HEMATOONKOLOGIA.PL: Centra krwiodawstwa bardzo szybko opracowały procedury badań przedtransfuzyjnych i doboru krwi do przetoczenia u chorych leczonych daratumumabem, czy może Pani Profesor je przybliżyć?
PROF. DR HAB. N.MED. EWA BROJER, kierownik Zakładu Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii (IHiT), wiceprezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów: Miło, że dobre przygotowanie pionu krwiodawstwa do badań u chorych leczonych tym nowym lekiem znalazło uznanie. Jest to z pewnością wynik dobrej organizacji systemów szkoleń i nadzoru w pionie krwiodawstwa. Centra krwiodawstwa czuwają nad wykonywaniem badań w laboratoriach szpitali, a Instytut pod względem merytorycznym wspomaga pracę centrów krwiodawstwa. Na Zjeździe przedstawimy plakat autorstwa dr Michalewskiej i mgr Bednarza, dotyczący nadzoru nad funkcjonowaniem pracowni immunologii transfuzjologicznej w Polsce. Pozwala on uświadomić sobie ogrom pracy wykonywanej w pionie krwiodawstwa na rzecz sprawnie funkcjonującego krwiolecznictwa. Pracowni takich jest w Polsce 583, są nadzorowane przez 23 Centra Krwiodawstwa i Instytut. Na Zjeździe przedstawimy też doniesienia na temat daratumumabu.
Jak nowe leki lub procedury terapeutyczne mogą wpływać na bezpieczeństwo przetoczeń?
Mogą wpływać na wyniki badań przedtransfuzyjnych, tak jak np. daratumumab, i utrudniać dobór krwi do przetoczenia. Dotyczy to terapeutycznych przeciwciał monoklonalnych skierowanych do cząsteczek CD obecnych na erytrocytach (to przypadek daratumumabu). W opracowaniu jest także nowy lek: monoklonalne przeciwciało anty-CD47, które także łączy się z erytrocytami. Anty-CD47 wpływa na wyniki wszystkich badań przedtransfuzyjnych, w tym na oznaczanie antygenów układu ABO. Opracowanie procedur umożliwiających dobór krwi do przetoczenia dla chorych leczonych anty-CD47 jest przedmiotem badań i publikacji.
Czy leki „niecelowane” stwarzały takie problemy?
Są leki, np. (dotąd używana) metyldopa, które doprowadzają do wytworzenia autoprzeciwciał do krwinek czerwonych. Są wykrywane w badaniach i mogą powodować kliniczne skutki hemolizy. Jest też szereg antybiotyków, które mogą interferować, bo ulegają adsorpcji na krwince (np. penicylina, cefalosporyny). Leki mogą też modyfikować błonę komórkową komórek krwi i prowadzić do przyłączania się do nich immunoglobulin. Informacje o lekach podawanych pacjentowi powinny być umieszczane na skierowaniu na badania, są bowiem istotne dla immunohematologów. W razie nieprawidłowości w badaniach dochodzą ich przyczyn, często sięgając do literatury, i to nie tylko najnowszej, ale sprzed lat, po doniesienia, które, choć archaiczne, dotyczą ważnych „casusów”. Analiza literatury jest też konieczna w wielu innych sytuacjach klinicznych, np. do oceny, czy alloprzeciwciało do tzw. antygenu powszechnie występującego, czyli do antygenu występującego u ludzi z wysoką częstością (> 90%), wykryte u pacjenta leczonego krwią jest istotne klinicznie. Albo oceny, czy takie przeciwciała wytworzone przez matkę, która nie ma danego antygenu powszechnego, są groźne dla płodu/noworodka. Właśnie takie informacje są znajdowane w literaturze, czasem archiwalnej.
Powróćmy jeszcze do procedur przetaczania krwi przygotowanych przez centra krwiodawstwa u chorych leczonych daratumumabem. Na czym one polegają?
W przypadku tego leku najczęściej u chorego obserwuje się dodatnie reakcje ze wszystkimi krwinkami wzorcowymi używanymi do tzw. screeningu przeciwciał, bo lek obecny w osoczu pacjenta łączy się z antygenem CD38 na krwinkach używanych do testu. Czasami lek opłaszcza też krwinki pacjenta, powodując dodatni bezpośredni test antyglobulinowy. Daratumumab może maskować klinicznie istotne alloprzeciwciała. Dodatnie reakcje mogą utrzymywać się do 6 miesięcy od ostatniego podania leku. Na szczęście daratumumab, w przeciwieństwie do wspomnianego wcześniej przeciwciała anty-CD47, nie ma wpływu na oznaczenie grupy krwi w układzie ABO i RhD. Informacja o leczeniu chorego DARA jest kluczowa, by wdrożyć odpowiednią procedurę badań przedtransfuzyjnych. Najpowszechniej stosowana jest procedura z użyciem DTT (dithiothreitol), który niszczy glikoproteinę CD38 na powierzchni panelowych krwinek czerwonych. Daratumumab obecny w osoczu pacjenta nie będzie reagował z krwinkami, co nie zaburzy wykrycia alloprzeciwciał. Metoda ta ma jednak istotne ograniczenie – DTT niszczy nie tylko cząsteczkę CD38, ale też niektóre antygeny krwinek czerwonych, w tym bardzo istotny klinicznie antygen K. Gdy wykonujemy badania przedtransfuzyjne z zastosowaniem DTT pacjentom K-ujemnym, należy przetaczać krew bez antygenu K. Metodą alternatywną jest metoda z użyciem odczynnika DaraEx, który swoiście blokuje tylko antygen CD38 na krwinkach. Nie denaturuje on antygenów grup krwi, nie hemolizuje krwinek. Po potraktowaniu krwinek tym odczynnikiem wszystkie alloprzeciwciała są możliwe do wykrycia (nasze doświadczenia z zastosowaniem obu tych metod przedstawi na Zjeździe dr Pelc-Kłopotowska na sesji „Postępy w immunologii transfuzjologicznej”). Badania u chorych leczonych daratumumabem, tak jak wszystkie badania u pacjentów z przeciwciałami do krwinek czerwonych, wykonują pracownie konsultacyjne w centrach krwiodawstwa lub w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii. Ma to uzasadnienie merytoryczne ze względu na wymagane doświadczenie. Przemawia za tym także argument ekonomiczny: szczególnie w przypadku procedury z użyciem DaraEx – czynnika bardzo drogiego.
Jakie wyzwania stoją obecnie przed immunohematologią?
Wyzwań na przyszłość dotyczą niektóre doniesienia na Zjeździe, dlatego chciałabym się tu do nich odnieść. Jednym z nich jest zapewnienie dostępności krwi i składników krwi – krwinek czerwonych i płytek – dla pacjentów, którzy mają przeciwciała do antygenów występujących z dużą częstością (powszechnie występujących). Wykład na ten temat: „Diagnostyka i zapewnienie krwi do przetoczeń dla chorych z przeciwciałami do antygenów o wysokiej częstości występowania” wygłosi dr Scharberg (Centrum Krwiodawstwa, Baden-Baden). To zagadnienie poruszy też w swoim wykładzie prof. Fabijańska Mitek. Analizę przeciwciał wykrywanych w Polsce przedstawi dr Pelc-Kłopotowska na podstawie wyników badań konsultacyjnych wykonywanych w Instytucie. Badania te są podsumowywane na bieżąco, wskazują bowiem, jacy dawcy rzadkich grup krwi powinni znaleźć się w rejestrze dawców polskiej służby krwi. Ich krew (bez antygenu powszechnie występującego) powinna być w miarę możliwości stale dostępna na wezwanie, a pobrane od nich koncentraty krwinek czerwonych (KKCz) - mrożone, zaś procedury rozmrażania tych krwinek - dostępne. Dane o takich dawcach i stanach zasobów mrożonych KKCz obowiązkowo włącza się do międzynarodowego rejestru dawców rzadkich. Są też sytuacje, w których dawcą krwinek czerwonych do przetoczenia, praktycznie rzecz biorąc, może być jedynie sam pacjent (fenotyp Bombay czy para-Bombay). Krew takich osób jest szczególnie cenna i istotne jest, by taką krew zabezpieczać. Taką „cenną” dawczynią jest na przykład dawczyni z okolic Lublina, u której wiele lat temu, przy okazji badań w czasie ciąży, zidentyfikowano fenotyp para-Bombay, która od tego czasu regularnie oddaje krew.
Wyzwaniem jest też zabezpieczenie koncentratów krwinek płytkowych dla pacjentów z przeciwciałami do antygenu HPA-1a płytek. Między innymi są to dzieci – noworodki z alloimmunologiczną małopłytkowością płodów i noworodków (AIMP/N). Przetoczenie płytek od przypadkowych dawców może być nieskuteczne – bo 98% z nich ma antygen HPA-1a. O tym zagadnieniu będzie wspominała dr Uhrynowska na sesji: „Co łączy pediatrię z hematologią dorosłych?”, przedstawiając przypadki AIMP/N o ciężkim przebiegu w pierwszej ciąży w materiale programu PREVFNAIT.
Wyzwaniem na przyszłość jest też oszczędność immunoglobuliny anty-D, która jest stosowana do immunoprofilaktyki już w czasie ciąży. Do tej pory podawano ją tylko po ciąży kobietom Rh-ujemnym, które urodziły Rh-dodatnie dziecko. Obecnie rekomendowane jest podawanie Ig anty-D już podczas ciąży wszystkim kobietom RhD ujemnym, choć teoretycznie blisko 40% z nich ma RhD ujemny płód i tej immunoglobuliny nie potrzebuje. RhD płodu można określić metodami genetycznymi, badając DNA izolowane z osocza kobiety – czyli w sposób nieinwazyjny dla płodu. System takich badań został opracowany w Instytucie. Przedstawi go dr Orzińska na sesji plakatowej. Obejmuje on wykrywanie nieinwazyjne genu RHD płodu, a także charakterystykę tego genu, gdy wyniki wskazują, że jest on obecny u matki, która ma słabą ekspresję antygenu D. Według dotychczasowych zasad postępowania wszystkie osoby ze słabą ekspresją RhD mają przetoczenia od dawców RhD ujemnych i mają podawaną immunoglobulinę anty-RhD. Obecnie wiadomo, że jeśli słaba ekspresja antygenu wynika z obecności alleli RHD*01W1, 2 lub 3, to osoba taka nie ulega alloimmunizacji antygenem D. Orzińska i wsp. wykazali, że stosując opisany system badań genu RHD u kobiet w ciąży, można oszczędzić 35% immunoglobuliny. Ten system z pewnością powinien być wdrożony do powszechnej immunoprofilaktyki ciążowej.
Kolejnym wyzwaniem dla służby krwi jest sprawny systemem e-krew, którego częścią są badania immunohematologiczne. Naszą ambicją jest to, by każdy pacjent, u którego w jakimkolwiek ośrodku/szpitalu wykryto przeciwciała do antygenów komórek krwi, znalazł się w odpowiedniej bazie danych. Stężenie przeciwciał może bowiem obniżać się i mogą one zostać niewykryte w kolejnym badaniu. W momencie ponownego przetoczenia są niebezpieczne. Wtórna odpowiedź immunologiczna działa bowiem bardzo szybko i może spowodować powikłania poprzetoczeniowe. Obniżanie ryzyka powikłań to dla transfuzjologii ważne zadania.
Następna rzecz, która trochę się z tym wiąże, to potrzeba wdrożenia procedur, dzięki którym będziemy badali przeciwciała do antygenów leukocytów u kobiet, które są dawczyniami, bo takie przeciwciała obecne w osoczu mogą powodować niehemolityczne reakcje poprzetoczeniowe u pacjentów. Dawczynie po ciążach, u których obecne są przeciwciała, nie powinny oddawać składników zawierających osocze. To rekomendujemy. Dwa doniesienia na ten temat przedstawi mgr Łopacz na dwóch sesjach: „Various approaches to quality in contemporary transfusion medicine” i „Bezpieczeństwo przetoczeń krwi i jej składników”. W tych opracowaniach wykazaliśmy również, że w około połowie przypadków analizowanych ze względu na wystąpienie niehemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej przeciwciała do leukocytów są wykrywane u chorego. Jest to wysoki odsetek, w porównaniu do obserwacji w innych krajach. Chorzy z przeciwciałami powinni dostawać składniki krwi zubożone o leukocyty. W Polsce nie stosuje się powszechnej leukoredukcji, bo wiele opracować wykazało, że nie jest to uzasadnione. Wielokrotnym biorcom krwi, pacjentom zależnym od transfuzji należy jednak podawać składniki ubogoleukocytarne.
Na koniec chciałabym wspomnieć o istotnym wyzwaniu krwiodawstwa – o poszukiwaniu czynników predykcyjnych alloimmunizacji. Wiadomo, że tylko niektórzy pacjenci wytwarzają przeciwciała, lecz do tej pory nie umiemy przewidzieć, który pacjent jest „odpowiadaczem” i grozi mu wytworzenie przeciwciał. Praca, która będzie na Zjeździe prezentowana przez dr Rzeszotarską: „Wpływ specyficzności allelicznych układu HLA na poprzetoczeniową alloimmunizację antygenami krwinki czerwonej” na sesji „Bezpieczeństwo przetoczeń krwi” porusza to zagadnienie. Z ciekawością czekamy na prezentację wyników.
