5.05.2017 / Ewa Biernacka/hematoonkologia.pl

Właściwe rozpoznanie nowotworu ustalone przez hematopatologa to najważniejszy czynnik prognostyczny i predykcyjny w hematoonkologii

Hematopatologia jest interdyscyplinarną dziedziną medycyny, która zajmuje się rozpoznawaniem, klasyfikacją oraz określeniem czynników prognostycznych i predykcyjnych nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego na podstawie zmian morfologicznych w tkankach i narządach i przy użyciu technik specjalnych.

Oprócz standardowego badania mikroskopowego, wykorzystuje nowoczesne techniki  cytometrii przepływowej i genetyki, zgodnie z zaleceniami WHO – mówi prof. Monika Prochorec-Sobieszek – hematopatolog - kierująca zespołem Zakładu Diagnostyki Hematologicznej w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii oraz zespołem Zakładu Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej w Centrum Onkologii –Instytucie w Warszawie. Są to referencyjne ośrodki konsultacyjne dla całego kraju w zakresie diagnostyki hematopatologicznej.  Hematopatolodzy stanowią pomost pomiędzy klinicystami i genetykami podczas ustalania rozpoznania oraz interpretacji wyników badań określających czynniki prognostyczne i predykcyjne.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Zachorowalność na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego – mielo- i limfoproliferacyjne – w ciągu ostatnich dekad rośnie. Czy wystarczająca jest liczba ośrodków referencyjnych dysponujących zapleczem do badań patomorfologicznych?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: Jednym z czynników ryzyka wystąpienia tych nowotworów jest starszy wiek, a wzrost zachorowalności jest pochodną wydłużenia się czasu życia ludzi. Informacje pozwalające na szacunkowe określenie liczby specjalistów w tej dziedzinie zebrano w ramach organizowanych cyklicznie dla patomorfologów zajmujących się w szerokim zakresie hematopatologią, pod auspicjami Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków (PLRG), warsztatów Lymhoma Forum of Exelence Pathology (w latach 2012, 2013, 2015, 2016 i 2017). W Polsce hematopatologią zajmuje się około 18 ośrodków, z 13 miast zatrudniających około 25 specjalistów. Podkreślam – aktualnie w Polsce jest jedynie ok. 450 czynnych zawodowo patomorfologów, zatem liczba tych zajmujących się hematopatologią jest naprawdę niewielka. Najprawdopodobniej przyczyną tego jest duży stopień trudności diagnostyki: skomplikowany i często niejednoznaczny obraz mikroskopowy tych nowotworów, a także konieczność prowadzenia diagnostyki z uwzględnieniem odmienności od innych nowotworów litych i dużej liczby jednostek kliniczno-morfologicznych. Inną przyczyną niewielkiej liczby hematopatologów i ośrodków zajmujących się hematopatologią jest nie zawsze realizowalny wymóg dostępu do szerokiego panelu przeciwciał monoklonalnych oraz do badań metodami cytometrii przepływowej, cytogenetycznych i molekularnych. Konieczny jest także pełny dostęp do danych klinicznych, najlepiej bezpośredni kontakt hematopatologa z hematologiem. Mogą sobie na to pozwolić jedynie sprofilowane hematopatologicznie szpitale, ośrodki akademickie i instytuty. Wydaje się, że wśród nich wyłącznie dwa dysponują pełnym kompleksowym zapleczem, umożliwiającym diagnostykę patomorfologiczną zintegrowaną z oceną mielogramu, trepanobiopsji, cytometrii przepływowej, cytogenetyki i biologii molekularnej. Są nimi Centrum Onkologii-Instytut oraz Instytut Hematologii i Transfuzjologii – oba w Warszawie. Współpraca szkoleniowa i naukowa w zakresie grupy hematopatologów przy PLRG, w połączeniu ze wsparciem dyrektorów szpitali zajmujących się hematologią i hematoonkologią, daje nadzieję na uzupełnienie bazy diagnostycznej w  innych ośrodkach. Niedobory kadrowe oraz zbyt mała liczba ośrodków zajmujących się specjalistyczną diagnostyką hematopatologiczną utrudnia, a czasami uniemożliwia szybkie i zgodne klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) rozpoznanie nowotworów mielo- i limfoproliferacyjnych, a to przecież  bezpośrednio warunkuje możliwość zastosowania odpowiedniego, często celowanego leczenia, i kwalifikacji chorych do badań klinicznych.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Podstawą diagnostyki w onkologii jest nadal badanie mikroskopowe, uzupełnione oceną czynników prognostycznych i predykcyjnych. W jakiej mierze diagnostyka nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego należy do patomorfologa?

PROF. MONIKA PROCHOREC- SOBIESZEK: W chłoniakach i w części nowotworów mieloproliferacyjnych, podobnie jak w przypadku nowotworów litych, rozpoznanie nowotworu  ustala patomorfolog na podstawie obrazu mikroskopowego. Takie są zalecenia WHO. Jak już wspomniałam, w diagnostyce hematoonkologicznej hematopatolog wspiera się badaniami dodatkowymi, takimi jak immnofenotypowanie metodą immunohistochemii lub cytometrii przepływowej, oraz często wynikami badań genetycznych czy molekularnych. Badania te pomagają przy ustalaniu rozpoznania, w różnicowaniu  danego nowotworu z innymi, pełnią też rolę uznanych czynników prognostycznych i predykcyjnych. Istotne w przypadku diagnostyki chorego na chłoniaka lub nowotwór mieloproliferacyjny jest sporządzenie przez patomorfologa zintegrowanego raportu  obejmującego wystandaryzowane rozpoznanie histopatologiczne z uwzględnieniem cech immunofenotypowych oraz genetycznych. Wskazane jest zamieszczenie komentarza wyjaśniającego, pomagającego klinicyście w podjęciu decyzji terapeutycznych. Co ciekawe – zasady nowoczesnej zintegrowanej diagnostyki patomorfologicznej w onkologii, następnie adoptowane  do diagnostyki  nowotworów litych, powstawały właśnie na gruncie diagnostyki nowotworów limfo- i mieloproliferacyjnych. W części  nowotworów układu krwiotwórczego oraz w białaczkowych postaciach nowotworów układu chłonnego o typowym przebiegu rozpoznanie można ustalić bez badania histopatologicznego – na podstawie badań cytologicznych, cytometrycznych i cytogenetycznych/molekularnych komórek nowotworowych znajdujących się we krwi i szpiku. Tam rola patomorfologa bywa mniejsza, chociaż hematopatolodzy również wykonują i interpretują badania cytometrii przepływowej  oraz  badania z wykorzystaniem technik biologii molekularnej, pozwalające na ocenę wybranych zmian molekularnych bezpośrednio w komórkach, głównie metodą hybrydyzacji in situ (FISH). W przypadkach trudnych i nietypowych udział tego specjalisty jest niezbędny.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Jakie znaczenie w nowoczesnych metodach patomorfologii w hematologii ma tzw. medycyna translacyjna, łącząca pytanie kliniczne – szukanie na nie odpowiedzi w laboratorium/zakładzie hematologii doświadczalnej – z odpowiedzią kliniczną?

PROF. MONIKA PROCHOREC- SOBIESZEK:  Medycyna translacyjna przekształca obiecujące odkrycia laboratoryjne w zastosowania kliniczne. W hematoonkologii celów terapeutycznych poszukują głównie biolodzy i genetycy, prowadzący badania doświadczalne, translacyjne. Patomorfolodzy również planują i biorą udział w tych badaniach, praktycznie najczęściej oznaczając i interpretując ekspresję produktów białkowych w tkankach od chorych nowotwory. Białka te są produktem nieprawidłowej ekspresji genów. Sztandarowym przykładem celu terapeutycznego jest odkrycie rearanżacji genu BCR-ABL w przewlekłej białaczce szpikowej,  i wskazanie inhibitora kinazy tyrozynowej BCR-ABL, a tak stworzony lek Imatynib zrewolucjonizował leczenie przewlekłej białaczki szpikowej. Imatynib jest jakby prototypem nowoczesnego leczenia – po zastosowaniu monoterapii chorzy żyją długo i bez objawów choroby. Odtąd klinicysta, diagnosta lub patomorfolog na podstawie badania krwi obwodowej i szpiku wysuwa podejrzenie tej choroby, a dalej następują badania genetyczne, stwierdzające lub nie istnienie tej rearanżacji genów, i w zależności od tego zastosowanie leczenia celowanego. Intensywnie poszukuje się innych zmian w patogenezie molekularnej nowotworów, przeciwko którym można by zastosować odpowiednie inhibitory i uzyskać spersonalizowane leczenie celowane. To z pewnością jest przyszłością hematoonkologii.

HEMATOONKOLOGIA.PL: W jakiej mierze w onkohematologii sprzyja sukcesom w badaniach doświadczalnych łatwo dostępny materiał do badań?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: W białaczkach, chorobach krwi i szpiku, komórki nowotworowe są łatwo dostępne, można je pobrać w zwykłym badaniu krwi. Ale np. chłoniaki mają postać guzów: powiększonych węzłów chłonnych, guzów w jamie brzusznej czy w płucach. Dostać się do nich można chirurgicznie lub za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lub gruboigłowej jak do nowotworu litego. Dlatego z tego punktu widzenia hematoonkologia dzieli się – na nowotwory o postaci białaczkowej  – białaczki szpikowe i limfocytowe, które są bardziej domeną hematologów,  i chłoniaki, będące bardziej domeną onkologów.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Jak powstają na bieżąco aktualizacje zasad nowoczesnej zintegrowanej diagnostyki patomorfologicznej?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: Cyklicznie aktualizowana klasyfikacja WHO nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego obejmuje zalecenia diagnostyczne dla hematopatologów, stanowiąc porozumienie pomiędzy hematopatologami, genetykami i klinicystami. Jest również podstawą do wytycznych praktycznego postępowania klinicznego. Na tej klasyfikacji opierają się praktyczne zalecenia i standardy towarzystw naukowych m.in. College of American Pathologists, The Royal College of Pathologists oraz National Comprehensive Cancer Network.  Dostosowane do warunków polskich wytyczne publikowane są przez Polskie Towarzystwo Patologów oraz Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.

HEMATONKOLOGIA.PL: Wprowadzenie metod immunopatologii do pracy patomorfologa przyniosło postęp w diagnostyce i klasyfikacji np. nowotworów układu chłonnego, pozwoliło bowiem na określenie histogenezy nowotworu oraz ocenę jego właściwości biologicznych (czynniki prognostyczne). Od kiedy są stosowane i jakie mają znaczenie w praktyce klinicznej w poszczególnych jednostkach chorobowych w onkohematologii?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: Początkowo badanie patomorfologiczne w chłoniakach polegało na ocenie  preparatów mikroskopowych, barwionych w standardowy sposób hematoksyliną i eozyną (H&E). W latach osiemdziesiątych badania w zakresie immunologii wykazały funkcjonalną i immunofenotypową złożoność układu immunologicznego. Wtedy tradycyjna ocena mikroskopowa stała się niewystarczająca do oceny elementów komórkowych w chłoniakach . Rutynowe badania mikroskopowe zostały uzupełnione o badania immunofenotypowe z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Dzięki tym badaniom w zakresie nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego pojawiły się nowe klasyfikacje z wyłonieniem nowych jednostek kliniczno-morfologicznych o odmiennej biologii, rokowaniu i wskazaniach do leczenia. Obecnie badania immunofenotypowe, uzupełnione w pewnych przypadkach o badania cytogenetyczne i molekularne, mają decydujące znaczenie przy diagnozowaniu chłoniaków, ponieważ klasyfikacja WHO tych nowotworów nakłada na nas konieczność diagnozowania jednostek histoklinicznych z uwzględnieniem cech mikroskopowych, immunofenotypowych i genetycznych. Stosując rekomendowane przez Towarzystwa Naukowe panele przeciwciał monoklonalnych, które są różne dla poszczególnych podtypów chłoniaków, jesteśmy w stanie je precyzyjnie diagnozować i różnicować między sobą.  Ponadto badania immunofenotypowe pozwalają na odróżnienie chłoniaków od innych nowotworów drobnookrogłokomórkowych, takich jak np. niskozróżnicowane raki, mięsaki, czerniaki, czyli na diagnostykę różnicową. W aktualnej klasyfikacji WHO nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego diagnozujemy ok. 100 jednostek kliniczno-morfologicznych. W większości z nich patomorfolog ustala rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego lub badania cytometrii przepływowej.

Markery immunohistochemiczne pełnią również rolę uznanych czynników prognostycznych i predykcyjnych, m.in. takich jak: receptor CD20 u chorych na chłoniaki z limfocytów B (Rytuksymab), receptor CD30 u chorych kwalifikowanych do terapii przeciwciałem anty-CD30 (Brentuksymab), receptor CD52 u chorych kwalifikowanych do leczenia Alemtuzumabem,  ekspresja PD-1/PDL-1, ocena liczby makrofagów CD68+ i białka BCL2 w chłoniaku Hodgkina, indeksu proliferacyjnego Ki67 w chłoniaku z komórek płaszcza, czy ocena ekspresji białek MYC, BCL2, BCL6 w chłoniakach agresywnych z komórek B. Spotkałam się też ze stwierdzeniem, że najważniejszym czynnikiem prognostycznym i predykcyjnym w hematoonkologii jest właściwe rozpoznanie nowotworu ustalone przez patomorfologa.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Rozpoznanie histopatologiczne chłoniaka jest ustalane w zakładzie patologii o najwyższym stopniu referencyjności, dysponującym wszystkimi dostępnymi technikami diagnostycznymi – oprócz patomorfologii, także szerokim panelem przeciwciał do badań immunohistochemicznych, cytometrią przepływową, cytogenetyką i diagnostyką molekularną. W rozpoznaniu rozstrzygające jest badanie histopatologiczne. Co ocenia patomorfolog?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: Patomorfolog ocenia preparaty mikroskopowe wykonane z tkanek pobranych od pacjentów na nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego i na podstawie tych obrazów decyduje o zastosowaniu panelu barwień immunohistochemicznych, które potem interpretuje. Czasami konieczne jest wspomaganie się badaniami cytometrii przepływowej oraz badaniami genetycznymi i molekularnymi, które wykonywanie są głównie przez diagnostów laboratoryjnych i genetyków. Wyniki tych badań są intepretowane przez patomorfologa w kontekście zmian mikroskopowych i obrazu klinicznego choroby.  Ponieważ klasyfikacja WHO uwzględnia zarówno cechy morfologiczne/immunofenotypowe, jak i genetyczne/molekularne, hematopatolodzy muszą ciągle uzupełniać wiedzę z zakresu  najnowszych informacji dotyczących zmian genetycznych/molekularnych,  które pomagają w diagnostyce różnicowej nowotworów oraz wskazują chorych do leczenia spersonalizowanego, zwanego również leczeniem celowanym. Hematopatolodzy są lekarzami, którzy z jednej strony znają podstawy kliniki nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego a z drugiej strony mechanizmy biologiczne powstania nowotworów, dlatego stanowią pomost pomiędzy klinicystami i genetykami podczas ustalania rozpoznania oraz interpretacji wyników badań określających czynniki prognostyczne i predykcyjne.  Oddzielnie interpretowane wyniki badań cytometrycznych i genetycznych/molekularnych bez kontekstu obrazu klinicznego oraz obrazu cytologicznego/histopatologicznego komórek/tkanek mogą być przyczyną nieprawidłowych rozpoznań.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Ustalenie rozpoznania histopatologicznego, weryfikacja zmian przetrwałych po leczeniu i nawrotowych – w jakich jednostkach onkohematologicznych może pomóc patomorfolog?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: Rozpoznanie histopatologiczne ustala patomorfolog,  czyli diagnozuje materiał tkankowy pobrany metodą biopsji chirurgicznej lub trepanobiopsji.  Konieczność takiego badania rekomendowana jest we wszystkich chłoniakach i w części nowotworów mieloproliferacyjnych przede wszystkim takich, jak nowotwory mieloproliferacyjne (nadpłytkowość samoistna, mielofibroza, czerwienica prawdziwa) mastocytoza, nowotwory mielodysplastyczno-mieloproliferacyjne, nowotwory szpikowe lub limfoidalne z eozynofilią. Patomorfolog diagnozuje również amyloidozę i szpiczaka plazmocytowego, szczególnie w lokalizacjach pozaszpikowych.

Trepanobiopsja stanowi metodę uzupełniającą w diagnostyce zespołów mielodyplastycznych. Ostre białaczki szpikowe oraz typowe limfoproliferacje w formie białaczkowej diagnozowane są obecnie przede wszystkim metodami cytometrii i genetycznymi, ale czasami rozpoznawane są za pomocy badania histopatologicznego – wtedy gdy nowotwór zlokalizowany jest w formie guza poza szpikiem lub stwarza problemy diagnostyczne.

Hematopatolodzy również zajmują się wykonywaniem i bezpośrednią interpretacją badań cytometrii przepływowej, co poszerza ich warsztat diagnostyczny i w powiązaniu z badaniem histopatologicznym podnosi jakość rozpoznań w hematoonkologii.  Ocena choroby resztkowej, czyli poszukiwanie niewielkiej liczby komórek nowotworowych wcześniej już rozpoznanych nowotworów, wymaga precyzyjnych metod ilościowych i jakościowych, takich jak cytometria przepływowa oraz metody genetyki molekularnej (np. analiza PCR transkryptów genów fuzyjnych).

HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy w komórkach przewlekłej białaczki limfocytowej określenie czynników rokowniczych (poziom markerów biochemicznych, ekspresja antygenu CD38 i białka ZAP-70 oraz stan mutacji w regionie zmiennym genu łańcucha ciężkiego immunoglobulin) leży w gestii patomorfologa?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: W typowych przypadkach przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL) ocena czynników rokowniczych, które w tej chwili obejmują głównie zmiany  cytogenetyczne leżą w zakresie kompetencji diagnostów laboratoryjnych i genetyków.  Ocena ekspresji antygenów CD38, białka ZAP70 i stanu mutacji w regionie zmiennym genu łańcucha ciężkiego immunoglobulin nie są wykorzystywane obecnie w rutynowej praktyce klinicznej tej choroby. Natomiast ocena progresji choroby, w przypadku podejrzenia transformacji w chłoniaka agresywnego tzw. zespół Richtera opiera się opinii patomorfologa, czyli na badaniu histopatologicznym podejrzanego węzła chłonnego.  Rozpoznanie transformacji PBL w chłoniaka agresywnego patomorfolog może również ustalić na podstawie badania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej połączonej z określeniem fenotypu komórek w cytometrii przepływowej i badaniem genetycznym.

HEMATOONKOLOGIA.PL: Czy jest wymiana informacji między patologami, w obrębie specjalizacji, kongresy, platforma cyfrowa?

PROF. MONIKA PROCHOREC - SOBIESZEK: Wymianą informacji najprostszą jest codzienna praca. Trudne przypadki konsultujemy z innymi hematopatologami oraz omawiamy z klinicystami, z udziałem genetyka i diagnosty laboratoryjnego. Wspólnie ustalamy rozpoznanie. Szersza wymiana doświadczeń odbywa się na patomorfologicznych i hematologicznych kongresach polskich i europejskich. Do najważniejszych należą spotkania europejskiego European Association for Hematopathology, amerykańskiego Society for Hematopathology oraz Bone Marrow Working Group. Co roku w ramach sekcji hematopatologii przy PLRG dzielimy się najnowszą wiedzą hematopatologiczną w ramach warsztatów Lymphoma Forum for Excellence Pathology. W Instytucie Hematologii i Transfuzjologii mamy platformę cyfrową „Cyfrowe laboratorium badań w hematoonkologii”, gdzie w najbliższym czasie będziemy przygotowywali bibliotekę cyfrową obrazów patomorfologicznych nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego w celach edukacyjnych – na użytek głównie hematopatologów. Z jej zasobów będą mogli też korzystać hematolodzy. Platforma umożliwia również telediagnosykę i telekonsultacje między ośrodkami oraz współpracę naukową w ramach zakupionego tam sprzętu i oprogramowania do patologii cyfrowej. Tę platformę naukową uruchomiliśmy w ramach funduszy unijnych. Serdecznie zapraszam na stronę www.cyfrowelaboratorium.ihit.waw.pl.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Właściwe rozpoznanie nowotworu ustalone przez hematopatologa to najważniejszy czynnik prognostyczny i predykcyjny w hematoonkologii
kodowanie: projekt: