8.05.2018 / IB / Rynek Zdrowia / Aktualności

Różne opcje leczenia w poszczególnych grupach chorych z PBL

- Chorzy z delecją chromosomu 17 lub mutacją genu TP53 są tą grupą pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (PBL), która najbardziej potrzebuje nowych metod leczenia - mówi prof. Tadeusz Robak, kierownik Oddziału Hematologii Szpitala im. Kopernika w Łodzi.


Rynek Zdrowia: - Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest najczęstszą białaczką u osób dorosłych. O jakiej liczbie zachorowań możemy mówić?

Prof. Tadeusz Robak: - Liczba nowych zachorowań rocznie na każde 100 tys. wynosi ok. 4. W Polsce dane epidemiologiczne są skąpe, ale w Centrum Onkologii - Instytucie w Warszawie prowadzono statystykę, z której wynika, że w 2013 r. było to 3,3 zachorowań na każde 100 tys. u mężczyzn i 1,7 u kobiet. To dwukrotnie mniej, niż w tym samym czasie w Stanach Zjednoczonych, ale także w tym badaniu widać, że liczba zachorowań wzrasta wraz z upływem czasu: w roku 2013 było ich znacząco więcej niż np. ok. roku 2000.

Warto zauważyć, że mówimy o bardzo heterogennej grupie chorych. U części z nich, mniej więcej u jednej trzeciej, białaczka ma bardzo łagodny przebieg i tacy pacjenci nigdy nie wymagają leczenia. Pozostałe dwie trzecie wymaga terapii, przy czym 50 proc. spośród nich natychmiastowej, a 50 proc. po pewnym czasie obserwacji. Te kryteria pozostają niezmienne.

W ciągu ostatnich lat obserwujemy stopniową poprawę wyników leczenia PBL w związku z pojawianiem się nowych leków. Jakie preparaty przyczyniły się do tego postępu?

Początkowo stosowano glikokortykosteroidy. W latach 60. ub. wieku wprowadzono chlorambucyl, lek alkilujący, używany w leczeniu tej białaczki do dziś. Następnie ważny przełom dokonał się w latach 80., kiedy do terapii wprowadzono analogi puryn (fludarabina, kladrybina i pentostatyna).

Kolejnym etapem było wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych. W 1997 r. zarejestrowano do leczenia nowotworów układu chłonnego, a później także PBL, rytuksymab. Wkrótce okazało się, że dodanie rytuksymabu do standardowej chemioterapii, jaką było leczenie fludarbiną (lub kladrybiną) i cyklofosfamidem było skuteczniejsze niż sama fludarabina i cyklofosfamid. To leczenie: dwa leki chemiczne i przeciwciało monoklonalne (chemioimmunoterapia), było najskuteczniejszą terapią PBL w latach 90. i w pierwszej dekadzie obecnego stulecia.

Ten schemat, pomimo nowych leków, pozostaje nadal standardem leczenia u młodszych pacjentów. U starszych osób stosujemy go niechętnie, ponieważ jest to terapia stosunkowo toksyczna. Wywołuje leukopenię, małopłytkowość, jest przyczyną infekcji. Pozostaje on jednak nadal najlepszą terapią w pewnej genetycznej grupie pacjentów (ok. 30 proc. chorych), u których stwierdza się zmutowany gen immunoglobulinowy. Sześciomiesięczne leczenie powoduje u nich uzyskanie pełnej remisji. Z niektórych danych wynika, że średni czas trwania remisji to nawet 10 lat.

Następnie wprowadzono bendamustynę (obecnie jest to lek generyczny), złożony preparat zawierający zarówno cząsteczkę analogu puryn, jak i leku alkilującego. Jest grupa pacjentów z PBL, osób w wieku powyżej 65 lat, bez chorób współistniejących, która powinna być standardowo leczona bendamustyną skojarzoną z rytuksymabem.

Mamy zatem w I linii terapii dwa schematy immunochemioterapii: jeden dla pacjentów młodszych, drugi - dla starszych.

Jest jeszcze jedna grupa chorych, która może być leczona tylko chlorambucylem, pod warunkiem, że jest on skojarzony z którymś z przeciwciał monoklonalnych skierowanym przeciwko antygenowi CD20 (rytuksymab, ofatumumab, obinutuzumab).

Jaka grupa chorych rokuje najgorzej?

Te trzy metody nie są skuteczne dla ostaniej grupy pacjentów - z delecją chromosomu 17 lub mutacją genu TP53. To właśnie ci chorzy najbardziej potrzebują nowych metod leczenia. W chwili rozpoznania i przed rozpoczęciem terapii stanowią oni ok. 7 proc. chorych z PBL, ale u chorych w nawrotach i opornych na wcześniej wymienione terapie odsetek ten może sięgać 50 proc. Pacjenci nabywają zatem oporność pod postacią delecji chromosomu 17, czy też mutacji genu TP53.

Chorzy ci nie odpowiadają lub krótko odpowiadają na immunochemioterapię, ale odpowiadają na nowe leki, tzw. małe cząsteczki, które są inhibitorami kinaz. Najwcześniej z nich został wprowadzony do terapii ibrutynib (inhibitor kinazy Brutona), a następnie idelalizyb. Oba leki są porównywalne w sensie skuteczności.

Po długich bojach wprowadzono w Polsce program terapeutyczny z ibrutynibem dla pacjentów wcześniej leczonych z delecją 17p-. Najbardziej potrzebująca grupa chorych została w końcu zauważona przez płatnika i lek stał się obecnie dostępny. Idelalizyb, nierefundowany w Polsce, jest zarejestrowany do leczenia PBL łącznie z rytuksymabem.

Pozostaje jeszcze ostatnia grupa pacjentów, u których, ze względu na oporność, nie może być stosowany żaden z tych dwóch leków.

Jakie mamy obecnie opcje leczenia chorych z nawrotowo-oporną postacią PBL w Polsce?

Pacjenci, którzy byli leczeni lub z różnych powodów nie mogli być leczeni wcześniej wymienionymi lekami, powinni być leczeni wenetoklaksem, inhibitorem białka BCL2. To chorzy, u których, pomimo leczenia, choroba postępuje, lub tacy, u których przerwano terapię ze względu na zbyt dużą toksyczność.

Zdarza się też, choć rzadko, że pacjent z PBL cierpi na inną jeszcze chorobę, co z góry pozwala przewidzieć zbyt dużą toksyczność terapii. Tak jest w przypadku chorych z PBL, którzy mają np. zaawansowaną chorobę serca - tu od razu można założyć, że ibrutynib będzie zbyt toksyczny. Nieskuteczność terapii, zła jej tolerancja, duże ryzyko powikłań - to trzy powody, dla których pacjent z delecją 17p lub mutacją genu TP53 powinien być leczony wenetoklaksem po inhibitorach kinaz.

Wenetoklaks częściej niż one wywołuje pełną remisję, a nawet brak choroby resztkowej. Ponadto ponad połowa chorych, którzy mają progresję lub nie odpowiadają na terapię inhibitorami kinaz, odpowiada na leczenie wenetoklaksem. Lek nie jest niestety refundowany w Polsce.

Jak duża może być w tym roku grupa chorych, którzy po niepowodzeniu terapii ibrutynibem będą potrzebowali takiego leczenia?

Na razie trudno ocenić, jak duża grupa pacjentów może potrzebować terapii wenetoklaksem. Dostępność ibrutynibu w naszym kraju obejmuje bardzo krótki czas, mamy zatem mało chorych, którzy są kandydatami do takiego leczenia. Ok. 160 osób było leczonych ibrutynibem w programie wczesnego dostępu, jest ponadto grupa chorych, trudna do oszacowania, uczestniczących w badaniach klinicznych w różnych ośrodkach. Jeśli dojdzie u nich do progresji lub toksyczności, powinni być leczeni wenetoklaksem. Liczebność tej grupy będzie systematycznie wzrastać, a na razie może chodzić, jak sądzę, o kilkadziesiąt osób.

ikona Info Materiał pochodzi z portalu: ikona Link zewnętrzny www.rynekzdrowia.pl


 

Różne opcje leczenia w poszczególnych grupach chorych z PBL
kodowanie: projekt: