13.02.2018 / Ewa Biernacka / hematoonkologia.pl / Aktualności

Nowotwór i prokreacja - często możliwy happy end

Dr Jakub Rzepka odpowiada na pytania o zagrożenia terapii przeciwonkologicznych dla płodności kobiet i mężczyzn, o szanse zachowania płodności stworzone przez medycynę, mimo choroby nowotworowej i skutków ubocznych leczenia, o postawy mężczyzn wobec chorych onkologicznie partnerek.


Specjalista ginekologii i położnictwa dr n. med. M. Sc. Jakub Rzepka jest starszym asystentem w Klinice Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, gdzie poza praktyką kliniczną zajmuje się pracą dydaktyczną oraz naukową z zakresu ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej. Dla portalu hematoonkologiai.pl - na co dzień prowadząc w Klinice bielańskiej kobiety ciężarne z rozpoznaniem onkologicznym - odpowiada na pytania o zagrożenia terapii przeciwonkologicznych dla płodności kobiet i mężczyzn; o szanse zachowania płodności stworzone przez medycynę, mimo choroby nowotworowej i skutków ubocznych leczenia; o postawy mężczyzn wobec chorych onkologicznie partnerek.


Hematoonkologia.pl: Co  pacjenci - kobiety i mężczyźni - powinni wiedzieć o płodności w kontekście: choroba nowotworowa a prokreacja?

Dr Jakub Rzepka: Dzisiaj młodzi dorośli, którzy przeżyli nowotwór i inne choroby, oczekują długotrwałego przeżycia dzięki coraz lepszym metodom leczenia. Jednak wiele terapii, które tak skutecznie pomogły w leczeniu pacjentów, ma skutki uboczne, które z kolei mogą powodować utratę płodności. U kobiet niektóre terapie mogą powodować uszkodzenie lub niewydolność jajników, wczesną menopauzę, genetyczne uszkodzenia komórek jajowych i inne problemy związane z rozrodem. U mężczyzn leczenie onkologiczne może spowodować uszkodzenie jąder i zakłócić produkcję plemników. Nowe technologie reprodukcyjne zapewniają możliwości zachowania płodności wśród osób, które przeżyły raka i inne choroby, jednak wielu pacjentów nie jest świadomych tych opcji.

W przypadku kobiet możliwe jest:

Bankowanie zarodków

Podczas tego procesu jajniki kobiety są najpierw stymulowane do dojrzewania wielu komórek jajowych, które następnie są pobierane  i zapładniane zewnątrzustrojowo (in vitro - IVF) plemnikami w celu wytworzenia zarodków. Zarodki są następnie zamrażane do wykorzystania w przyszłości. Cały proces może potrwać do jednego miesiąca.

Bankowanie oocytów

Jest to nowa technologia, która zaczyna wykazywać dobre wyniki i według American Society for Reproductive Medicine nie jest już uważana za eksperymentalną. Proces ten jest dokładnie taki sam, jak opisano przy bankowaniu zarodków, z tym wyjątkiem, że komórki jajowe NIE są zapłodnione przed zamrożeniem. Jest to dobra opcja dla samotnych kobiet, które nie mają męskiego partnera i nie chcą używać nasienia dawcy. Cały proces może potrwać do jednego miesiąca.

Bankowanie tkanki jajnikowej

Fragment jednego z jajników usuwa się chirurgicznie (laparoskopowo), a zewnętrzna powierzchnia (kora) zawierająca komórki jajowe jest zamrożona w paski do późniejszego wykorzystania. Kobiety, które zostały wyleczone, mogą mieć fragmenty tkanki jajnikowej rozmrożone i przeszczepione z powrotem. Jest to technika wciąż eksperymentalna, ale może być najlepszym rozwiązaniem dla kobiety, która musi natychmiast rozpocząć leczenie. Czas potrzebny na pobranie tkanki jajnikowej nie przekracza 2 – 3 dni.

Transpozycja jajników

Operacyjnie można przenieść jajniki z obszaru poddawanego radioterapii. Celem operacji jest przeniesienie jajników w obrębie miednicy, gdzie mogą nadal funkcjonować, ale będą poza działaniem szkodliwego promieniowania. Ta technika nie chroni przed efektami chemioterapii. Wymienione powyżej procedury różnią się pod względem ryzyka i skutków ubocznych. Niektóre opcje mogą nie być zalecane w przypadku niektórych rodzajów nowotworu lub choroby. Ważne jest, aby omówić te procedury z lekarzem zajmującym się procedurami oncofertility.

Mężczyźni:

Bankowanie spermy

Plemniki są zbierane i zamrażane do wykorzystania w przyszłości. Bankowanie nasienia jest prostą szybką i skuteczną metodą zachowania płodności u mężczyzn.

Pobranie plemników z jądra (TESE)

W przypadku nastolatków lub pacjentów dorosłych, którzy nie są w stanie wyprodukować próbki nasienia, pobranie nasienia bezpośrednio z jąder (TESE) jest alternatywnym podejściem pomagającym uzyskać i zabezpieczyć plemniki.

Kriokonserwacja tkanek jądra

Tkanka jądra, w tym komórki, które wytwarzają plemniki i same plemniki, zostają usunięte i zamrożone. Jest to procedura możliwa do wykorzystania nawet u najmłodszych chłopców. Wymienione powyżej procedury różnią się pod względem ryzyka i skutków ubocznych. Niektóre opcje mogą nie być zalecane w przypadku niektórych rodzajów nowotworu lub choroby. Ważne jest, aby omówić te procedury z lekarzem w celu wyboru optymalnej procedury.

Jakie są szanse na zachowanie płodności w okresie po diagnozie a przed rozpoczęciem terapii nowotworowej (kobiety i mężczyźni), o ile leczenie nie musi być podjęte natychmiast?

Dostępne metody zachowania płodności pozwalają zabezpieczyć płodność zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn w trybie praktycznie natychmiastowym, bez niepotrzebnego przesuwania leczenia onkologicznego. Zależnie od czasu, jakim dysponujemy do rozpoczęcia chemioterapii lub radioterapii, zależnie od wieku pacjentki lub pacjenta, stanu cywilnego czy chęci, możemy zaproponować optymalne i dobrane indywidualnie postępowanie zabezpieczające płodność. W trudnych przypadkach, gdy leczenie onkologiczne musi być rozpoczęte natychmiast, procedura zabezpieczenia płodności może być wykonana w ciągu jednego dnia zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Koordynacja współpracy między onkologiem, ginekologiem, ośrodkiem leczenia niepłodności jest w tym wypadku kluczowa.

Które leki/ terapie stwarzają największe ryzyko niepłodności, czy da się zmniejszyć ich negatywne skutki? Czy są badania nad długotrwałością tych skutków?

Przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajnika (POF) jest nie do końca wyjaśnionym i niejednoznacznym zaburzeniem, charakteryzującym się brakiem miesiączek, hypoestrogenizmem oraz hypogonadotropizmem, występującym u kobiet poniżej 40. roku życia. W ogromnej większości powodowana jest leczeniem przeciwnowotworowym – chemio- i radioterapią. Szanse na spontaniczne zajście w ciążę po leczeniu przeciwnowotworowym wynoszą łącznie 28% (kobiety < 20 r.ż.) i 5% (kobiety > 25 r.ż.). Chemioterapia poprzedzająca przeszczepienie szpiku wydaje się być najbardziej gonadotoksyczną terapią powodującą przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników u ponad 80% pacjentek. Wiek pacjentki i rodzaj chemioterapeutyku oraz łączna dawka leku, jaką przyjmie pacjentka, wydają się być najważniejszymi czynnikami powodującymi przedwczesne wygaśnięcie czynności jajnika.

Ryzyko utraty płodności u dzieci po leczeniu najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego:

Wysokie

- Nowotwory bądź choroby hematologiczne leczone przeszczepianiem szpiku,
- Choroba Hodkin’a leczona przez okres co najmniej 6 miesięcy związkami alkilującymi.
- Odległe przerzuty mięsaków i mięsaka Ewing’a

Średnie

Ostra białaczka szpikowa, hepatoblastoma, osteosarcoma, mięsaki tkanek miękkich, mięsak Ewinga bez przerzutów, neuroblastoma, non Hodkin’s lymphoma, choroba Hodkin’a leczona przez 3 lub mniej miesięcy związkami alkilującymi, guzy mózgu leczone radioterapią miejscową

Niskie

Ostra białaczka limfoblastyczna, guz Wilms’a, nowotwory z komórek germinalnych nie leczone radioterapią, retinoblastoma, guz mózgu leczony chirurgicznie bądź niską dawką radioterapii

Chemioterapia

Najbardziej gonadotoksyczne są związki alkilujące z racji małej wybiórczości działania (pacjenci przyjmujący cyklofosfamid mają blisko 9-krotnie większe ryzyko od populacyjnego). Im starszy wiek, tym większe ryzyko wypadnięcia funkcji gonad, co jest związane z mniejszą liczbą pęcherzyków u starszych kobiet.

Stopień uszkodzenia funkcji jajnika w zależności od zastosowanego chemioterapeutyku wg American Society of Clinical Oncology

Leczenie wysokiego ryzyka (80%)

Transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych poprzedzona kondycjonowaniem cyklofosfamidem i napromienianie całego ciała lub cyklofosfamidem i busulfanem
Promieniowanie wiązki zewnętrznej do pola obejmującego jajniki
Schematy CMF, CEF, CAF _ 6 cykli u kobiet w wieku 40 lat i starszych (leczenie uzupełniające raka piersi kombinacjami leków: cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl, doksorubicyna, epirubicyna)

Leczenie średniego ryzyka

Schematy CMF, CEF, CAF _ 6 cykli u kobiet w wieku 30-39 lat (leczenie uzupełniające raka piersi z zastosowaniem cyklofosfamidu, metotreksatu, fluorouracylu, doksorubicyny, epirubicyny)
Schemat AC x4 u kobiet w wieku 40 lat i starszych (uzupełniające leczenie raka piersi z doksorubicyną i cyklofosfamidem)

Leczenie niskiego ryzyka (< 20%)

ABVD (doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna i dakarbazyna)
CHOP 4-6 cykli (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna i prednizon)
CVP (cyklofosfamid, winkrystyna i prednizon)
Leczenie ostrej białaczki szpikowej (antracyklina i cytarabina)
Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej (wielolekowe)
Schemat CMF, CEF, CAF _ 6 cykli u kobiet poniżej 30 lat (uzupełniająca terapia raka piersi z połączeniem cyklofosfamidu, metotreksatu, fluorouracylu, doksorubicyny, epirubicyny)
Schemat AC x4 u kobiet w wieku poniżej 40 lat (uzupełniająca terapia raka piersi z zastosowaniem doksorubicyna i cyklofosfamid)

Leczenie niskiego/bez ryzyka

Winkrystyna
Metotreksat
Fluorouracyl

Leczenie o nieznanym ryzyku
(przyklady)

Taksany
Oksaliplatyna
Irinotekan
Przeciwciała monoklonalne (trastuzumab, bewacizumab, cetuksimab)
Inhibitory kinazy tyrozynowej (erlotynib, imatynib)

Radioterapia

Ryzyko utraty płodności po radioterapii

Duże u dziewczynek

• Naświetlanie jajnika bądź miednicy
• Naświetlanie mózgu wraz z chemioterapią średniego i wysokiego ryzyka

Duże u chłopców

• Naświetlanie jądra bądź miednicy
• Naświetlanie mózgu wraz z chemioterapią średniego I wysokiego ryzyka

Dokąd pacjenci (kobiety i mężczyźni) mogą się udać po pomoc, chcąc zachować płodność, mimo choroby?

W większości przypadków decyzje dotyczące zachowania płodności należy podejmować przed rozpoczęciem leczenia. Niezbędna jest konsultacja onkologa lub hematologa ze specjalistą zajmującym się zachowaniem płodności. Twój zespół terapeutyczny może pomóc Ci zrozumieć dostępne opcje, ocenić ryzyko i kwalifikowalność oraz dostarczyć skierowania do osób, które są ekspertami w tej dziedzinie. W Polsce wciąż nie ma zorganizowanych ośrodków zajmujących się kompleksową obsługą takich pacjentów. W II Klinice CMKP Położnictwa i Ginekologii w Warszawie we współpracy z Kliniką Leczenia Niepłodności Invimed stworzyliśmy zespół oferujący pacjentom poradnictwo i pomoc w dziedzinie zachowania płodności.

Czy zaobserwował Pan jako lekarz jakieś specyficzne postawy mężczyzn chorujących na raka w kontekście własnej płodności?

U mężczyzn zachowanie płodności jest sprawą zdecydowanie prostszą niż u kobiety. Mężczyźni jednak bardzo często wykazują się ignoranctwem w sprawach zachowania płodności. Poczucie „mnie to nie dotyczy”, „mnie się nic nie stanie”, „skoro mam wytrysk, to znaczy, że jestem płodny” to bardzo częsta postawa u mężczyzn, szczególnie tych w między 20 a 30 rokiem życia.

Jakie są postawy mężczyzn - partnerów kobiet chorych na raka - w kontekście płodności?

Często mężczyźni namawiają kobiety do zrezygnowania z potomstwa ze względu na strach przed nawrotem choroby. Często związane jest to z nieznajomością biologii choroby, niewiedzą dotyczącą ryzyka takiego nawrotu. Spowodowane jest to też brakiem miejsc, w których mogliby taką wiedzę uzyskać.

 A jakie są postawy mężczyzn, których partnerka choruje na raka, a zarazem ma plany prokreacyjne, jest w ciąży, urodziła dziecko, a ciąża była prowadzona równolegle z leczeniem przeciwonkologicznym?

Postawy są skrajne. Od niesamowicie opiekuńczej do ucieczki. Dużo zależy od podejścia do takiej pary. Jeśli zdołamy wytłumaczyć, że w odpowiednim momencie ciąży bezpiecznie możemy przeprowadzić zarówno kobietę, jak i jej nienarodzone dziecko przez leczenie przeciwnowotworowe, dając kobiecie szanse na wyleczenie, a dziecku szanse na normalny poród i funkcjonowanie - ich podejście zmienia się dramatycznie - na lepsze. Są, wspierają i współuczestniczą w tym bardzo trudnym dla wszystkich okresie.


Artykuł powstał dzięki wsparciu firmy 


Nowotwór i prokreacja - często możliwy happy end
kodowanie: projekt: