7.08.2017 / Ewa Biernacka / hematoonkologia.pl / Życie z chorobą - wywiady z ekspertem

Pacjentowi najbardziej potrzebne jest to, by ktoś zobaczył sytuacje jego oczami

Dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz, adiunkt w Zakładzie Psychologii Stosowanej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, psycholog kliniczny, psychoonkolog w Klinice Hematologii, Onkologii i Transplantologii w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Lublinie opowiada o psychologicznej opiece nad chorym onkologicznym, która w dużej mierze warunkuje skuteczność terapii przeciwonkologicznej na wszystkich jej etapach.


HEMATOONKOLOGIA.PL: Co to jest psychoonkologia w praktyce? Jako psycholog dziecięcy i psychoonkolog realizuje pani jej zasady na co dzień w klinice.

Dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz: Psychoonkologia jest stosunkowo nową dziedziną wiedzy, która powstała między psychologią kliniczną a onkologią, gdy dostrzeżono potrzeby psychiczne pacjentów z chorobą nowotworową na różnych etapach jej leczenia. Te potrzeby instytucjonalnie zostały zauważone w Stanach Zjednoczonych. Najpierw powstawały tam ośrodki kliniczne propagujące ideę integralnego podejścia do opieki nad chorym onkologicznie, a następnie w 1952 r. Artur Sutherland utworzył Departament Psychiatrii Onkologicznej w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku, po latach kierowany przez Jimmie C. Holland, którą uważa się za pioniera psychoonkologii i twórcę samego terminu: psycho-oncology. W 1984 r. założyła ona Międzynarodowe Towarzystwo Psychoonkologiczne (International Psycho-Oncology Society IPOS). Europejskie Towarzystwo Psychoonkologiczne powołano w 1978 r., a w Polsce w 1992 r., z inicjatywy psychiatry prof. Krystyny de Walden-Gałuszko powstało Polskie Towarzystwo Psychoonkologiczne (PTPO). Zaczęto badać wpływ procesów psychicznych na przebieg zdiagnozowanej choroby nowotworowej, a także zmiany zachodzące w psychice pacjenta podczas diagnozy i leczenia. Pojawiły się publikacje na temat jakości życia chorych, radzenia sobie z psychicznymi skutkami choroby, stadiów adaptacji do choroby, roli wsparcia chorego.

Zainteresowania psychoonkologii wyrosły z potrzeby zmiany traktowania pacjenta onkologicznego. Chciano zmienić typ sprawowania nad nim opieki z niemal  go ubezwłasnowolniającego psychicznie, na bardziej partnerski, by nie obowiązywała już zmowa milczenia, by otwarcie rozmawiało się na temat choroby. To nie inni mają podejmować za pacjenta decyzje, to nie lekarz czy rodzina wiedzą lepiej, to on sam ma być podmiotem w relacji lekarz – pacjent. Zasługą J. Holland jest właśnie spowodowanie zmiany nastawienia do pacjenta i powstanie instytucji zajmujących się jego wspomaganiem. Z czasem, z choroby wstydliwej, a przede wszystkim przerażającej (nie da się zakłamać rzeczywistości – nadal taka jest) – choroba onkologiczna  stała się nie tylko problemem leczniczym, ale i edukacyjnym, interdyscyplinarnym w zakresie medycyny oraz w sensie społecznym.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Pacjent pyta: Czemu potrzebuję pomocy psychologa skoro mam nowotwór? Co mu odpowie psychoonkolog?

M. S.: Jeśli to pytanie mam odczytać: Po co mi wsparcie, skoro leczenie jest skazane na niepowodzenie, a ja i tak umrę? – to odpowiem: – Właśnie dlatego jest ci potrzebna pomoc psychologiczna. Choroba onkologiczna jest przewlekła, zmienia funkcjonowanie pacjenta, utrudnia/uniemożliwia mu na jakiś czas lub na zawsze pełnienie roli społecznych – a to wszystko rodzi kryzys życiowy i emocjonalny. Rozmiar kryzysu zależy od tego, jakie zasoby ma pacjent, czy ma cechy osobowości, które pomagają mu przejść przez trudności. Także od tego, czy może liczyć na rodzinę, bliskich, krąg przyjaciół. Czy wszyscy chorzy potrzebują psychologa? Uważam, że w początkowym etapie choroby wszystkim przydałby się kontakt z psychologiem, ale nie wszyscy wymagają regularnych spotkań. Holland wprowadziła do standardu opieki nad chorym ocenę poziomu distressu – stanu rozumianego jako złe samopoczucie z powodu choroby zagrażającej życiu - towarzyszące rozpoznaniu i leczeniu choroby nowotworowej. Ten złożony konglomerat różnych emocji mieści w sobie: strach, złość, zaprzeczanie, poczucie utraty kontroli i bezpieczeństwa. Na poziomie somatycznym towarzyszy im brak apetytu, bezsenność, niemożność myślenia o czymkolwiek innym, jak tylko choroba i bliska śmierć. Holland zaleca mierzyć ten stan psychiczny prostym narzędziem przesiewowym: Termometrem distresu. Na 10-stopniowej skali pacjent oznacza aktualny poziom napięcia, natężenia swego złego samopoczucia. Poziom przekraczający 5 sygnalizuje konieczność szukania pomocy specjalisty – psychologa lub psychiatry lub grupy samopomocowej, która wspólnie z nim zdefiniuje najbardziej zagrożone obszary jego funkcjonowania.

Lęk i poczucie utraty kontroli towarzyszą także innym chorobom, ale akurat choroba nowotworowa najczęściej wywołuje lęk: „mogę umrzeć”. Podobnie jest w różnych stanach nagłych nienowotworowych, np. przy zawale - strach przed tym, co będzie. Jeśliby szukać jakiejś psychologicznej specyficznej cechy reakcji na chorobę nowotworową, to jest nią właśnie poczucie własnej śmiertelności, obawa: „To się może dla mnie źle skończyć”, „Nie wyjdę z tego żywy”, „Przede mną tylko ból i łysa głowa po chemioterapii”. Te obawy są źródłem albo też pochodną schematów poznawczych: „Silna chemioterapia zabija, niszczy wszystko”. Jaki by nie był wektor powstawania tych emocji – karmią one stany lękowe.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Jakie są reakcje psychiczne na chorobę nowotworową na jej różnych etapach?

M. S.: Na pewno dominują wszystkie elementy distresu – począwszy od chwili pojawienia się podejrzenia choroby, przez okres gromadzenia badań – narasta lęk. Potem przychodzi chwila, gdy wszystkie badania są zgromadzone i pacjent spotka się z lekarzem (mam nadzieję, że z lekarzem, bo prawidłowo tak powinno być, i zakładam, że lekarz jest w stanie, umie i chce przeprowadzić w sposób prawidłowy rozmowę, w której informuje pacjenta, że jego stan zdrowia jest taki, a nie inny). Reakcją naturalną na diagnozę jest strach, lęk, i płacz, którego tak boją się lekarze i pielęgniarki – płacz rodzi bowiem pewne napięcie. W pierwszym odruchu personel medyczny stara się zahamować tę reakcję pacjenta – „Proszę nie płakać”! Z chęci zagadania go, zapewnia się go, że „wszystko będzie dobrze”! Tymczasem w tej bardzo trudnej dla pacjenta rozmowie płacz jest czymś naturalnym, a nawet potrzebnym, daje ujście napięciu, które towarzyszyło oczekiwaniu na wynik badań i poznaniu opinii lekarza.

Gdy pacjent na przestrzeni dłuższego czasu prezentuje obniżony nastrój, płaczliwość, nadmierny lęk i dodatkowo bezsenność, to oznacza, że poziom distresu nadal jest wysoki i wymaga on wsparcia ze strony specjalistów. Prawie połowa pacjentów (to pokazują badania) doświadcza w trakcie leczenia natężonego distresu, i powinni uzyskać pomoc. Druga połowa lepiej się ma w chorobie, czasem nawet nie korzysta ze wsparcia farmakologicznego. Pewnie ma wystarczające zasoby osobowościowe i umiejętności radzenia sobie z trudnościami, albo korzysta ze wsparcia rodziny czy osób znających te problemy z własnego doświadczenia.

W idealnym świecie powinno być tak, że od początku terapii pacjent od pielęgniarki powinien dostać Termometr distresu. Z inicjatywy prof. de Walden-Gałuszko powstała Krajowa Szkoła Psychoonkologii, gdzie wykuwały się idee edukacyjne wpajane personelowi na temat metod wsparcia pacjenta, rozmowy z nim. Jako nowy prezes PTPO także edukuję personel, tłumaczę rolę Termometru distresu w codziennej praktyce. Daje on czytelną informację, czy pacjentowi jest czy nie jest potrzebne skierowanie do psychologa.

Najtrudniejszym momentem dla pacjenta, wbrew naszym intuicjom, jest nie samo rozpoznanie, ale okres wystąpienia pierwszej wznowy. To kolejne silne tąpnięcie przychodzi jak grom z jasnego nieba po okresie, kiedy pacjent już się zaadaptował, już sobie poradził, już uwierzył, że wysiłek doprowadził do polepszenia jego stanu zdrowia. A tu wyniki pokazują powrót choroby albo progresję w trakcie leczenia. W takim momencie pacjenta należy bezwzględnie objąć pomocą psychoonkologiczną. I albo mu taką możliwość zasygnalizować od razu, albo chociaż zakomunikować: – „Wiem, że to jest dla pana bardzo trudne”, „Dla wszystkich osób taka sytuacja jest trudna”. „Dobrze byłoby, żeby pan o tym z kimś porozmawiał. Czy ma pan z kim o tym porozmawiać”?

Gdy dla pacjenta bardzo dokuczliwe są skutki leczenia, nie można zapominać o szeregu dostępnych leków dedykowanych znoszeniu bólu. Dolegliwości bólowe pacjenta bezwzględnie trzeba odpowiednio leczyć, także poinformować go, jakie środki, leki czy rodzaj postępowania mogą mu przynieść ulgę. Pacjenci powinni pytać, a personel dawać czysto praktyczne rady, np. że boląca napromieniona skóra wymaga odpowiedniej pielęgnacji bądź wizyty u dermatologa. To wszystko jest niemal oczywiste, jednak pacjenci nierzadko mają wrażenie, że są pozostawieni sami  sobie – dostają coś do ręki, albo dobrą radę –  i jadą do siebie do domu. Po spotkaniu z lekarzem niewiele zapamiętują, z powodu napięcia i lęku albo z powodu nadmiernej koncentracji na tym, że coś złego mogą usłyszeć. Tak powstaje to wrażenie, że muszą sami sobie ze wszystkim poradzić.

By ten obraz zmienić, trzeba „reklamować” przy okazji wizyty u lekarza broszury przygotowane specjalnie dla pacjentów. Lista książeczek o poszczególnych typach nowotworów, o różnych aspektach psycho-społecznych tych chorób przygotowanych przez Fundację Tam i z Powrotem (ikona Link zewnętrzny www.tamizpowrotem.pl) jest do ściągnięcia w Internecie, można je wydrukować, ale też bezpłatnie otrzymać w dużych centrach onkologii do czytania. Można w nich znaleźć wiele przydatnych informacji, np. tę o funkcjonowaniu seksualnym, o którym nikt nie mówi, a to ogromnie ważny temat. Niektórzy pacjenci są w stanie się do tego nie przyznać i zrezygnować z jakichś elementów leczenia, po to, by zachować funkcje seksualne.

Warto podkreślić, że odpowiedzialność za jakość relacji między pacjentem a lekarzem zawsze jest po stronie lekarza. To on i pozostały personel medyczny powinni mieć umiejętności komunikowania się z pacjentem, wiedzieć, że kiedy zgłasza się on na badanie kontrolne czy do szpitala, nie mówi o swoim stanie psychicznym, a większość lekarzy o to nie pyta. W ten sposób sfera jego funkcjonowania psychicznego ulega dystrofii.

Psychoonkologia jest też po to, by podkreślać znaczenie dbania o sferę psychiczną, bo pacjenci z obniżonym nastrojem zdecydowanie gorzej sobie radzą. Osoby niemające odpowiednich zasobów własnych czy wsparcia bliskich gorzej i dłużej się leczą, mają więcej komplikacji. Zaniedbanie sfery psychicznej pacjenta skutkuje też np. większym zużyciem leków przeciwbólowych z powodu dużego natężenia lęku. Pacjent napięty, mający dużo obaw i lęków, którymi się nikt nie zajmuje, a z którymi on sam nie jest sobie w stanie poradzić, zgłasza więcej dolegliwości, w tym bólowych. Zlecane są kolejne badania, dokładane są leki przeciwbólowe, podczas gdy prawdziwym powodem zwiększonego zapotrzebowania na oddziaływania lekarskie jest psychika.

HEMATOONKOLOGIA.PL: W jaki sposób psychologia poprawia skuteczność leczenia?

M.S.: Jak już powiedziałam – jeśli stan emocjonalny pacjenta nie zostanie właściwie oceniony, jeśli przeoczymy nękające go lęki, destrukcyjne projekcje, negatywne schematy poznawcze, utrudniające mu funkcjonowanie, a w efekcie generujące większe zaangażowanie ze strony lekarza (choć to i tak nie zaspokaja potrzeby psychicznej pacjenta) – jego leczenie będzie mniej efektywne.

W oddziaływaniach z zakresu pomocy psychologicznej i psychoonkologicznej wielką rolę ma psychoedukacja. Na przykład dawanie pacjentowi przyzwolenia: – Ma pan prawo się bać, inni w tej sytuacji czują się podobnie – to rozszerza świadomość pacjenta. Charakterystyczne bowiem w chorobie jest jej zawężenie tylko do siebie, tylko do swojej choroby. Pacjent cały jest chory, a przecież są w jego życiu obszary wolne od choroby, ona mu nie zabiera wszystkiego, nie uniemożliwia wszystkiego. Przynajmniej w niektórych stadiach leczenia. Część pacjentów nie rezygnuje z pracy, dostaje chemioterapię podczas dziennego pobytu w szpitalu i wraca do normalnej aktywności. Oczywiści jeśli pacjent somatycznie źle się czuje, to aktywizowanie go musimy dostosować do jego wydolności.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Odkąd dzięki nauce więcej wiemy o genezie nowotworzenia – o przypadkowych mutacjach komórek –dopatrywanie się winy chorego w jego powstaniu rzadko kiedy jest słuszne. Czy łatwo jest zdjąć z chorego dramatycznie obciążające psychikę poczucie winy?

M. S.: Pada zawsze pytanie, dlaczego ja, dlaczego mnie się to zdarzyło? W pracy z dziećmi i z młodzieżą – to rodzice pytają: – Dlaczego to się stało? Dlaczego moje dziecko? Zabranie poczucia winy to bardzo ważnym element pracy z bliskimi czy z chorym. – To nie przez to, że nie słuchałaś mamy. – Nie przez to Jaś zachorował, że pani poszła do pracy, a on do przedszkola – przyczyny są bardziej złożone. Wszystkie choroby nowotworowe mają wiele przyczyn. I tak się stało w pani przypadku, że te wszystkie przyczyny zbiegły się w jednym czasie.

Chociaż są wyjątki – rodzinnie występujące nowotwory, gdzie wina leży po stronie braku edukacji i profilaktyki. Jeśli już jednak do zachorowania doszło, powinniśmy się zajmować nie szukaniem winy w postępowaniu  pacjenta, ale tym, co jest.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Reakcje psychiczne osób młodych na chorobę nowotworową są specyficzne?

M.S.: Osoby młode mają poczucie, że jeszcze niczego nie przeżyły, nie doświadczyły, miały plany, a choroba wytrąciła je z „życia na pełnej petardzie”, jakby powiedział ks. Kaczkowski, i raptem muszą mocno wyhamować. Pierwsze reakcje są gwałtowne. Pełne złości, niezgody, lęku i płaczu. Jak nasilone, to zależy od cech osobowości chorego, od jego doświadczeń i umiejętności radzenia sobie z trudnościami, jakie do tej sobie wypracował, od tego, na jakich ludzi trafił. Ale też od typu choroby, od jej prowadzenia. Opieka psychoonkologiczna powinna być zindywidualizowana. Są pewne stałe punkty, które powinny się w oddziaływaniach psychoonkologa znaleźć, ale reszta powinna być dostosowywana do konkretnego pacjenta. Czy młodzi ludzie reagują inaczej na chorobę niż starzy? W przypadku młodych reakcje są może bardziej gwałtowne, w przypadku starych – też raczej nie usłyszymy: - Tyle przeżyłem, że mogę umierać. To, co może jest inne w kontakcie z bardzo młodymi pacjentami, jest większa świadomość swoich potrzeb, umiejętność jasnego ich wyrażania. Są „urodzeni z komputerem”, samodzielnie poszukują informacji, nie dają się zbyć byle czym. Zdobywają wiadomości o metodach leczenia, znają dostępność tych metod w poszczególnych ośrodkach.

HEMATOONKOLOGIA.PL:  Jak radzić sobie z „trudnymi" emocjami w chorobie nowotworowej, w tym z tymi związanymi ze śmiercią?

M.S.: Z osobą zdrową rozmowa o śmierci jest na poziomie filozoficzno-egzystencjalnym. Pacjent w sytuacji zagrożenia życia, gdy właśnie proponuje się mu kolejne leczenie, bo poprzednie zawiodło i przeżywa dużą niepewność – częściej myśli: – Mogę umrzeć i częściej o to pyta. Jeśli pada to pytanie, bardzo dużo zależy od umiejętności prowadzenia z nim rozmowy. Najwłaściwszym sposobem postępowania, i najbezpieczniejszym – jest zapytanie go: – „Dlaczego w tym momencie przyszła panu do głowy taka myśl? Dlaczego Pan/i teraz o to pyta?” To pytanie przekierowuje myśli do jego wewnętrznego świata, mamy okazję zobaczyć, co pacjent tak naprawdę myśli. Prof. Walden-Gałuszko zawsze opowiada anegdotę o małym chłopcu, który idzie do ojca i pyta go: – „Tato, jak się robi syna”? Ojciec jest  nieprzygotowany, odsyła go do matki, mama podobnie, mówi: – „Nie mam teraz czasu, idź do babci”. Babcia zaś pyta: – „Dlaczego teraz o to pytasz”? A chłopiec na to: – Babciu, bo w imię ojca, to wiem, że na górze, a syna nie wiem – czy na prawo, czy na lewo”. Przy żegnaniu się – oczywiście. I czasami tak jest. Pytanie: – Czy ja umieram, albo – Czy ja umrę? – uruchamia nasze własne projekcje. Lepiej, żeby to pacjent nas poprowadził, powiedział, czym ta myśl jest dla niego. Wtedy może będziemy lepiej potrafili się do niej odnieść.

Oczywiście co do zasady, pacjenta się nie okłamuje, nie zabiera mu nadziei, a mówi mu tyle, ile jest on w stanie w danym momencie przyjąć. Także co do zasady – trzeba stosować wszystkie reguły prawidłowej komunikacji obowiązujące przy przekazywaniu złych informacji.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy psychoonkolog potrafi wskazać pacjentowi drogę wyboru w obliczu jakichś koniecznych decyzji?

M.S.: Żeby była jasność, nigdy nie podejmuje się decyzji za pacjenta. Kiedy w trakcie leczenia, z powodu kolejnej wznowy wymaga ono zmiany, podania leków drugiego czy trzeciego rzutu lub modyfikacji terapii, bo okazała się nieskuteczna, psychoonkolog pracujący z pacjentem ma rozeznanie, na ile ma on możliwości poradzenia sobie z tą sytuacją. Wie, czy ma kogoś, kto go wspiera, na kim może się oprzeć. Może zapytać, czy mu nie brakuje jakichś informacji. Widzi jego obawy i wahania. Może go skierować na dodatkową wizytę lekarską, omówić z nim wszystkie za i przeciw. Chodzi o to, żeby pacjent miał na końcu przeświadczenie, że decyzja, którą podejmuje co do dalszych losów leczenia, jest dla niego dobra, właściwa, i przekonanie, że ona jest jego, że nikt inny jej za niego nie podjął.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy relaksacja jako sposób złagodzenia stresu w chorobie onkologicznej ma swoje stałe miejsce?

M.S.: Metody relaksacji powinny być rutynowo dostępne, służą bowiem do uzyskania uspokojenia psychiki pacjenta, zdjęcia z niego napięcia. Są też metody niekonwencjonalne, tai chi, qui gongi itp. W czasie hospitalizacji pacjent ma do dyspozycji np. koncentrację na własnym oddechu, która pomaga w obniżeniu napięcia, uspokaja tachykardię wywołaną napadem lęku itp. Stosuje się też wizualizacje – wyobrażanie sobie miłych rzeczy. Pacjenci niemający takiego treningu, mogą sobie przypominać sytuacje z własnego życia, gdy czuli się dobrze, byli zrelaksowani, na łące, nad morzem. Są treningi relaksacyjne Schulza i Jacobsona. Są zajęcia – jak pisanie, malowanie, lepienie. Obniżają napięcie, odwracają uwagę od stanu ciała, pozwalają skoncentrować się na czymś innym, mogą też dawać zadowolenie. U dzieci taką aktywność stosuje się często. Na oddziałach onkologicznych dla dorosłych raczej ma to formę spotkań w grupach z elementami aktywności ruchowej, tańcem,  muzykoterapią itp. Każda metoda, która zabiera trochę napięcia, pozwala uwolnić głowę z  myślenia o chorobie - relaksuje.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Co pacjentowi jest bardziej potrzebne w kontakcie z  psychoonkologiem - rzeczowość kontaktu czy empatia?

M.S.: Odpowiedź na to łatwa nie jest. A właściwa postawa – i dla pacjenta, i dla mnie – wymaga ode mnie pewnych umiejętności i treningu. Pytanie można by przeformułować: – Na ile mam się emocjonalnie zaangażować w pacjenta? Nie mogę być w niego emocjonalnie nadmiernie zaangażowana, jakby był mi najbliższą osobą, bo nie będę w stanie dobrze pracować. Szczególnie jeśli jest on w bardzo trudnej sytuacji zdrowotnej i najprawdopodobniej umrze. Musiałabym umierać z każdym pacjentem i przechodzić żałobę. Nie mogę więc być nadmiernie emocjonalnie w pacjenta włączona. Ale też nie mogę pracować bez zaangażowania. Emocjonalnym dystansem trzeba umieć w pełni świadomie sterować. Jeśli bowiem jest on zbyt duży, pacjent może mieć poczucie, że się nim nie interesuję, a tylko wykonuję procedurę. Dobra opieka psychologiczna nad pacjentem wymaga pewnego poziomu emocjonalnego włączenia się w jego sytuację i zaangażowania. Empatia jest elementem niezbędnym, ale ona nie polega na współodczuwaniu z pacjentem, tylko na rozumieniu go. Potrafię się postawić w jego sytuacji  i zobaczyć te wszystkie obciążenia, których on doświadcza. Jestem przekonana, że tym, czego pacjent najbardziej ode mnie oczekuje jako od członka personelu, to jest być zrozumianym. Pacjenci chcą, żeby ich ktoś zrozumiał, żeby ktoś zobaczył, jak cierpią. Chcą pomocy  w przejściu przez to cierpienie.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak wspierać osoby bliskie pacjenta onkologicznego - rodzinę, partnerów, opiekunów?

M. S.: O nich się mówi: pacjenci drugiego rzutu. Ta grupa osób jest maksymalnie obciążona. Wszystko zależy od tego, jaka ta rodzina była przed chorobą, od wcześniejszych relacji pomiędzy osobą chorą a jej bliskimi. Bardzo często choroba weryfikuje jakość tej relacji. Jeśli przed chorobą były konflikty, to choroba może doprowadzić do jeszcze większego rozpadu i większego zdystansowania się. Jeśli więzi były prawidłowe, to ta bliskość może rosnąć, ale też sprawowanie opieki może być nadmierne, a poświęcenie patologiczne. Rodzina pacjenta powinna być objęta opieką psychoonkologiczną już od momentu zachorowania bliskiego.

Trzeba uświadomić opiekunom, że pomaganie męczy, a także, że mają prawo do odpoczynku, do chwili dla siebie. Zorganizowanie opieki przy chorym nie musi spadać na jedną osobę, można te obciążenia dzielić, oczywiście stosownie do możliwości. Jeśli personel zauważy nadmierne zaangażowanie  opiekuna – poświęca się, nie śpi, nie je – powinien zwrócić na to uwagę. Źródłem bowiem podobnego poświęcenia jest zaspokajanie poczucia winy, wynikającego może z zaszłości w relacjach między tymi osobami bliskimi, i opieka stanowi formę wynagrodzenia wszystkiego. Jak każdy nadmiar, to nie jest dobre ani dla chorego, ani dla osoby opiekującej się nim. Psycholog powinien to skomentować – pokazać opiekunowi, jakim to jest komunikatem dla osoby chorej: jest potwierdzeniem, że dzieje się coś złego. – Z ciebie już nic nie będzie! – wielkim dla niej psychicznym obciążeniem.


 

Pacjentowi najbardziej potrzebne jest to, by ktoś zobaczył sytuacje jego oczami
kodowanie: projekt: