez pierwsze 2 h od podania pierwszej dawki i każdorazowo po jej zwiększeniu ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia. Niedociśnieniu z powodu nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionośnych można zapobiec poprzez zmniejszenie dawki diuretyków. Jeśli objawy nie ustąpią, można zmniejszyć dawkę któregokolwiek inhibitora ACE. Na początku leczenia lub podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić pogorszenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. Jeśli wystąpią takie objawy, należy zwiększyć dawki diuretyków. Niekiedy konieczne może być zmniejszenie dawki karwedylolu, a w rzadkich przypadkach - przerwanie jego stosowania. Dawki karwedylolu nie należy zwiększać do momentu uzyskania wyrównania objętości spowodowanej przez niewydolność serca lub obniżenia ciśnienia tętniczego z powodu rozszerzenia naczyń. Dotychczas, istnieje niewiele danych dotyczących pacjentów z zastoinową niewydolnością serca klasy IV wg NYHA, dlatego, w razie konieczności zastosowania karwedylolu u tych pacjentów, leczenie powinno odbywać się z zachowaniem szczególnej ostrożności. Przemijające pogorszenie czynności nerek obserwowano w czasie leczenia karwedylolem pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z niskim ciśnieniem tętniczym krwi (ciśnienie skurczowe <100 mm Hg), chorobą niedokrwienną serca oraz uogólnioną miażdżycą naczyń i (lub) ze współistniejącą niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością serca oraz z powyższymi czynnikami ryzyka czynność nerek należy kontrolować podczas zwiększania dawki karwedylolu, terapię należy przerwać lub zmniejszyć dawkę leku w przypadku pogorszenia czynności nerek. Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem konieczne jest, aby pacjent był stabilny klinicznie i otrzymywał lek z grupy inhibitorów ACE przez co najmniej 48 h, a dawka inhibitora ACE była stała przez ostatnie 24 h. W związku z ograniczonym doświadczeniem klinicznym dotyczącym stosowania karwedylolu u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, należy zachować ostrożność u pacjentów, u których występują jej objawy. Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjenta z przewlekłą niewydolnością serca, w skojarzeniu z glikozydami naparstnicy, ponieważ oba leki mogą wydłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Nieselektywne β-adrenolityki mogą wywołać ból w klatce piersiowej u pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala. Brak doświadczeń klinicznych w zakresie stosowania karwedylolu u tych pacjentów, jednakże wpływ karwedylolu na receptory α może zapobiec wystąpieniu tych objawów. Jednak podczas podawania karwedylolu u pacjentów z podejrzeniem dławicy piersiowej Prinzmetala należy zachować ostrożność. Karwedylol należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i skłonnością do skurczu oskrzeli, nieleczonych lekami doustnymi lub wziewnymi, i tylko wówczas, gdy spodziewane korzyści przeważają nad możliwym ryzykiem. U pacjentów ze skłonnością do stanów skurczowych oskrzeli może wystąpić niewydolność oddechowa jako skutek możliwego zwiększenia oporu w drogach oddechowych. Nie należy stosować karwedylolu w leczeniu pacjentów z chorobami układu oddechowego z komponentą bronchospastyczną. Karwedylol może maskować lub łagodzić wczesne objawy ostrej hipoglikemii. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i cukrzycą stosowanie karwedylolu może powodować pogorszenie kontroli stężenia glukozy we krwi. Dlatego u pacjentów z cukrzycą konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi podczas rozpoczynania terapii karwedylolem lub zwiększania jego dawki oraz odpowiednia modyfikacja terapii hipoglikemicznej. Stężenie glukozy we krwi należy także starannie kontrolować po dłuższych okresach głodzenia. Z drugiej strony liczne badania wykazały jednak, że β-adrenolityki rozszerzające naczynia krwionośne, np. karwedylol, mają bardziej korzystny wpływ na profil glukozy i lipidów. Stwierdzono, że karwedylol może nieznacznie zwiększać wrażliwość na insulinę oraz łagodzić niektóre objawy zespołu metabolicznego. Karwedylol może maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe nadczynności tarczycy. Karwedylol może wywołać bradykardię. Jeśli tętno pacjenta spadnie poniżej 55/min i wystąpią objawy towarzyszące bradykardii dawkę karwedylolu należy zmniejszyć. U pacjentów leczonych jednocześnie blokerami kanału wapniowego, np. werapamilem lub diltiazemem, lub innymi lekami przeciwarytmicznymi, szczególnie amiodaronem, konieczne jest dokładne monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego krwi. Należy unikać równoczesnego podawania dożylnego. Cymetydynę należy podawać równocześnie z karwedylolem ostrożnie, ponieważ działanie karwedylolu może ulec wzmocnieniu. Pacjentów noszących soczewki kontaktowe należy poinformować o możliwym zmniejszeniu wydzielania łez. Należy zachować ostrożność w przypadku podawania karwedylolu pacjentom z poważnymi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie oraz poddawanych leczeniu odczulającemu, ponieważ leki β-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilać reakcje anafilaktyczne. Należy zachować ostrożność przepisując leki β-adrenolityczne pacjentom z łuszczycą, gdyż może to spowodować nasilenie reakcji skórnych. Karwedylol należy na stałe odstawić u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie niepożądane reakcje skórne, które można powiązać ze stosowaniem tego leku. Istnieje szereg ważnych interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych z innymi lekami (np. digoksyna, cyklosporyna, ryfampicyna, środki znieczulające, leki przeciwarytmiczne. Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą naczyń obwodowych, ponieważ leki β-adrenolityczne mogą przyspieszyć lub pogorszyć objawy niewydolności tętniczej. Podobne zalecenie dotyczy postępowania z pacjentami z zespołem Raynauda, gdyż może wystąpić nasilenie objawów choroby. Pacjenci, u których stwierdzono słaby metabolizm debryzochiny, powinni być poddani ścisłej obserwacji podczas rozpoczynania leczenia. Z powodu braku wystarczających doświadczeń, karwedylol nie powinien być stosowany u pacjentów z niestabilnym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym, z całkowitym blokiem którejś z odnóg pęczka Hisa, ze skłonnością do spadków ciśnienia tętniczego krwi w związku ze zmianami postawy ciała (niedociśnienie ortostatyczne), ostrym zapaleniem mięśnia sercowego, hemodynamicznie znaczną niedrożnością zastawek serca lub dróg odpływu z serca, w schyłkowej fazie choroby naczyń obwodowych, w leczeniu skojarzonym z antagonistami receptorów α₁ i agonistami receptorów α₂. U pacjentów z guzem chromochłonnym leczenie α-adrenolitykiem należy rozpocząć przed wprowadzeniem β-adrenolityku. Mimo, że karwedylol wykazuje aktywność farmakologiczną α i β-adrenolityku, brak wystarczających danych dotyczących stosowania karwedylolu w przypadku tej choroby. Dlatego podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z guzem chromochłonnym należy zachować ostrożność. U pacjentów z blokiem serca 1.st. karwedylol należy stosować ostrożnie ze względu na jego ujemne działanie dromotropowe. β-adrenolityki zmniejszają ryzyko arytmii podczas anestezji, jednakże jednocześnie zwiększają ryzyko niedociśnienia. Należy zachować ostrożność, stosując pewne leki znieczulające. Nowsze badania wskazują jednakże na korzyści związane ze stosowaniem β-adrenolityków w zapobieganiu śmiertelności okołooperacyjnej z powodów kardiologicznych i zmniejszenie komplikacji ze strony układu krążenia. Leczenia karwedylolem nie należy przerywać w sposób nagły, zwłaszcza u pacjentów z niedokrwienną chorobą serca. Odstawianie karwedylolu powinno odbywać się stopniowo w ciągu 2 tyg. np. przez zmniejszenie dawki dobowej o połowę co kolejne 3 doby. Jeśli konieczne, w tym samym czasie należy zastosować terapię zastępczą, aby zapobiec nasileniu dławicy piersiowej. Preparat zawiera laktozę i sacharozę - nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy lub fruktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub z niedoborem sacharazy-izomaltazy.

Ciąża i laktacja

Karwedylolu nie należy stosować w czasie ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne (potencjalne korzyści dla matki przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu/noworodka). Leki β-adrenolityczne zmniejszają przepływ krwi przez łożysko, co może spowodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu oraz niewczesne lub przedwczesne porody. Dodatkowo, u płodu i noworodka mogą wystąpić działania niepożądane (zwłaszcza hipoglikemia, niedociśnienie, bradykardia, depresja układu oddechowego i hipotermia). Ryzyko powikłań sercowych i płucnych u noworodków w okresie poporodowym może ulec zwiększeniu. Leczenie należy przerwać 2-3 dni przed spodziewanym porodem. Jeśli nie jest to możliwe, noworodka należy monitorować przez pierwsze 2-3 dni po urodzeniu. Karwedylol jest lipofilny. Badania na zwierzętach wykazały, że karwedylol lub jego metabolity przenikają do mleka matki, dlatego nie zaleca się karmienia piersią podczas przyjmowania karwedylolu. Nie ustalono, czy karwedylol przenika do mleka ludzkiego. Nie ma dowodów z badań na zwierzętach, że karwedylol ma jakiekolwiek działanie teratogenne.

Działania niepożądane

Bardzo często: zawroty głowy, ból głowy, niewydolność serca, niedociśnienie, astenia (zmęczenie). Często: zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zakażenia górnych dróg oddechowych, zakażenia dróg moczowych, niedokrwistość, zwiększenie masy ciała, hipercholesterolemia, nieodpowiednie wyrównanie stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia, hipoglikemia) u pacjentów z istniejącą cukrzycą, depresja, obniżony nastrój, zaburzenia widzenia, zmniejszone wytwarzanie łez (suche oko), podrażnienie oczu, bradykardia, obrzęk, hiperwolemia, przewodnienie, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia krążenia obwodowego (zimne kończyny, choroba naczyń obwodowych, zaostrzenie chromania przestankowego i zespołu Raynauda), nadciśnienie tętnicze, duszność, obrzęk płuc, astma u pacjentów predestynowanych, nudności, biegunka, wymioty, niestrawność, ból brzucha, ból kończyn, niewydolność nerek i zaburzenia czynności nerek u pacjentów z uogólnioną miażdżycą naczyń i (lub) ze współistniejącą niewydolnością nerek, zaburzenia oddawania moczu, ból, obrzęk. Niezbyt często: zaburzenia snu, splątanie, koszmary senne, omamy (halucynacje), stan przedomdleniowy, omdlenie, parestezja, blok przedsionkowo-komorowy, dławica piersiowa, zaparcie, reakcje skórne (np. wysypka alergiczna, zapalenie skóry, pokrzywka, świąd, łuszczycowe i liszajowate zmiany skórne), nadmierne pocenie się, łysienie, zaburzenia erekcji. Rzadko: trombocytopenia, psychozy, obrzęk błony śluzowej nosa, suchość błony śluzowej jamy ustnej. Bardzo rzadko: leukopenia, nadwrażliwość (reakcja alergiczna), zwiększone aktywności AlAT, AspAT i GGT, ciężkie niepożądane reakcje skórne (np.: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka), nietrzymanie moczu u kobiet. Zawroty głowy, omdlenia, ból głowy i astenia są zwykle łagodne i występują częściej na początku leczenia. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić pogorszenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. Przemijające pogorszenie czynności nerek obserwowano w przypadku leczenia karwedylolem u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z niskim ciśnieniem tętniczym krwi, chorobą niedokrwienną serca oraz uogólnioną miażdżycą naczyń i (lub) ze współistniejącą niewydolnością nerek. Poniższe działania niepożądane zaobserwowano po wprowadzeniu karwedylolu do obrotu. Ponieważ zgłaszane zdarzenia dotyczą populacji o nieokreślonej liczebności, nie zawsze jest możliwe wiarygodne oszacowanie częstości ich występowania i (lub) ustalenie związku przyczynowo-skutkowego ze stosowaniem preparatu. β-adrenolityki mogą powodować ujawnienie się cukrzycy utajonej, nasilenie ujawnionej cukrzycy lub hamowanie regulacji stężenia glukozy we krwi. Zahamowanie zatokowe może wystąpić u pacjentów predysponowanych (np. pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z wcześniej występującą bradykardią, dysfunkcją węzła zatokowego lub blokiem przedsionkowo-komorowym).

Pozostałe informacje

Lek wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. U niektórych pacjentów może wystąpić zmniejszona czujność zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia lub zwiększania dawki. Dotyczy to zwłaszcza okresu rozpoczynania leczenia, zwiększenia dawki lub zmiany leczenia, jak również jednoczesnego spożywania alkoholu.