21.05.2018 / Ewa Biernacka / hematoonkologia.pl / Aktualności Polskiej Grupy Szpiczakowej

Szpiczak plazmocytowy - cel pierwszorzędny Polskiej Grupy Szpiczakowej

Refleksje na temat historii, aktualnych zadań i planów afiliowanej przy Polskim Towarzystwie Hematologów i Transfuzjologów (PTHiT) Polskiej Grupy Szpiczakowej (PGSz) jej założycielki i przewodniczącej prof. Anny Dmoszyńskiej.


Historia Polskiej Grupy Szpiczakowej

Polska Grupa Szpiczakowa (PGSz) istnieje od 13 lat. Najpierw działała nieformalnie, jako grupa sformalizowana powstała podczas XXI PTHiT w Wiśle w roku 2005. Zebranie założycielskie zorganizowano z inicjatywy prof. Anny Dmoszyńskiej, która została przewodniczącą powołanego wówczas zarządu. Wiceprzewodniczącym grupy wybrano prof. Aleksandra Skotnickiego z Krakowa, sekretarzem został dr. Adam Walter-Croneck, a w składzie zarządu znaleźli się przedstawiciele hematologów z całej Polski – profesorowie: Andrzej Hellmann z Gdańska, Tadeusz Robak z Łodzi, Wiesław W. Jędrzejczak i prof. Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek z Warszawy, Lidia Usnarska-Zubkiewicz z Wrocławia i Janusz Kłoczko z Białegostoku. Do tego składu dołączyło później  młodsze pokolenie klinicystów i badaczy: dr hab. Dominik Dytfeld (Poznań), dr hab.Artur Jurczyszyn (Kraków) oraz profesorowie: Krzysztof Jamroziak (Warszawa) i Krzysztof Giannopoulos (Lublin). Projektami związanymi z leczeniem szpiczaka zajmuje się też powstałe niedawno Polskie Konsorcjum Szpiczakowe, na czele którego stoi dr hab. Dominik Dytfeld. Konsorcjum to ponadinstytucjonalna platforma do inicjowania, planowania i realizacji prospektywnych badań klinicznych oraz biologicznych dotyczących szpiczaka plazmocytowego. Z wykorzystaniem krajowego zaplecza badawczego tworzy formalne możliwości prowadzenia międzyośrodkowych badań klinicznych i przedklinicznych, wzorując się na organizacjach zagranicznych: MMRC (The Multiple Myeloma Research Consortium) oraz IFM (Intergroupe Francophone du Myélome), mających duży wkład w postęp wiedzy z zakresu biologii i leczenia szpiczaka plazmocytowego. Polska Grupa Szpiczakowa  i Polskie Konsorcjum Szpiczakowe współpracują ze sobą i uzupełniają się. Aktualnie PGSz skupia 19 ośrodków zajmujących się leczeniem chorych na szpiczaka plazmocytowego. W większości są to ośrodki uniwersyteckie, ale też regionalne, co osobiście bardzo cieszy jej założycielkę. PGSz stanowi forum wymiany doświadczeń, współpracy klinicznej i naukowej lekarzy specjalizujących się w leczeniu szpiczaka. Zajmuje się koordynacją leczenia chorych, realizacją wspólnych projektów badawczych związanych z praktyką kliniczną leczenia i z badaniami nad biologią szpiczaka, opracowaniem algorytmów leczenia, ekspertyzami dla Ministerstwa Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Spotkania PGSz, na których omawiane są wspólne projekty, odbywają się dwa-trzy razy do roku. PGSz wspiera także  środowisko pacjentów, zrzeszonych w Polskim Stowarzyszeniu Pomocy Chorym na Szpiczaka, działającym w Olsztynie oraz w Fundacji Carita – Żyć ze Szpiczakiem, z siedzibą w Jeleniej Górze.

Genezą powstania Polskiej Grupy Szpiczakowej była potrzeba kliniczna, w związku z  pojawieniem się w latach 1997-1999 talidomidu. Prof. Dmoszyńska była wówczas w Stanach Zjednoczonych, gdzie nawiązała kontakt z niemiecką firmą Grünenthal Group, producentem talidomidu. Lek ten był bardzo długo w niełasce. Talidomid został wprowadzony do terapii pod koniec lat 50. jako znoszący poranne nudności i wymioty u kobiet w ciąży. Na początku lat 60. spostrzeżono związek między zażywaniem talidomidu przez kobiety ciężarne  a występowaniem deformacji i niedorozwoju kończyn (fokomelia) lub nawet ich brakiem (amelia), a także innych wad wrodzonych u noworodków. Kobiety zażywające talidomid urodziły ok. 14 000 dzieci z tymi wadami. W następstwie tych dramatycznych doniesień talidomid wycofano ze sprzedaży na całym świecie. Mimo tego, lek był stosowany w leprozoriach jako lek uspokajający i przeciwświądowy u chorych cierpiących na guzowatą postać trądu. Po kilku latach opisano jego niezwykle korzystny wpływ na gojenie zmian guzowatych w przebiegu trądu. W wielu laboratoriach na świecie trwały badania nad mechanizmem jego teratogennego działania. I tak talidomid, który okazał się teratogenny dla płodu, wykazał  wiele korzystnych efektów w leczeniu innych chorób, w tym szpiczaka plazmocytowego.  Zainspirowana tą ostatnią informacją, obecna przewodnicząca PGSz, dzięki kontaktom z firmą Grünenthal, uzyskała dostęp do talidomidu i w roku 1999 na adres lubelskiej kliniki hematologii, którą wówczas kierowała, przyszła z firmy bardzo duża przesyłka talidomidu. Ośrodek lubelski stał się wkrótce jednym z pierwszych w Europie i pierwszym w Polsce stosującym talidomid w leczeniu szpiczaka. Do 2004 roku firma Grünenthal przysyłała nieodpłatnie duże ilości leku, a szybkie zorganizowanie nieformalnej grupy pozwoliło udostępnić go pacjentom w całej Polsce. W ten sposób talidomid najpierw nieformalnie, a potem formalnie przyczynił się do powstania PGSz.

Przed erą talidomidu głównymi lekami w leczeniu szpiczaka były cytostatyki (melfalan, endoksan,winkrystyna,adriamycyna), a talidomid jako pierwszy przedstawiciel grupy leków immunomodulujących otworzył nową erę w leczeniu szpiczaka plazmocytowego. W kolejnych latach pojawili się jego następcy – leki II i III generacji tj. lenalidomid i pomalidomid, ale też leki z  grupy inhibitorów proteasomu: najpierw bortezomib, a następnie karfilzomib i iksazomib, i nastąpił niezwykle przyspieszony rozwój nowych terapii w szpiczaku. W roku 2015 zostały zarejestrowane  i zarekomendowane do leczenia opornych/nawrotowych postaci szpiczaka dwa pierwsze w tej chorobie przeciwciała monoklonalne: daratumumab i elotuzumab.

Współpraca

PGSz współpracuje z innymi grupami badawczymi, a przede wszystkim z Czeską Grupą Szpiczakową, którą kieruje prof. Roman Hájek. To niezwykle owocna współpraca. Prof. Hájek gości z wykładami na niemal każdym spotkaniu PGSz , zaś polscy lekarze i diagności laboratoryjni mieli kilkakrotnie możliwość odbyć szkolenia w jego doskonale wyposażonym laboratorium w Ostrawie. Dzięki jego życzliwości w latach 2009-2013 mieliśmy w Polsce możliwość nieodpłatnego wykonania badań cytogenetycznych u kilkuset chorych na szpiczaka. Badania te mają wielkie znaczenie, na ich podstawie można chorego  zaliczyć do odpowiedniej grupy ryzyka cytogenetycznego – standardowego lub wysokiego/dużego. Duże ryzyko oznacza, że nawet jeśli chory odpowie na leczenie, to choroba szybko nawraca, a u części obserwuje się od początku  oporność na zastosowane leczenie. W podziękowaniu za jego nieocenioną pomoc Zarząd PGSz w roku 2016 przyznał mu honorowe członkostwo PGSz , a rok później w czasie XXVII Zjazdu PTHiT w Warszawie, z nominacji prof. Dmoszyńskiej, uzyskał też honorowe członkostwo PTHiT jako wyraz podziękowania za udzielane wsparcie polskim hematologom i pacjentom.

Od roku 2009  PGSz zaczęła wydawać  rekomendacje dotyczące diagnostyki  i  leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych. Początkowo były wydawane co dwa lata, ale ogromne przyspieszenie badań i szybki rozwój nowych terapii szpiczaka spowodowały, że obecnie wydawane są co roku i publikowane w czasopiśmie  „Acta Haematologica Polonica”.

Wydarzeniem w historii PGSz były obchody 10-lecia jej istnienia w roku 2015. Zorganizowano wówczas uroczystą konferencję w Lublinie z udziałem czołowych przedstawicieli europejskich grup badawczych zajmujących się leczeniem szpiczaka. Goszczono przedstawicieli grupy włoskiej (GIMEMA), hiszpańskiej(PETHEMA) i bardzo zasłużonych dla propagowania standardów diagnostyki leczenia szpiczaka grup francuskiej(IFM) i greckiej (Greek Myeloma Study Group). Jubileusz uświetnili inni czołowi eksperci od szpiczaka, m.in. prof. Andrzej Jakubowiak – absolwent poznańskiej uczelni medycznej, od ok. 30 lat pracujący w Stanach Zjednoczonych, obecnie będący dyrektorem programu szpiczakowego na uniwersytecie w Chicago. Prof. Jakubowiak otrzymał też honorowe członkostwo PGSz.

Kampanie edukacyjne

Aktualnie PGSz objęła merytoryczną opieką dwie duże kampanie informacyjno-edukacyjne, zainicjowane przez prof. Krzysztofa Giannopoulosa przy wsparciu portalu edukacyjnego hematoonkologia.pl. Pierwsza z nich – już ukończona – dotyczyła wczesnego rozpoznawania szpiczaka. Nie jest ono łatwe, ponieważ objawy tej choroby są niecharakterystyczne, manifestują się popularnymi dolegliwościami, jak bóle kostne (często w zakresie kręgosłupa), ogólne osłabienie czy nawracające infekcje układu oddechowego lub dróg moczowych. Przy tym jest to choroba rzadka, i te popularne objawy, zwłaszcza u osób starszych (mediana zachorowania na szpiczaka to 70 lat) nie ułatwiają rozpoznania. Aby ułatwić lekarzom pierwszego kontaktu wysunięcie podejrzenia tej choroby, opracowano algorytm diagnostyczny dla lekarzy rodzinnych, który wkrótce będzie do nich rozesłany. W ramach wspomnianej kampanii, wśród proponowanych badań podstawowych (OB, morfologia krwi, analiza moczu) wykonano również testy wykrywające białko monoklonalne, którego obecność jest jednym z objawów szpiczaka.

Wiadomo, że białko monoklonalne występuje jako "całkiem niewinne" u 1% całej populacji, a u osób powyżej 50. roku życia ten odsetek wzrasta do ~ 3%. Podczas kampanii na obecność białka monoklonalnego oceniono blisko 900 próbek osób zdrowych dotychczas i wykryto je u 10% badanych. Nie wiadomo jeszcze, czy to były osoby z rozpoznaniem gammapatii monoklonalnej o nieustalonym znaczeniu, która nie jest szpiczakiem, ale może ewoluować w tę chorobę,  czy  też będące we wczesnej fazie szpiczaka (badania potwierdzające w toku). Obserwacje te wskazały na celowość badań skriningowych.

Wkrótce rozpocznie się druga kampania z udziałem PGSz, także z inicjatywy prof. Krzysztofa Giannopoulosa, wspomagana przez portal Hematoonkologia.pl, dotycząca wczesnej śmiertelności w szpiczaku, mająca na celu poprawę bezpieczeństwa chorych. Okazuje się bowiem, że w ciągu pierwszego roku od rozpoznania tej choroby umiera aż 30% pacjentów, a wśród tych wczesnych zgonów przyczyną w ok. 30% są infekcje i gorączka neutropeniczna, będąca stanem zagrożenia życia. Jak wynika z niedawnej publikacji brytyjskiej, profilaktyczne podawanie lewofloksacyny (antybiotyk z grupy chinolonów) we wczesnym okresie po rozpoznaniu (bez objawów infekcji i stanów gorączkowych) zmniejsza odsetek zgonów z powodu infekcji o 50%. Dotąd zalecenia PGSz nie przewidywały profilaktyki lewofloksacyną, uważano bowiem, że skuteczne leczenie i uzyskanie remisji choroby niweluje niedobory układu immunologicznego, ale badania brytyjskie wskazują na celowość takiej profilaktyki.

Obie kampanie – pierwsza z przesłaniem nieopóźniania rozpoznania z powodu niespecyficznych objawów i wczesnego rozpoczynania leczenia, druga oparta na świadomości, że pierwszy rok po rozpoznaniu jest kluczowy dla pacjentów, są bardzo ważnymi akcjami edukacyjnymi dla lekarzy i pacjentów. W ramach ich obu w gazetach medycznych oraz tygodnikach ogólnopolskich ("W Sieci", "Gość Niedzielny", "Do Rzeczy") ukazywały się artykuły informujące o szpiczaku i aktualnych możliwościach jego leczenia, opublikowano też  kilka materiałów z debat z ekspertami w "Rzeczpospolitej" czy "Pulsie Medycyny", odbyły się debaty telewizyjne i radiowe z udziałem ekspertów oraz przedstawicieli organizacji pacjenckich.

Aktualna działalność

Obecnie PGSz zajmuje się przede wszystkim problemem braku dostępności do leków nowej generacji – które są "Być albo nie być" w leczeniu  opornych i nawrotowych postaci szpiczaka, zwykle jest to trzecia linia leczenia. Starania lekarzy są wspierane przez grupy pacjenckie. Od ośmiu lat nie wszedł w Polsce na listę refundacyjną żaden nowy lek przeciwszpiczakowy. Talidomid jest w użyciu od końca lat 90., lenalidomid  mniej więcej od połowy dziesięciolecia 2000-2010. Natomiast w latach 2012-2015 na świecie zarejestrowano aż sześć nowych cząsteczek: są to nowe generacje leków immunomodulujących i  inhibitorów proteasomu oraz przeciwciała monoklonalne. PGSz zorganizowała na temat nowych leków konferencje prasowe, ukazały się artykuły, skierowano prośby i apele do konsultanta krajowego w dziedzinie hematologii o przyspieszenie działań w Ministerstwie Zdrowia oraz bezpośrednio do Ministra Zdrowia w celu udostępnienia pacjentom na szpiczaka nowych leków w ramach  programów lekowych, i to o nie toczy się batalia z udziałem PGSz i organizacji pacjenckich. W Ministerstwie Zdrowia złożono obecnie dwa programy opracowane przez firmy farmaceutyczne  zmodyfikowane po konsultacjach z ekspertami PGSz. Każdy z tych nowych leków jest bowiem szansą na wydłużenie życia pacjenta o kilkanaście miesięcy czy kilka lat. Zdaniem prof. Dmoszyńskiej nadszedł najwyższy czas, żeby polscy lekarze dysponowali nowoczesną  linią leczenia  szpiczaka w przypadku oporności na dostępne w Polsce leki talidomid, lenalidomid i bortezomib. Pierwszą linią leczenia w tej chwili  w Polsce są schematy zawierające bortezomib (dla chorych kwalifikujących się i dla niekwalifikujących się do przeszczepienia komórek krwiotwórczych szpiku); drugą lenalidomid, trzecią konstruuje się z różnych skojarzeń z cyklofosfamidem, bendamystyną czy cytostatykami  itd.

Zresztą zarówno pierwsza, jak druga linia nie są już obecnie optymalne – uważa prof. Dmoszyńska – odstajemy od czołówki europejskiej, gdzie np. lenalidomid jest w pierwszej linii oraz w leczeniu podtrzymującym. Z najnowszych publikacji wynika, że daratumumab czy karfilzomib stosowane w I linii i w skojarzeniach różnych między sobą dają niezwykle wysoki odsetek odpowiedzi na leczenie, i to nie tylko w postaci remisji całkowitej czy częściowej, ale na poziomie molekularnym i negatywizacją minimalnej choroby resztkowej, co może wskazywać, że jesteśmy coraz bliżej możliwości wyleczenia szpiczaka. Choć nadal szpiczak plazmocytowy jest chorobą nieuleczalną, to przy nowych lekach i ich skojarzeniach pojawia się szansa na dalsze wydłużenie życia, zwłaszcza u chorych z grup niekorzystnych rokowniczo, takich jak grupa wysokiego ryzyka cytogenetycznego.

Tegoroczna konferencja hematologiczna w Kazimierzu zgromadziła wielu ekspertów zajmujących się leczeniem szpiczaka. Z inicjatywy Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego nawiązano nowe kontakty z członkami grupy nordyckiej skupiającej przedstawicieli krajów skandynawskich oraz Litwę, Łotwę i Estonię i przedstawiciele tej grupy byli obecni w Kazimierzu na III Międzynarodowej Konferencji "Hematologia Kliniczna i Doświadczalna". W pierwszej części wspólnego spotkania PGSz przedstawiła się jako grupa (krótkie prezentacje o organizacji, dotychczasowych pracach itd.), zostały omówione osiągnięcia i publikacje jako wynik wieloośrodkowych działań PGSz. Podczas wspólnej debaty polsko-nordyckiej zostały przedstawione projekty wspólnych prac.

Taka jest w pigułce historia PGSz, aktualna odsłona jej aktywności i rąbek tajemnicy na przyszłość, poznane dzięki informacjom uzyskanym z  centrum dowodzenia – mózgu i serca PGSz prof. Anny Dmoszyńskiej.



kodowanie: projekt: